Door Bram den Engelsen, partner bij Twynstra Gudde.

De inkt van het Integraal Zorgakkoord (IZA) was nauwelijks droog of minister Kuipers stuurde de Tweede Kamer een brief met zijn beleidsagenda voor ‘toekomstbestendige acute zorg’. Een lijvig stuk, van 60 kantjes, met daarin 479 keer het woord ‘ik’. De minister benadrukt dat zijn brief ‘volledig in lijn is’ en ‘voortbouwt’ op de afspraken uit het IZA. Aan de ene kant bevat de brief dan ook niet zoveel nieuws. De meeste uitgangspunten waren al in een eerdere brief in het voorjaar beschreven. En de drie ‘kernpunten’ van de beleidsagenda zijn ook niet nieuw: kwaliteit en toegankelijkheid van de acute zorg, zorgcoördinatie, en samenwerking in de regio.  

Schijnveiligheid

Wat wel nieuw is, in elk geval als teksten van een kamerbrief, is de toonzetting en de persoonlijke visie van de minister. Zo stelt hij: ‘We moeten beseffen dat het niet haalbaar en ook niet nodig is om alle vormen van acute zorg op elke plek in Nederland te verlenen. Voor veel mensen zal het een veilig gevoel geven als er een huisartsenpost of SEH om de hoek zit. Dit is echter een schijnveiligheid, als de veiligheid en kwaliteit van acute zorg niet kan worden geborgd’. Een voorbeeld waarom de minister het heeft over ‘schijnveiligheid’ is de tekst over de norm voor de vereiste expertise op een SEH (ten minste een basisarts aanwezig is met minimaal één jaar klinische ervaring). De minister noemt deze norm uit het Kwaliteitskader Spoedzorgketen ‘mager’. Ongetwijfeld heeft in een conceptversie ‘te mager’ gestaan en is dat woordje ‘te’ later geschrapt.  

Verderop in de brief klinkt dan ook: ‘Nabijheid is geen aspect van kwaliteit van acute zorg, tijdigheid kan bij bepaalde acute klachten wel een aspect zijn van kwaliteit. Uiteindelijk is niet zozeer de locatie van het ziekenhuisgebouw cruciaal, maar dat de acute zorg op welke plaats dan ook van goede kwaliteit en voor iedereen tijdig toegankelijk is’. Het verlaten van het uitgangspunt van nabijheid is nog niet eerder zo expliciet benoemd en heeft in de Tweede Kamer al de nodige reacties opgeroepen. 

Voorlopig geen andere bekostiging 

De brief gaat ook in op het bekende voornemen tot het vervangen van de 45-minutennorm door alternatieven en de mogelijke gevolgen voor de beschikbaarheidsbijdragen die ‘gevoelige’ ziekenhuizen nu ontvangen. Verder wordt uitgebreid geschreven over zorgcoördinatie en samenwerking in de regio. In de bekostiging van de acute zorg gaat volgens de minister op de kortere termijn niets veranderen. Hij zet in op de ‘mogelijkheden via contractering binnen bestaande kaders’. Pas voor de ‘middellange termijn’ wil de minister verkennen ‘welke mogelijkheden er zijn voor aanpassingen in de kaders voor financiering, bekostiging en zorginkoop’.  

Regie 

Een interessante paragraaf is die over de regie. Allereerst roept de minister op tot ‘leiderschap’ van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en andere betrokkenen ‘om te doen wat nodig is om de integrale samenwerking in de acute zorg te bevorderen’. En op enigszins dreigende toon voegt hij daaraan toe dat dit ‘niet vrijblijvend’ is. Hij legt weliswaar de verantwoordelijkheid nu in eerste instantie bij de veldpartijen, maar gaat tegelijk verkennen welke regie vanuit de overheid mogelijk is. Als het gaat om de landelijke regie dan wordt uiteraard het Zorginstituut en haar doorzettingsmacht genoemd, maar zegt de minister ook onomwonden: ‘Ik zie het ook als mijn rol om waar nodig landelijke kaders te stellen voor goede zorg voor iedereen’.  

Wat betreft de regionale regie wordt de sleutelrol van het ROAZ ook in deze brief weer benadrukt, maar wel met de kanttekening dat de minister wil kijken naar de governance van het ROAZ en in het bijzonder naar de rol van de voorzitter. Wat is diens rol, hoe moet de benoeming tot stand komen, wat is de bevoegdheid van de ROAZ-voorzitter en hoe verhoudt die zich tot de rol van de zorgverzekeraars, en hoe wordt het patiëntenperspectief meegenomen? Over deze vragen gaat de minister ‘in gesprek met het veld’.  

Niet in goede aarde 

De kamerbrief is niet overal in goede aarde gevallen. Dat ligt minder aan de inhoud dan aan de timing en toonzetting. In een moeizaam proces van maandenlange onderhandelingen is uiteindelijk op 16 september per brief het IZA aan de Tweede Kamer aangeboden. Zoals bekend zonder de handtekening van de huisartsen. In het IZA van 135 pagina’s staat 1.691 keer het woord ‘we’ en 223 keer het woord ‘wij’. Als er dan zo’n twee weken later een (inhoudelijk sterk overlappende) brief van de minister naar de Tweede Kamer gaat waarin bijna 500 keer het woord ‘ik’ staat dan is dat niet bepaald fijngevoelig. Voorts zijn kwalificaties als ‘magere’ normen en ‘schijnveiligheid’ en het schrappen van nabijheid als uitgangspunt menigeen rauw op het dak gevallen. En wat is het nut als de minister begin oktober op TV ook nog eens stelt dat de zorg in Nederland op allerlei onderdelen niet meer ‘beste van de wereld’ is? Kuipers heeft met zijn vast goedbedoelde teksten onbedoeld veel tegenkrachten opgeroepen en dat kan hem nog aardig voor de voeten gaan lopen bij de uitvoering van zijn beleidsagenda.  

Los van de inhoudelijke discussies die nog zullen volgen, bijvoorbeeld over kwaliteitsnormen, is het welslagen van de plannen uit het IZA en de beleidsagenda vooral afhankelijk van enerzijds de framing en anderzijds de uitwerking van begrippen als ‘regie’ en ‘doorzettingsmacht’, met name op regionaal niveau.  

Kies schaarste als vertrekpunt 

De afgelopen decennia is er met enige regelmaat discussie over de spoedzorg geweest. Meestal gaat het dan over de afweging tussen kwaliteit en bereikbaarheid. Soms prevaleert de bereikbaarheid, in andere tijden gaat het vooral over de kwaliteit en dat leidt dan weer tot debatten over concentratie en spreiding. De persoonlijke noties van minister Kuipers (‘mager’, schijnveiligheid’) lijken vooral te gaan over kwaliteit en dan wordt de discussie doorgaans erg ingewikkeld. Terwijl er een andere motivatie is om nu naar de inrichting van de spoedzorg te kijken, waarover geen discussie bestaat. Namelijk de schaarste aan mensen en middelen, die alleen maar toeneemt. Als schaarste als vertrekpunt wordt genomen levert dat ook meer speelruimte op bij de definitie van (aanvaardbare) kwaliteit en bereikbaarheid. 

Koppel de invulling van regie en doorzettingsmacht 

De minister gaat dan wel kijken naar de rol van een ROAZ-voorzitter, maar blijft bij het uitgangspunt dat een ROAZ het gremium moet zijn voor de ontwikkeling en vaststelling van regiobeelden en regioplannen voor de acute zorg. Waarbij die plannen een niet-vrijblijvend kader vormen voor de afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Illustratief is de volgende zin uit het IZA, die gaat over de beoordeling door de ROAZ-partijen van een regioplan voor de acute zorg: ‘Daarbij wordt ook gekeken naar de consequenties van het ROAZ-plan voor profielen van ziekenhuizen in relatie tot een  samenhangend regionaal zorgaanbod’. Het is een naïeve gedachte dat op deze wijze een gedragen transformatie van het acute zorglandschap optreedt waarbij de profielen van individuele zorgaanbieders wezenlijk wijzigen. En dus wordt, ook op regionaal niveau, de invulling van het begrip doorzettingsmacht van groot belang. Zou de minister daaraan denken, als hij het heeft over het bezien van de rol en bevoegdheden van de ROAZ-voorzitter? Hoe dan ook, het lijkt verstandig om de begrippen ‘regie’ en ‘doorzettingsmacht’ in gezamenlijkheid en op een consistente wijze vorm te geven. En het lijkt nog verstandiger om ook alternatieven voor een organisatievorm als een ROAZ te verkennen, als het gaat om regie, besluitvorming en uitvoering inzake de transformatie van de acute zorg in een regio. 

Bram den Engelsen is partner bij TwynstraGudde en actief als bestuursadviseur in de zorg. Hij was ook verantwoordelijk voor meerdere onderzoeken, in opdracht van de NVZ, ACM en het Zorginstituut, naar de acute zorg, complexiteit en verwevenheid van ziekenhuiszorg, en het discours over de invloed van kwaliteitsstandaarden op de bereikbaarheid van medisch specialistische zorg.