Door Robert Mouton, hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg & Innovatie.

De laatste versie van het integraal zorgakkoord (IZA) die ik onder ogen kreeg is van 3 september. Nadrukkelijk moet worden gesteld dat hier op dat concept wordt ingegaan. Dit concept-IZA neemt duidelijk de plaats in van de nog door een vorige minister beloofde contourennota. En een IZA is natuurlijk wel wat anders. Het IZA is breed, uitvoerig, ambitieus, heeft een zekere richting, maar is ook onduidelijk over doelen, dilemma’s, paradoxen en juridische mogelijkheden. De consequenties ervan – en dus ook van een ondertekening – zijn daarom niet goed te overzien. In deze editie van de Nieuwsbrief geeft Pieter Vos een beschouwing waarin ingezoomd wordt op haalbaarheid en uitvoering. Paul van der Velpen bespreekt het thema Preventie in het IZA door aan te geven welke contouren hij ontwaart en wat daarbij nog gemist wordt. Hieronder geef ik schetsmatig weer hoe de huidige, bij wet gereguleerde marktwerking kan ontaarden in regionale monopolies.

Gereguleerde marktwerking

We moeten onderkennen dat in de drie markten (zorgverleningsmarkt, zorgverzekeringsmarkt en zorginkoopmarkt) geen sprake is van zichzelf in stand houdende evenwichten. In de zorgmarkt (patiënt-aanbieder) wordt door art.13 zorgverzekeringswet nog enigszins keuze overgelaten aan de burger/patiënt, maar natuurlijk lang niet voor alle ingrepen of zorg, de beperking door afstanden en vaak ook door het inkoopbeleid van verzekeraars. In de zorgverzekeringsmarkt (burger/patiënt – verzekeraar) is op het oog sprake van ruime keuze, maar de fundamentele keuze tussen budget-, natura- of restitutiepolis vindt plaats vóór de “zorgconsumptie” en wordt goeddeels bepaald door de portemonnee van die patiënt/burger. Verder is er sprake van een oerwoud van mogelijkheden tot bijverzekeren en weet je bij het afsluiten vaak nog niet wie er gecontracteerd is door de verzekeraar van jouw keuze, laat staan dat je bij automatische verlenging op de hoogte wordt gesteld.  In de zorginkoopmarkt (verzekeraars die zorgaanbieders contracteren) is iets raars aan de hand: veel regionale dominantie, verzekeraars die zich als budgethouder opstellen (al dan niet in lijn met de zorgakkoorden), contractering die veelal plaats vindt op basis van PxQ (productie- en omzetplafonds), waardoor ook geen vergoeding wordt verstrekt aan de zorgaanbieder die door bewegingen in de zorgmarkt daarbovenuit komt (maar vaak contractueel wel verplicht is te leveren). Degenen die beweren dat de zorg geen markt is hebben dus ten dele gelijk: er zijn geen level playing fields, machtsverhoudingen zijn bepalend voor de uitkomst van onderhandelingen en zaken als bijvoorbeeld contractvoorwaarden, zorgplicht en tariefbepaling zijn niet transparant.

Marktwerking, afremmen of beperken

Dit systeem met gebrek aan evenwichten moet dus wel mank gaan als de zorgvraag groeit, de budgetcapaciteit niet evenredig meegaat en de tarieven gelijk blijven. Dat die zorgvraag groeit wordt overal onderkend. In theorie zijn er dan twee “oplossingsrichtingen”: ofwel in de drie markten wordt de dominantie van partijen in evenwicht gebracht door keuzegraden en keuzevrijheden te vergroten (stimulering van marktwerking, level playing fields realiseren) of deze juist te beperken (marktwerking afremmen). Een keuze voor het laatste geval wordt dan mede ingegeven door de angst voor onbetaalbaarheid (van premies), neigt naar het primaat van kostenbeheersing en moet vrijwel automatisch leiden tot de verdere toewijzing van bevoegdheden aan partijen.

Historie

De geschiedenis van de kostenbeheersing in Nederland is in twee lijvige boekwerken beschreven die in deze Nieuwsbrief zijn gerecenseerd. Daarin is ook terug te vinden dat juist de instrumenten budgettering, regionale planning, samenwerking in de regio’s door tal van overlegplatforms en scheve machtsverhoudingen tussen bekostigers en aanbieders indertijd leidden tot de conclusie dat dit niet goed werkte. Marktwerking zou de panacee moeten zijn (1987 Rapport Dekker). Het heeft vervolgens bijna 20 jaar (!) geduurd voordat uiteindelijk de zorgverzekeringswet en de wet marktordening gezondheidszorg het licht zagen en oude wetgeving werd opgeheven (2006). Belangrijke factor daarbij was de komst van de Mededingingswetgeving die Europeesrechtelijk geënt, óók voor de gezondheidszorg (private partijen) geldig werd (2003). In dezelfde periode ontstond logischerwijs wetgeving gericht op borging van kwaliteit. De overheidsbemoeienis zou verder toetsend zijn, niet sturend. Naast kostenbeheersing lijkt dit echter in het IZA wel het geval te gaan zijn: de nota ademt dit uit.

Planeconomie en dominantie

Nu, bij het zoeken naar een oplossing van de groei in de zorgvraag en een antwoord op de vraag hoe de kosten daarbij in de hand kunnen worden gehouden worden de oude koeien weer van stal gehaald, maar wel binnen het huidige regime over de drie markten: samenwerking, coördinatie, regionalisering, concentratie, regie, procesafspraken, het IZA staat er bol van. Tussen de regels door worden zorgverzekeraars nog veel meer dan nu het geval is dominant in die regionale planeconomie: en vervolgens kunnen ze volgens die planning natuurlijk ook contracteren: stuurt het contracteerbeleid dan de planning of andersom? De verzekeraar (particuliere instantie) bestiert dan de zorg. Met mededinging, keuzevrijheid van partijen en marktwerking heeft dit weinig meer van doen. Over de ideologische en juridische paradoxen die hiermee gepaard gaan lijkt men zich niet druk te maken en/of zou men zich ten onrechte (?) kunnen beroepen op een door de ACM gestipuleerd gedoogregime rond de beweging “de juiste zorg op de juiste plek”. Uiteraard is dit aan de ACM, die feitelijk om een uitvoeringstoets gevraagd zou moeten worden.

Monopolie van private partijen

De toewijzing van bevoegdheden aan partijen, of eigenlijk maar aan één partij, betekent voor sommigen onder ons het summum van organiseerbaarheid, beheersing en efficiëntie. Laten we het maar regionale HMO-constructen noemen (Health Maintenance Organisations). Maar is het niet gewoon monopolisering, gebrek aan historisch besef, visie en verantwoordelijkheidszin bij de overheid? In het verleden – voor 2006 – hadden de provincies over de WZV-regio’s (Wet Ziekenhuis Voorzieningen) nog een belangrijke stem, bijgestaan door provinciale patiëntenraden. Dat werkte niet optimaal, maar het was tenminste een publieke stem.

Conclusie: geen overtuigend antwoord op de maatschappelijke uitdagingen

Hoewel het nog enigszins te begrijpen is dat de noodzaak tot kostenbeheersing wordt omgezet in een reflex van afstemming en eenzijdige macht en sturing, is het helemaal niet gezegd of bewezen dat dit een reflex is die daadwerkelijk een rem op de kosten zet. De uitvoering wordt ook niet beschreven. Daarnaast wordt haast vergeten dat de groeiende zorgvraag nu al moet worden beantwoord (wachtlijsten, personeelstekort) en dat tarieven aan kostprijzen zijn gekoppeld. En die zijn op zijn beurt weer afhankelijk van markten die de gezondheidszorg ver overstijgen (arbeidsmarkt, vastgoedmarkt, materialenmarkt, energiemarkt, etc.). Dat zijn ook geen regionale kwesties en afstemming aldaar lost het niet op. Ergo, de grote problemen waar de zorg voor staat (zie concept IZA) worden niet door ditzelfde IZA opgelost. Er worden wel nieuwe problemen geschapen: hoe werkt planmatig sturen binnen het bestaande stelsel? Op zijn minst zou dit geïntroduceerd moeten worden met regionale experimenten die gepaard gaan met een grondige onafhankelijke monitoring en voorafgegaan door juridische toetsing.

Tot slot: als veldpartijen (koepels) dit tekenen lijkt het alsof men zich aan een beleidsrichting en een macrobudget committeert. De daadwerkelijke marktpartijen doen dat niet: Het algemene mededingingsrecht beperkt immers de mogelijkheden van de koepels voor al hun leden bindende marktafspraken te maken.