Door Jan Christiaan Huijsman, Strategisch adviseur digitale zorg bij Achmea Zilveren Kruis.

Dit artikel is geschreven op persoonlijke titel 

Al 25 jaar telemonitoring 

Telemonitoring is geen moment uit beeld geweest in de afgelopen 25 jaar: congressen, publicaties, pilots, studiereizen, inzet van leveranciers als Focus Cura en het latere Luscii, Sananet, medisch servicecentrum Altide tot en met de recente IZA trajecten als Zorg Bij Jou van Santeon en het Regioplatform in Noord-Holland. De Covidepidemie heeft een sterke maar tijdelijke stimulans gegeven aan de inzet van zorg op afstand waaronder telemonitoring, online consulten, vragenlijsten en communicatieverkeer, bijvoorbeeld met behulp van BeterDichtbij. 

Telemonitoring: de belangrijkste zorginnovatie 

Dat deze procesinnovatie van de zorg in vele opzichten zeer belangrijk is, lijkt vrijwel onweerlegbaar: het monitoren en begeleiden van een patiënt thuis met behulp van sensoren, monitoringtechnologie en -centra waarmee de patiënt beter begeleid wordt, zich veiliger voelt, exacerbatie wordt voorkomen en toegankelijkheid van de zorg toeneemt. Telemonitoring met een gecombineerde inzet van sensoren, smartphonetoepassingen, en georganiseerde monitoring en begeleiding door een medisch servicecentrum is toepasbaar zowel op de chronische -, acute – en electieve zorg. Patiënten eerder en veilig ontslaan, minder op de poli en dagbehandeling laten komen, maar ook thuis behandelen onder meer voor nierdialyse, infuusbehandelingen voor medicatie en oncolytica. Verdere kansrijke toepassingen liggen in secundaire preventie en vroegdiagnostiek. Maar ook de essentiële ‘zachte’ thema’s als versterking van gezondheidsvaardigheden, beter zelfmanagement van condities in combinatie met meer zelfregie completeren het belang en strategisch potentieel van telemonitoring. 

Al vele jaren moeite om telemonitoring in IT-systemen onder te brengen 

In 2012 noemde Halverson, topman van de grote Amerikaanse geïntegreerde zorgorganisatie Kaiser Permanente, thuis de belangrijkste zorglocatie, en investeerde twee miljard dollar (!) om zijn EPD-systeem Epic beter aan te passen op die visie en strategie naar veel meer zorg op afstand. Hij was visionair maar moest tegelijkertijd diep in de buidel tasten om het standaard EPD aan te passen aan een functionele ondersteuning van die strategie. Achteraf was dat een omineus teken als we zien hoe lang we al worstelen met de relatief gesloten aard van bronsystemen als het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD), het Elektronisch Cliënten Dossier (ECD) en het Huisartsen Informatiesysteem (HIS).  

45 procent van de ziekenhuiszorg kan thuis plaatsvinden 

In 2016 publiceerde Gupta het befaamde rapport No place like home waarin ze betoogde dat 45% van de zorg in ziekenhuizen thuis kan worden uitgevoerd. De patiënt wordt de piloot in plaats van de passagier en de arts de verkeersleider, zo luidde de analogie. Zelfs de Economist citeerde uit dit rapport in een artikel over zorgtechnologie. Gupta stelde ook dat het 1-op-1 contact tussen arts en patiënt grotendeels ging verdwijnen. Zilveren Kruis baseerde in 2018 haar visie en strategie Zorg Veilig Thuis  grotendeels op dit rapport en stelde als beleids- en inkoopopdracht dat binnen vijf jaar minimaal 10% van de zorg thuis zou moeten worden geleverd. 

In dunbevolkte landen is telemedicine gemeengoed geworden 

 In rurale landen als Canada, Australië, Scandinavië en het grote Chinese achterland is zorg op afstand – bekender onder de Engelse term telemedicine – in de afgelopen twintig jaar gemeengoed geworden. De grote fysieke afstanden van burgers naar zorginstellingen tot recenter de grote tekorten aan zorgverleners zoals in China gaven voldoende urgentie aan regionale overheden in samenwerking met zorgaanbieders en nieuwe techbedrijven om hier werk van te maken.  

Een mooi voorbeeld is het Ontario Telemedicine Netwerk, in 2006 opgericht, dat nu een adherentiegebied van 13 miljoen Canadezen bedient in de provincie Ontario en samenwerkt met 1600 zorgaanbieders en daarmee jaarlijks ongeveer 200.000 fysieke consulten voorkomt. OTN biedt telemedicine (telemonitoring) diensten aan in samenwerking met wijkverpleging, huisartsen, ziekenhuizen en welzijnsorganisaties. 

In Nederland vormt telemonitoring nog geen doorbraak, want… 

Telemonitoring is dus de gamechanger in de zorg die echter de game in Nederland nog niet heeft veranderd. Van een doorbraak is geen sprake. Daar zijn een aantal hardnekkige redenen voor: 

• Angst voor omzetverlies: feit is dat de fysieke ontvangst van een patiënt in een zorginstelling, die grotendeels gefinancierd wordt op basis van PxQ (prijs maal aantal verrichtingen), een bepaalde zekerheid tot zelfs kansen biedt aan een ziekenhuis om zorg toe te passen en haar zorgomzet veilig te stellen. De oudere specialisten zitten al lang in deze bekende molen en de jongere collega’s hebben daar nog weinig over te zeggen. Zorg op afstand zorgt er inderdaad voor dat de patiënt minder vaak op de poli en in het ziekenhuis is. Dat is nu juist de bedoeling maar als dat impliceert dat verpleegkundigen op een Zorg & Medisch Service Centrum de monitoring en begeleiding van de patiënt overnemen vinden artsen dat ook wel bedreigend, niet alleen financieel. 

• Gebrek aan wetenschappelijk bewijs: ondanks de voortdurende aandacht zijn er nog steeds relatief weinig studies naar telemonitoring met bewijs voor verbeterde kwaliteit en kosteneffectiviteit. In 2021 publiceerde een onderzoeksgroep van het Radboud UMC een studie uit die aangaf dat er geen sprake is van kostenreductie maar eerder van kostentoename. Een interessante vraag is wel of de samenleving zich kan veroorloven om het criterium van kosteneffectiviteit te laten prevaleren boven dat van de toegankelijkheid van zorg gelet de dramatische ontwikkelingen op de arbeidsmarkt in de komende decennia. 

• Bekostiging: inzet van telemonitoring leidt tot extra implementatie- en exploitatiekosten, voor monitoring- en sensortechnologie, proces- en systeemaanpassingen en inrichting van monitoringcentra. Daar tegenover staat mogelijk omzetverlies door minder behandelingen in verband met een reductie van exacerbaties. Zorgverzekeraars zijn huiverig om die extra kosten te financieren en zorgaanbieders willen de risico’s van omzetverlies niet lopen. Dit is wat zwart-wit gesteld maar daar komt het wel op neer. De transformatiegelden bieden soelaas maar per definitie tijdelijk. 

• Gebrek aan interoperabiliteit: telemonitoring-op-schaal vergt facilitering van nieuwe digitale herontworpen workflows tussen samenwerkende zorgverleners en de patiënt. Tot op heden is er nog altijd geen sprake van functionele (rijke) integratie tussen bronsystemen zoals EPD’s, HISsen en ECD’s en een Medisch Service Centrum. Die integratieproblemen gelden zowel voor de data als voor de werkprocessen. Daar bovenop komen de juridische implicaties voor gebruik, deling en beheer van zorgdata tussen zorgverleners in verschillende organisaties. Leveranciers zijn terughoudend om risico’s te lopen met de inrichting en vrijgave van hun systeem hiertoe. Zie hier enkele stevige Gordiaanse knopen waardoor een goed functionerend Zorg & Medisch Service Centrum in Nederland tot nu toe een illusie is gebleken ondanks pogingen daartoe. Tot nu toe is er ook geen regie gevoerd op landelijke interoperabiliteit in de zorg met alle gevolgen van dien. De OECD betitelde in haar rapport Integrated Health Information Systems in The Netherlands uit 2022 Nederland als fragmentation by design.  

Uitwerking regeerprogramma van afgelopen weken kiest voor opt-out voor de burger, maar… 

In het zojuist bekend geworden Regeerprogramma stelt de regering dat ze de digitalisering in de zorg wil versnellen, met name de databeschikbaarheid en gegevensuitwisseling. Interessant is dat ze daarbij voorstelt om die te baseren op een opt-out voor de burger, vergelijkbaar met de donor-regeling. Deze oproep tot ‘versnelling van de digitalisering in de zorg’ is al vaak gedaan. Lopende initiatieven rond verbetering van die interoperabiliteit zijn veelal conceptueel tot abstract ingestoken, gericht op ontwikkeling van databeschikbaarheid, afsprakenstelsels, landelijke standaardisatiekaders en technische functionaliteiten voor secundaire data governance. U leest het goed. Ik refereer onder meer aan de Nationale Visie & Strategie,concepten als Landelijk Dekkende Netwerken, Landelijk Vertrouwens Stelsel en de consultatie voor een Health Data Access Body. Dit zijn ongetwijfeld interessante trajecten maar de praktische problemen nemen alleen maar toe. Hete aardappelen worden vooruitgeschoven en concrete besluiten blijven uit.  

Kortom: Leer van de eHealth initiatieven in Canada en Finland 

Wat zou er gebeuren als we nu stilstaan bij de gevolgen van dat naderende zorginfarct binnen tien jaar en kijken naar concrete oplossingsrichtingen? We kunnen nú heel veel leren van operationele eHealth initiatieven zoals het genoemde Ontario Telemedicine Netwerk maar ook bijvoorbeeld van Kanta in Finland die al vijftien jaar succesvol landelijke gestandaardiseerde digitale diensten voor de zorg levert. Wat is ervoor nodig qua organisatie, zorgdiensten, samenwerking, technologie, bekostiging om dit in Nederland binnen vijf jaar neer te zetten? Wat vraagt dat aan randvoorwaarden en hoe realiseren we die ten behoeve van die oplossingsrichting? Een omgekeerde aanpak dus met telemonitoring-op-grote-schaal als gamechanger (definitie: een gebeurtenis of iets dat ervoor zorgt dat een situatie ingrijpend verandert). 

Zoektermen voor internet

Jan Christiaan Huijsman, telemonitoring, digitalisering, ECD, EPD, zorg op afstand, zorginnovatie, eHealth