Door Paul van der Velpen, oud-directeur van onder meer de GGD Amsterdam en auteur van het boek Het Preventie Ultimatum.

Eind juli 2022 stuurde het ministerie van VWS een brief aan alle gemeenten. Daarin schreef deze instantie, dat het vanaf 2023 veertien uitkeringen op het gebied van gezondheidsbevordering, sport- en beweegstimulering, het bevorderen van cultuurparticipatie, en het versterken van de sociale basis gaat bundelen in één specifieke uitkering. Het gaat onder andere om Kansrijke Start, aanpak valpreventie, alcoholpreventie, lokale uitvoering sportakkoorden, welzijn op recept en één tegen Eenzaamheid. Aan de inzet van de middelen verbindt het ministerie voorwaarden die eind 2022 bekend worden. Deze gebundelde inzet van middelen voor preventie, gekoppeld aan voorwaarden, is een verandering van beleid. In het verleden voegde de regering landelijke gelden voor lokale activiteiten op een gegeven moment toe aan het gemeentefonds: gemeenten beslisten daarna onafhankelijk of ze het geld ook zouden besteden aan preventie. Preventie-expert Van der Velpen noemt hieronder tien voorwaarden die VWS aan deze nieuwe SPUK (Specifieke UitKering) moet verbinden als zij optimale preventie wil bereiken.

Zeven bouwstenen voor preventie

De brief aan de gemeenten  is een uitwerking van één van de zeven bouwstenen voor toekomstig preventie beleid dat VWS in een brief van juli 2021  aan de Tweede Kamer aankondigde: een financieringsvorm die dienstbaar is aan de inzet op preventiebeleid en de regionale samenwerking; geoormerkte en duurzame financiering van de samenwerkingsstructuur en van interventies”.  In een eerder artikel in de Nieuwsbrief  kregen deze bouwstenen als voorbode van nieuw preventiebeleid al aandacht.  De brief past ook bij een wens van de Vereniging Nederlandse Gemeenten  en Zorgverzekeraars Nederland. In een recent gezamenlijk  document  vragen zij aan VWS om geoormerkte structurele financiering (ontwikkeling, implementatie en uitvoering) om samen in te zetten op (valide) preventie met impact.

Wetenschappelijke voorwaarden voor effectieve preventie

Maar óf in de praktijk deze gebundelde gelden ook zullen leiden tot effectievere preventie hangt af van de voorwaarden die VWS gaat verbinden aan deze Specifieke UitKering (SPUK). Degenen die de voorwaarden gaan ontwikkelen zullen zeker gebruik maken van de genoemde zeven bouwstenen. Zij kunnen ook een recent paper van Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU) benutten. Op basis van wetenschappelijk onderzoek formuleert deze koepelorganisatie acht voorwaarden  voor effectieve preventie. De zeven bouwstenen uit de brief aan de Tweede Kamer en de acht voorwaarden van NFU zijn te combineren tot tien voorwaarden die relevant zijn voor de SPUK-gelden, maar ook voor mensen die in regionale of lokale setting met preventie aan de slag willen.

Voorwaarde 1: Kies voor programmatische en planmatige aanpak van preventie

Het NFU-paper wijst  erop dat bevolkingsonderzoeken zijn  gebaseerd op een programmatische aanpak, maar  preventie van bijvoorbeeld roken niet. De NFU geeft echter geen eenduidige definitie van programmatische aanpak. In mijn ogen bevat een programma in elk geval:

1. Concrete, gezamenlijk gedragen, doelen. Inspiratie hiervoor is te halen uit de sector overstijgende doelen die het ministerie van Economische Zaken en Klimaat  in 2021 formuleerde voor domeinoverstijgend innovatiebeleid. En daar valt onder meer preventiebeleid onder. Alle ministeries, waaronder VWS, ondersteunden deze EZK-doelen.
2. systematisch benadering van diverse groepen potentiële gebruikers.  Zoals het bedrijfsleven o.a. customer journeys ontwerpt, maakt het programma Kansrijke Start gebruik van klantroutes;
3. Acties op zowel landelijk, regionaal als lokaal niveau. De rijksoverheid kan fiscale maatregelen nemen en  gebruiks- en verkoopverboden afkondigen. Dat kunnen afzonderlijke gemeenten niet. Deze laatste kunnen weer wel via lokale preventie-akkoorden beleidsafstemming arrangeren tussen GGD’, onderwijsinstelling en vrije tijdscentra. E-health is een voorbeeld, waarmee elk van de drie niveaus  te maken heeft.
4. Zorgen dat er voldoende voorzieningen zijn en dat het programma is afgestemd op andere voorzieningen;
5. Sturing (governance)is geregeld, waarbij alle relevante financiers (Rijk, gemeenten, zorgverzekeraars) zijn betrokken. Alleen dan is  domeinoverstijgend werken mogelijk. Alleen dan hebben burgers geen last van muren tussen diverse beleidskolommen. De rol van het Rijk is bij decentralisatie niet altijd duidelijk. In de kamerbrief wordt als rol van het Rijk gezien: het faciliteren van regionale en lokale aanpak.

Waarschijnlijk is het niet handig om op landelijk niveau gedetailleerd te omschrijven wat een programmatische aanpak is. In dat geval zou als voorwaarde kunnen worden gesteld: Investeer in preventie-activiteiten die onderdeel uitmaken van een of meer van de bestaande programma’s. Er lopen op dit moment diverse programma’s die (de een meer dan de ander) aan deze punten voldoen: o.a.kansrijke start, gezonde school, vitaal bedrijf, rookvrije generatie, en Meerjaren programma depressie preventie.  

Voorwaarde 2: Een programma omvat twee of meer vormen van preventie met samenhang daartussen

Er zijn vier vormen van preventie. De rijksoverheid financiert universele en selectieve preventie. Zorgverzekeraars betalen geïndiceerde en zorg gerelateerde preventie. Gemeenten doen dat laatste ook, maar alleen in het kader van de Jeugdwet en de Wmo. Elke indeling van preventie heeft zijn voor-en nadelen. Het voordeel van de indeling van het Zorginstituut Nederland in het document preventie verzekerd.is dat deze instantie duidelijkheid verschaft over de financiering v an deze vier vormen.

Voorwaarde 3: Preventie-activiteiten  grijpen meer dan voorheen aan op de fysieke, economische en sociale omgeving

De afgelopen 25 jaar is er te veel focus geweest op individuele leefstijl, eigen verantwoordelijkheid en heeft de volksgezondheid, de invloed vanuit de omgeving op de gezondheid , te weinig aandacht gekregen.

Voorwaarde 4: Zorg voor hoog bereik in de regio/gemeente van de preventieve interventies onder met name de doelgroep met verhoogd risico

Het risico is groot dat een programma vooral mensen met een  theoretische opleidingen bereikt. Daarom is het goed om  voor het bereik van de doelgroep waar de meeste gezondheidswinst valt te boeken een duidelijk doel te stellen: bijvoorbeeld  minimaal 25% meer bereik dan op dit moment.

Voorwaarde 5: Geef  de aanpak van de preventieparadox aan

Kort gezegd komt de preventieparadox erop neer dat een kleine verandering bij veel mensen, voor de volksgezondheid (gezondheid op collectief niveau) veel kan betekenen, maar voor een specifiek individu geen betekenis heeft. Iedereen vaccineren is belangrijk voor de volksgezondheid, maar een individu kan weinig voordeel hebben (zeker als hij/zij wordt beschermd door de kudde), misschien zelfs nadelen. Door de communicatie, voorlichting binnen het programma hierop af te stemmen én professionals te scholen in het voeren van  een motiverend gesprek  is de werking van de preventieparadox te verminderen.

Voorwaarde 6. Zorg in elk programma voor aandacht aan meerdere leeftijdsgroepen (baby’s/kleuters, kinderen, jongeren, volwassenen, ouderen)

Alleen aandacht voor baby’s, kinderen of jongeren zonder aandacht voor de opvoeders heeft geen zin. Onlangs verscheen een studie over de invloed van (groot)ouders op de opvoeding van kinderen in de eerste 1000 dagen. We weten dat kinderen van ouders met psychische problemen een verhoogd risico hebben om ook psychische problematiek te ontwikkelen. Oftewel: mik in elk programma op meerdere leeftijdsgroepen.

Voorwaarde 7. Actieve betrokkenheid van doelgroep

Het spreekt voor zich, maar toch belangrijk om te blijven noemen: betrek de doelgroep(en) bij de opzet, monitoring en evaluatie van het preventieprogramma

Voorwaarde 8. Zet preventieve interventies in die effectief zijn gebleken en besteed minimaal 75% van het budget aan de directe uitvoering ervan

Zorgverzekeraars kiezen systematisch voor activiteiten die effectief zijn gebleken. Of het nu om medicatie gaat of om preventie. Gemeenten zouden dat ook moeten doen. In diverse databanken zijn preventieve interventies opgenomen die zijn beoordeeld op verschillende niveaus van effectiviteit. Besteed het overgrote deel van het budget aan de uitvoering van de preventieve interventie(s). Het risico van programma’s waarin veel partijen samenwerken is namelijk dat relatief veel geld wordt besteed aan coördinatie, samenwerking en afstemming.

Voorwaarde 9. Versterken en/of uitbouwen van de regionale preventie-infrastructuur

In de genoemde kamerbrief (juli 2021) geeft  VWS aan te willen werken aan het bouwen van een regionale preventie-infrastructuur. Daarom ligt deze voorwaarde voor de hand.

Voorwaarde 10. Zorg voor begeleidend  en continu onderzoek en scholing van professionals

Continu begeleidend onderzoek op nationaal en regionaal niveau is nodig om het programma steeds bij te stellen, want:  Meten is Weten.   Het bestaat uit beschrijving van de nulsituatie en tijdige  jaarlijkse rapportages aan enerzijds beleidsmakers en anderzijds uitvoerende gezondheidsprofessionals.  En vanuit dit onderzoek  is continue  scholing van professionals  te voeden. Omgekeerd voedt de praktijk van beleidsmakers en professionals de te beantwoorden vragen van de onderzoekers.

Tenslotte

Aan de voorwaarden richting gemeenten zou ik één voorwaarde willen  toevoegen gericht op VWS: wettelijke borging van preventie. In een recent artikel   analyseert een onderzoeksgroep van het Amsterdam-UMC eenenveertig  preventieve interventies die een plek hebben in het Nederlandse stelsel. Alle 41 interventies hebben een wettelijke basis. Meestal in de Zorgverzekeringswet, maar ook in de Wet Publieke Gezondheid en/of de Wet op het bevolkingsonderzoek. Het wettelijk borgen van effectieve preventieve activiteit is nodig. De ervaring van de afgelopen 25 jaar leert dat bij een bezuinigingsronde in een gemeente altijd de eerste vraag is: wat zijn de niet-wettelijke taken? Daar worden dan als eerste de bezuinigingspijlen op gericht.