Door Bert Keizer, arts en filosoof.
In 2023 werden artikelen in samenwerking met de Optimale Zorg – Dappere Dokters en het NTvG gebundeld en gepubliceerd onder de titel Taboes en belangen. Hieronder bespreek ik deze bundel en begin met een historisch perspectief.
Geschiedenis
Geneeskunde is twee keer wakker geworden. Oké, drie keer, als we de Grieken meerekenen. De Hippocratische geschriften leveren, als ik een onverantwoorde algemene opmerking mag maken, eerder een heilzame nuchterheid op dan diep snijdende pathofysiologische of therapeutische inzichten. Tegenover die nuchterheid staat helaas de leer dat gezondheid een juiste balans behelst van zwarte gal, gele gal, bloed en slijm. Het veronderstelde teveel aan bloed bij ziekte heeft geleid tot de eeuwenlang voortgezette praktijk van aderlating waardoor artsen vele duizenden zieke mensen gedood hebben. Laten we het maar zeggen zoals het is.
Het tweede ontwaken kunnen we dateren rond eind 18e begin 19e eeuw. Het gaat hier uiteraard niet om een eureka-moment. De groeiende nauwkeurigheid waarmee het zieke lichaam bij leven werd onderzocht, de vorderingen in de scheikunde, de maatschappelijke noodzaak om tenminste tot een inventarisatie te komen van de vele tegenstrijdige geneeskundig bedoelde regimes, de ontdekking van de anesthesie, de bacterie, asepsis, een rationele farmacopee en nog vele andere wetenschappelijke en sociologische factoren leidden er toe dat geneeskunde de mosterdpleisters geleidelijk ontgroeide. In de twintigste eeuw kwamen röntgenfoto’s, ECG’s, insuline, penicilline, dialyse, niertransplantatie, heupprotheses, harttransplantatie, antipsychotica, non-invasieve chirurgie enz. enz. Het kon niet op. Totdat het besef groeide dat het voor elke patiënt toch echt een keer op is. Het sterftepercentage bleef 100%.
De kater
We komen bij het derde ontwaken van geneeskunde. Dit keer met een kater, na al die dronken jaren waarin het steeds sneller, hoger, dieper en breder leek te gaan. We plaatsen het moment erg losjes in 1973 toen de Friese huisarts Truus Postma haar moeder euthanasie verleende nadat de vrouw door een beroerte was getroffen.
Geneeskunde bezag haar werk en besefte dat het in veel opzichten niet goed was. Met name de zorg voor stervende patiënten werd ervaren als wangedrag dat het gevolg was van het gedachteloze vastklampen aan de wetenschappelijke analyse van de gebeurtenissen in het menselijke lichaam. Het spreekwoordelijke monitoren van de elektrolyten terwijl de patiënt op weg was naar het kerkhof.
Zo is het vak de afgelopen 40 jaar steeds in gesprek gebleven over wat het voor ellende aanricht, naast wat het voor goeds presteert. In dat kader publiceerde het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een bundel beschouwingen onder de titel Taboes en Belangen die leest als een onthutsende rondleiding in de kelders van het ingewikkelde complex dat we gemakshalve maar aanduiden als De Gezondheidszorg.
De bundel
Het gaat hier niet om een zoektocht naar medische missers. Het gaat om iets fundamentelers. Hier is een groep artsen aan het woord die vanuit hun dagelijkse praktijk een genadeloze blik werpen op de wijze waarop dokters en patiënten zich gedragen. En vrijwel allemaal komen ze met scherpe, diepgravende, ernstige en terechte constateringen.
We zetten er een paar op een rij.
In de oncologie wordt veel te veel aandacht, tijd, en natuurlijk geld besteed aan nieuwe middelen die nauwelijks iets toevoegen als het gaat om lijdensvermindering voor de kankerpatiënt. Men leeft dan misschien iets langer, maar ook veel beroerder. Oncologen zouden eerder van ophouden moeten weten. Waarbij we wel moeten beseffen dat ‘de strijd tegen kanker’ door veel meer krachten dan cynische farmaceuten gaande wordt gehouden. Ook de academie vaart wel bij veel onderzoek, al levert dat vaak nauwelijks enig resultaat op. Patiënten zouden zo realistisch mogelijk moeten worden voorgelicht zodat ze beseffen wat ze werkelijk opschieten met een behandeling.
De maakbaarheidsillusie. Mensen denken hun ziek-zijn en zelfs hun uiteindelijke sterven redelijk te kunnen plannen, zoals je dat doet als je op vakantie gaat. Maar ze nemen ski’s mee, bij wijze van spreken, terwijl ze meer aan een buitenboordmotor zouden hebben. Ziekte is slechts zeer gedeeltelijk een ontwikkeling die je vóór kunt zijn. Pech blijft de even onhandelbare als meest frequente oorzaak van ernstige ziekte. Een welhaast magisch document in deze context is de wilsverklaring waarmee men meent het noodlot redelijk onder controle te hebben. Overigens zijn artsen precies zo allergisch voor ‘pech’ als ziekteoorzaak, want je kunt niks doen tegen ‘pech’.
Er is wel maakbaarheid van een heel andere orde: in wijk A ben je veel beroerder af dan in wijk B. Er bestaat geen postcodevrije gezondheid. Maar probeer dat maar eens om te gooien. Boven alle postcodes uit blijft de behoefte aan een vruchtbare dialoog tussen arts en patiënt zodat er een vertrouwensband ontstaat waarbinnen je in vrijheid je keuzes kunt maken. Levinas is de filosoof die ons erop wijst hoe het gelaat van de ander ons aankijkt en uitnodigt tot verantwoordelijkheid. Is er ergens in de mallemolen van het ziekenhuis een plaats waar je ‘de ander’ op die manier kunt aankijken?
De toekomst
Wie denkt dat het allemaal wel meevalt zou eens een blik op de toekomst moeten werpen. In 2020 bedroegen de zorgkosten 13% van het totale overheidsbudget. In 2040 is dat 20% en om al dat geld te kunnen besteden zal 1 op de 4 mensen werkzaam moeten zijn in de zorg. Dat is niet haalbaar. Hoe kunnen we deze ramp afwenden? Onder andere door meer gezond verstand in de toepassing van medische maatregelen. Dat wil zeggen het uitbannen van de vele medische regimes waarvoor elke wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt.
Hyperspecialisatie, ook zoiets. Fijn dat er maar zeven specialisten zijn in West-Europa die verstand hebben van afwijkingen in de opstijgende lis van Henle, maar het gevolg is dat patiënten vaak door meerdere hyperspecialisten tegelijk worden behandeld. En dat terwijl er voor de SEH geen specialist te vinden is met een brede basiskennis. Er heerst een zekere minachting voor de collega die verbindend is naar andere disciplines. Je leest het in de vacaturebeschrijving: “een afgerond proefschrift strekt tot aanbeveling”. En dan krijg je een arts die fijn op haar eilandje zit.
Een volgende maagzweer is de controledwang. Management als doorgeschoten wantrouwen dat afbreuk doet aan het werkplezier van zorgpersoneel. Er bestaat een nauwelijks te beklimmen berg rapporten over deze ellende en er verandert niets.
Tenslotte, de dood. Moeten we niet tijdig durven te zeggen: “Sorry, dit gaat niet meer goed komen. Uw einde is nabij”? Beetje anders geformuleerd dan. Hoe krijg je artsen zo ver, als ze in de opleiding alleen maar leren om meer en meer en steeds meer te doen? In Nederland heerst er overigens wel een zekere nuchterheid als het gaat om IC-opnames. Wij zijn het enige land ter wereld waar men niet zomaar over de drempel van de IC komt. Daar, op die drempel, vindt een belangrijke afweging, en niet zelden afwijzing, plaats. Dat is niet iets waar we mee begonnen tijdens de Corona-epidemie. De intensivist weet al jaren wat pseudo-heroïek is en hoe extreem kostbaar arbeidsintensieve behandelingen zijn. Een dergelijke nuchterheid als het om de toepassing van medische kennis gaat is helaas geen gemeengoed. Zeker niet binnen de gezondheidszorg. En mede als gevolg daarvan, helemaal niet binnen de maatschappij.
En toen?
Een paar vragen na deze grimmige excursie. Zijn we hier bezig met diagnostiek, zonder duidelijke behandelmogelijkheden? Want daar zijn we erg goed in. Als je deze artikelen bondig samenvat heb je dan een bruikbare brochure om te gebruiken als voorlichting voor de patiënt? Die moet dan wel een dikke huid hebben en geestelijk stevig op zijn of haar benen staan. Wat je hier leest over wat er speelt achter de schermen is wel even iets anders dan staaltjes van wangedrag in de tv-studio. Het snijdt dieper. Of is dit nu juist de informatie die ertoe gaat leiden dat patiënten intelligentere klanten worden in onze supermarkt?
Zoektermen op internet:
Bert Keizer, bespreking, taboes en belangen, patiëntaspecten, beleidsontwikkeling, geneeskunde