Door Jeannette Horlings- Koetje en Michiel Kooijman.
Het blijft telkens schikken en schuiven om het zorgstelsel duurzaam te houden met het oog op de vergrijzing en de ernstige krapte op de arbeidsmarkt. Dat het schikken en schuiven geen technische exercities zijn, maar vragen om heldere politieke keuzes blijkt uit twee gelijktijdig verschenen (juli 2023) adviezen van de NZa: het Advies scheiden wonen en zorg verpleging en verzorging en het Advies positionering behandeling voor Wlz-cliënten. Lang verhaal kort: het moet radicaal anders willen we voorkomen dat de zorg aan de meest kwetsbaren in gevaar komt. Een start is al gemaakt met het programma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO). Maar het kan alleen anders als de Wet langdurige zorg dat mogelijk maakt. En daarvoor zijn VWS en de politiek aan zet.
Wlz en scheiden wonen en zorg
De uitgangspunten uit het WOZO-programma zijn “zelf als het kan, thuis als het kan en digitaal als het kan”. Daarmee ligt de toekomst van de verpleeghuiszorg vooral thuis. Het ministerie van VWS heeft aan de NZa gevraagd welke wijze van bekostiging hieraan bijdraagt. In het advies heeft de NZa onderzocht of via de bekostiging extramurale leveringsvormen gestimuleerd kunnen worden door bijvoorbeeld de woningaanpassingen voor Wlz-cliënten in de thuissituatie, of gemeenschappelijk gebruik of hergebruik van roerende voorzieningen in geclusterde woonvormen, te vergoeden via de prestatie- en tariefregulering. De NZa concludeert dat er binnen de huidige Wet langdurige zorg (Wlz) geen mogelijkheden zijn om via financiële maatregelen bij te dragen aan scheiden wonen en zorg, zoals het bevriezen van verpleeghuisplaatsen of het sturen op zorg thuis. Aanpassing van de Wlz is daarom aangewezen. De huidige Wlz gaat immers uit van het recht op verblijf voor alle cliënten die voor de Wlz zijn geïndiceerd. In de huidige Wlz staat de keuzevrijheid van de cliënt voor een leveringsvorm, een woonvorm en zorgaanbieder of locatie voorop.
Wlz-aanspraak is volgens de NZa geen passende zorg
Daarnaast geldt dat elke Wlz-cliënt wettelijk aanspraak kan maken op vrijwel hetzelfde pakket aan zorg, ongeacht zijn zorgprofiel, woonsituatie of sociale context. En omgekeerd geldt dat in alle settingen (thuis, geclusterd of met verblijf) vrijwel alle pakketten van zorg kunnen worden geleverd. Dat leidt naar het oordeel van de NZa niet tot passende zorg. Doordat de belangen voor zorgaanbieders, zorginkopers, partijen in het woondomein en voor cliënten niet gelijkgericht zijn leidt dit tot situaties van willekeur en ongelijkheid, en vervaging van het onderscheid in leveringsvormen. De NZa vindt daarom dat meer sturing vanuit de overheid nodig is op passende zorg: door aan te geven welke zorg, aan welke doelgroep en in welke setting wel, of juist niet geleverd wordt. Dit vraagt om aanpassing van de Wlz-aanspraken en een inperking van keuzemogelijkheden voor cliënten, zorgaanbieders en zorginkopers.
Daarnaast vindt de NZa het belangrijk dat de WOZO-doelen voor scheiden wonen en zorg scherper worden geformuleerd. Ook moeten begrippen zoals “thuis” en “als het kan” beter afgebakend worden. Er moet eerst duidelijkheid komen voor welke doelgroepen zorg met verblijf toegankelijk blijft. De NZa geeft hier het zorgveld een goede steun in de rug met de vaststelling: ‘Zolang dit niet duidelijk is, worden veldpartijen voor dilemma’s geplaatst die niet passen bij hun rol en verantwoordelijkheid. Het is aan de politiek om te besluiten over wijzigingen in de aanspraak op verblijfszorg.’
Geen bevriezing capaciteit verpleeghuizen zonder flankerend beleid
Het rapport van de NZa laat opnieuw zien dat de randvoorwaarden voor het scheiden van wonen en zorg nog niet op orde zijn. Dit terwijl er wel de keuze is gemaakt om de verpleeghuiscapaciteit te bevriezen. Zo’n radicale keuze zonder flankerend beleid brengt grote risico’s met zich mee. Voor de ouderen zelf, maar ook voor de zorgketen. Het realiseren van de randvoorwaarden staat op het to do-lijstje van de nieuwe minister van VWS wat ons betreft met stip op 1.
Hoog op deze lijst met urgenties staat ook de plek die behandeling heeft in de Wlz. Daarover gaat het NZa Advies positionering behandeling in de Wlz . Ook in dit advies dezelfde mise-en- scene als in het rapport over het scheiden van wonen en zorg. De druk op de langdurige zorg neemt toe, en daardoor komt ook de behandeling voor cliënten met een Wlz-indicatie in het gedrang. VWS wil van de NZa weten hoe we de inzet van de schaarse behandelcapaciteit rond Wlz-cliënten transparanter en doelmatiger kunnen maken door veranderingen in de prestaties en tarieven.
De NZa kiest in dit advies een consistente en coherente lijn door aan te haken bij het advies over scheiden van wonen en zorg. Ook hier stelt de NZa dat veel meer nodig is dan een technische oplossing in termen van prestaties en tarieven. Aanpassingen in bekostiging vragen in de regel veel tijd en energie van zowel aanbieders, inkopers als overheidspartijen en zijn bovendien helemaal niet zinvol zolang de situatie blijft bestaan dat voor cliënten met een vergelijkbare zorgvraag een veelvoud aan leveringsvormen mogelijk zijn. Ook hier ligt de kern van het probleem in de Wlz. En ligt de oplossing niet primair in prestaties en tarieven. Terecht wijst de NZa op de huidige lappendeken van aanspraken, leveringsvormen en de daaruit volgende bekostiging. Die zorgt volgens haar voor onduidelijkheid voor cliënten en hindert de multidisciplinaire samenwerking en doelmatige inzet van steeds schaarser wordende behandelcapaciteit.
Schaarse verpleeghuisplekken: twee mogelijkheden om criteria te ontwikkelen
De NZa ziet als het begin van een oplossing dat we naar een situatie toe moeten waarbij een specifieke leveringsvorm volgt uit de kenmerken van een cliënt. De bekostiging moet daar vervolgens eenduidig bij aansluiten. Dat maakt dat vergelijkbare cliënten op een vergelijkbare inzet van behandeling kunnen rekenen en behandelcapaciteit effectief wordt ingezet. Dat vraagt om een scherpe afbakening van cliëntgroepen, waarbij de schaarse verblijfsplekken inclusief behandeling beschikbaar moeten zijn en blijven voor cliënten die dit het meest nodig hebben. Een mogelijke afbakening ziet de Nza langs de as van de zorgzwaarte waarbij een relatief hoge zorgzwaarte leidt tot een integraal pakket van verblijf, verzorging, begeleiding en behandeling, inclusief bijbehorende bekostiging. Een relatief lage zorgzwaarte leidt tot een meer modulaire vorm van aanbod, met bijbehorende bekostiging. De huidige indicatiestelling is niet zozeer op behandelbehoefte ingericht.
De tweede mogelijkheid is om cliënten toe te delen op basis van de setting/woonsituatie van de cliënt. De leveringsvorm volgt uit de mate waarin een cliënt nog in staat is om thuis of in een op thuis gelijkende setting te verblijven. Hierbij is het een uitdaging om een helder onderscheid aan te brengen in woonvormen die als “thuis” worden gezien en woonvormen die we bij ‘instelling” vinden horen. Op dit moment ontbreekt hier een duidelijke definitie, en bestaan verschillende interpretaties van wel/niet “thuis” op het moment dat cliënten bijvoorbeeld in geclusterde woonvormen verblijven. Als “woonsituatie” het uitgangspunt voor bekostiging wordt, moet hier een helder omslagpunt ontstaan.
Beschouwing: meer nodig dan een stelseloplossing
Ook in dit rapport een sterke oproep aan de minister om tot heldere keuzes te komen en de aanspraken in de Wlz aan te passen. Dat is volgens ons terecht. Ook het streven om te komen tot een minder complex beeld van leveringsvormen en bekostigingsconstructies delen we. Ten onrechte benoemt de NZa niet dat de gebrekkige en niet congruente inkoop van behandeling door zorgkantoren en zorgverzekeraar de complexiteit en het gebrek aan samenhang bij behandeling aanzienlijk vergroot.
Daarnaast is opvallend dat de NZa de oplossing niet zoekt in de innovatieve kracht van de zorgverleners, maar in een strakkere definiëring en detaillering van stelsel en aanspraken, in de kennelijke veronderstelling dat zorgvraag en zorglevering zich daarbinnen laten realiseren. Het is de vraag of die weg de oplossing zal bieden in de schaarste problematiek; daarvoor zijn in elk geval ook andere prikkels nodig. Zo zal behandeling in de toekomst (nog) veel meer in het teken moeten staan van positieve gezondheid, preventie en reablement.
Tot slot
Met de grote transitie in de zorg moeten we voor ogen houden dat veranderen meer is dan het schikken en schuiven in aanspraken en prestaties, maar dat we vooral ook moeten nadenken hoe we de inhoud van de zorg anders kunnen organiseren. En om de dingen maar bij hun naam te noemen: dat moeten we doen met minder mensen en met minder geld.
Over de auteurs
Jeanette Horlings-Koetje is directeur-bestuurder van de Stichting Samen Zorgen in Heteren. Michiel Kooijman is jurist bij ActiZ. Zij schreven deze bijdrage op persoonlijke titel.
Zoektermen voor het internet:
Jeanette Horlings-Koetje, Michiel Kooijman, NZa, Wlz, wonen, zorg, verpleeghuiszorg, WOZO, langdurige zorg, vergrijzing