Door Johan Mackenbach, Emeritus-hoogleraar Maatschappelijke gezondheidszorg Erasmus MC.
Langzaam begint ook de gezondheidszorg door te krijgen, dat verdergaan op de oude voet vanuit ecologisch oogpunt niet houdbaar is. Klimaatverandering, biodiversiteitsverlies en grootschalige verontreiniging van bodem, water en lucht tasten de voorwaarden voor al het leven op aarde aan, en zullen vroeg of laat ook voor de gezondheid van mensen rampzalige gevolgen hebben – wanneer we niet tijdig ingrijpen. ‘Planetary health’ als nieuw terrein van onderzoek, onderwijs en praktijk is dan ook aan een opmars bezig, getuige diverse nieuwe boeken waaronder een recent (in het Engels geschreven) boek van de Nijmeegse hoogleraar chirurgie Kees van Laarhoveni.
Oproep tot integraal beleid
De titel ‘Human and Planetary health: the need to integrate into One Health’ moet worden begrepen als een oproep om te gaan werken aan een integrale benadering van de gezondheid van mens, natuur en planeet, en ook de gezondheidszorg daarnaar te gaan inrichten. Dat is nogal een ambitie: niemand weet nog hoe dit moet, en dat ook dit boek het definitieve antwoord nog niet heeft zal niemand verbazen. Niettemin zijn de houtskoolschetsen van de auteur interessant genoeg, en verdient het boek zeker aandacht, in het bijzonder van het toenemende aantal professionals in de zorg die zich met verduurzaming bezighouden. Die brede aandacht is ook nog eens gemakkelijk gemaakt door het boek als download gratis beschikbaar te maken op de website van de uitgever. Het boek bevat 190 pagina’s, is fraai vormgegeven, goed gedocumenteerd en rijk geïllustreerd. Het bestaat uit twee delen: een eerste deel waarin de problemen worden geschetst, en een tweede deel waarin een toekomstvisie wordt beschreven waarin een integrale benadering de problemen zou moeten oplossen.
Ik las het boek vooral voor het tweede deel – beschrijvingen van de ecologische rampen die zich op aarde aan het voltrekken zijn, en van de vele problemen waar de moderne gezondheidszorg mee worstelt, zijn er namelijk al in ruime mate, en daar voegt dit boek niet veel aan toe. Waar inderdaad grote behoefte aan is, is een toekomstvisie voor de gezondheidszorg die laat zien hoe die problemen in onderlinge samenhang kunnen worden opgelost, en hoe de gezondheidszorg ‘binnen planetaire grenzen’ kan worden gebracht. We kunnen wel aan deeloplossingen werken, voor bijvoorbeeld de kostenstijging in de gezondheidszorg, de toename van het aantal chronisch zieken, de toenemende arbeidstekorten, de broeikasgasuitstoot, de gigantische afvalberg, etc., maar zonder een totaalvisie is de kans groot dat de oplossing van het ene probleem de oplossing van het andere probleem tegenwerkt, in plaats van dat de oplossingen elkaar versterken.
Drie omwentelingen: economisch, gezondheidszorg en omgeving
De totaalvisie van Van Laarhoven bestaat uit drie onderdelen: een economische omwenteling, een transformatie van de gezondheidszorg, en het op grote schaal gezond maken van de omgeving. Ik vat zijn ideeën hier (veel te kort) samen. Een economische omwenteling moet van informatie-, milieu- en biotechnologie de kernsectoren van de economie maken, waarbij de zorg voor gezondheid van mensen centraal komt te staan. De transformatie van de gezondheidszorg moet leiden tot een geïntegreerd gezondheidssysteem, waarin gezondheidsbevordering, preventie en curatie op gelijke voet staan, gecentreerd rond de persoon van de patiënt in plaats van zijn ziekte. De inzet voor een gezonde omgeving moet leiden tot natuurherstel, via een scala van technologische en sociale innovaties, zoals overschakeling op een plantaardig dieet en industriële voedselproductie in de steden, inzet van kernfusie voor de productie van overvloedige elektriciteit, en een grote ‘clean-up’ van de aarde. Per saldo zal hierdoor, omdat veel van deze maatregelen ook de huidige ziekten helpen terugdringen, de gezondheid van mensen volgens de auteur eerder vooruitgaan, dan achteruit.
Aannames rond groei, innovatie en technologie
Van Laarhoven is erin geslaagd om een groot aantal bestaande ideeën samen te voegen in een min of meer consistente toekomstvisie, die de hoop voedt dat het mogelijk is de huidige problemen op te lossen met behoud van een hoog niveau van gezondheid. Om in die visie te geloven, moet je echter wel een aantal aannames doen die niet allemaal in dit boek worden uitgespeld. Ik noem er een paar. Van Laarhoven is duidelijk een aanhanger van het idee, dat we een ecologische ineenstorting kunnen voorkómen met behulp van technologische innovatie en ‘green growth’, en besteedt geen aandacht aan de mogelijkheid dat een veel radicalere economische omwenteling noodzakelijk zal zijn, waarbij materiële productie en consumptie moeten worden afgeschaald (‘degrowth’ of ‘postgrowth’). Niet iedereen deelt zijn optimisme over de haalbaarheid van de noodzakelijke technologische innovaties (denk bijvoorbeeld aan het hierboven aangehaalde voorbeeld van kernfusie), of zijn vertrouwen in de oplosbaarheid van milieuproblemen met biotechnologie.
Preventie is geen panacee
Van Laarhoven is geen econoom of milieutechnicus, dus dat zijn betoog op dat vlak niet helemaal overtuigt valt hem niet te verwijten. Anders ligt het bij een tweede aanname, die evenmin goed wordt uitgespeld en die wél op het vlak van de medische en gezondheidswetenschappen ligt. Hij pleit voor een radicale verschuiving van zorg voor zieken naar bevordering van gezondheid, en stelt zelfs ergens voor om preventie niet de huidige 5%, maar een moeilijk voorstelbare 50% van het budget van de gezondheidszorg te geven. Hij suggereert dat daarmee de kostencrisis in de gezondheidszorg kan worden bezworen, omdat mensen langer gezond blijven en minder behoefte zullen hebben aan dure curatieve zorg. Dat is een – weliswaar nog steeds wijdverbreid – idee dat evenwel al lang geleden door gezondheidseconomen is ontkracht. Uitgaven aan preventie zijn in veel gevallen kosten-effectiever dan uitgaven aan curatieve zorg, maar preventie kan ziekte niet eindeloos uitstellen, en dus zal iedereen uiteindelijk toch curatieve zorg nodig hebben. Dat betekent dat – bij minder uitgaven aan dure en vervuilende curatieve zorg – uiteindelijk toch pijnlijke keuzes noodzakelijk zullen zijn.
Tot slot
Die keuzen komen in het boek nauwelijks ter sprake, vermoedelijk omdat de auteur een wenkend perspectief wil schetsen: een denkrichting die niet alleen de problemen van nu kan helpen oplossen, maar per saldo tot een betere toekomst zal leiden. Daarmee heeft hij een boek geschreven dat beter dan doemscenario’s kan inspireren tot actie, en dat ook een goed startpunt is voor fundamentele discussies over hoe het verder moet met de gezondheidszorg.
Over de auteur
Johan Mackenbach was tot 2020 als hoogleraar Maatschappelijke gezondheidszorg verbonden aan het Erasmus MC. Veel van zijn wetenschappelijke werk had betrekking op sociaaleconomische gezondheidsverschillen, en daarnaast heeft hij zich gericht op de bijdrage van de gezondheidszorg aan de volksgezondheid en op de effectiviteit van gezondheidsbeleid. In zijn afscheidscollege heeft hij aangegeven, waarom hij zich na zijn emeritaat wilde richten op ‘Planetary health’. Johan is te bereiken via: j.mackenbach@erasmusmc.nl
Zoektermen op internet:
Johan Mackenbach, beleidsontwikkeling, verduurzaming, economie, gezondheidszorg, omgeving, ecologische rampen, Kees van Laarhoven, recensie
i Van Laarhoven, K. 2023. Human and Planetary Health: The urgency to integrate into One Health. Nijmegen: Radboud University Press. DOI: https://doi.org/10.54195/MNHN4052