Door Paul van der Velpen, auteur van Meer gezonde jaren voor iedereen.

Staatssecretaris Karremans (jeugd, preventie en sport) komt binnen enkele maanden met een “samenhangende effectieve preventiestrategie”. Prima, maar initiatieven om preventie te versterken zijn de afgelopen veertig jaar vaak genomen, en het is goed om te weten waarom ze niet zijn geslaagd. Het eerste deel van dit artikel gaat hierop in. In de tweede helft komen oplossingen aan bod om van de nieuwe preventiestrategie niet de zoveelste mislukking maar voor het eerst een succes te maken.

Beleidsinitiatieven sinds 1986

De oorzaak van ziekte en zorg ligt buiten de zorg. Wie de volksgezondheid wil versterken, zal maatregelen moeten treffen buiten de zorg. Mogelijk interessante bijvangst is dat de instroom in (medische) zorg kan verminderen. Dit inzicht was de kern van de nota 2000. Dat is een inspirerend document dat in 1986 verscheen, waarin niet ziekte als uitgangspunt wordt genomen, niet zorg, maar gezondheid. Blijkbaar lukte het niet om de overgang te maken van “ziektezorg” naar “gezondheidsbeleid”, want in 2010 kwam de voorloper van de Raad voor de Volksgezondheid met een rapport, waarin een soortgelijke boodschap: we moeten bewegen van ZZ (Ziekte en Zorg) naar GG (Gezondheid en Gedrag). Weer lukte het niet om de preventie-trein op de rails te krijgen want in 2018 sluit VWS met zeventig organisaties het Preventieakkoord om het percentage rokers, mensen met overgewicht en problematische drinkers te laten dalen in de periode tot 2040. VWS sloot In 2022 met veel partijen het Integraal zorg akkoord en in 2023 met GGD ’en, Zorgverzekeraars en gemeenten het GALA met dezelfde ambitie. Op 8 april 2024 schetst VWS-Staatssecretaris Karremans de eerste contouren van een nieuwe samenhangende preventie-strategie.

Geen gebrek aan kennis

Een reden zou kunnen zijn dat er geen effectieve preventieve maatregelen bestaan. Maar dat ligt niet voor de hand. Johan Mackenbach heeft aangetoond dat de gestegen gemiddelde levensverwachting in Europa in de afgelopen 150 jaar vooral komt door preventieve maatregelen buiten de zorg: van riolering, onderwijs tot volkshuisvesting. Van roken van tabak weten we al meer dan zeventig jaar dat het schadelijk is, en kennen we de meest effectieve preventieve maatregelen: drastische verhoging van de prijs en drastische verlaging van aantal verkooppunten. Hetzelfde geldt voor het gebruik van alcohol. Van verruiming van de gokwet waren de negatieve effecten bekend, maar de adviezen van verslavingsdeskundigen werden niet omgezet in maatregelen. We weten dat verbod op vuurwerk en helmplicht voor fat-bikers tot minder instroom in zorg zal leiden. Nee, aan gebrek aan kennis ligt het niet.

Belangrijke aanname over aansturing van preventie

Laten we kijken naar de sturing: zijn de verantwoordelijkheden voor de volksgezondheid duidelijk belegd? Volgens artikel 22 van de grondwet treft de overheid maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid. Maar ja, de overheid bestaat uit een groot aantal actoren: landelijk diverse ministeries, 12 provincies, en lokaal 342 gemeenten en per gemeente diverse beleidssectoren. En dan zijn er nog diverse zelfstandige overheidsorganen zoals Rivm, NZA, ZINL, en GGD ’en. Zijn er misschien beleidsaannames over de sturing die al veertigjaar bestaan, maar er voor zorgen dat overheid en veld de verkeerde maatregelen nemen?

Een belangrijke beleidsaanname is, dat gemeenten een grote verantwoordelijkheid (moeten) hebben voor collectieve preventie. Daarom zijn vanaf de jaren tachtig taken en financiële middelen van Rijk naar gemeenten geschoven om collectieve preventie op lokaal niveau te versterken. Maar uit onderzoek van de inspectie in 1995 bleek “dat gezondheidsbeleid over het algemeen niet zo hoog op de lokale politieke agenda’s staat”. Minister Borst stelde in 1996 een commissie in onder voorzitterschap van prof. W. Lemstra. De commissie adviseerde niet om de verantwoordelijkheid voor collectieve preventie bij gemeenten weg te halen. In tegendeel, de commissie stelde de gemeente centraal als actor in de openbare gezondheidszorg.

Hoe vindt sturing plaats?

In het verlengde van deze aanname is de volgende sturing wettelijk vastgelegd:

1.Het is de taak van het RIVM om elke vier jaar een Volksgezondheids Toekomst Verkenning (VTV) te maken. Sinds 2002 is de minister verplicht om in een landelijke nota volksgezondheid de landelijke prioriteiten op het gebied van collectieve preventie vast te stellen.

2. Gemeenten moeten een lokale nota volksgezondheid maken, en daarbij de landelijke VTV en landelijke nota gebruiken. Gemeenten zijn niet verplicht om zich er aan te houden.

3.Gemeenten krijgen geen geoormerkt geld van het Rijk. Aan de prioriteiten die het Rijk stelt in de landelijke nota wordt geen budget gehangen. Om allerlei taken uit te voeren krijgen gemeenten via het gemeentefonds geld van het Rijk. Hoeveel geld ze daarvan besteden aan volksgezondheid bepaalt elke gemeente zelf.

Vrijblijvendheid en versnippering

Deze vorm van sturing leidt volgens de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) in haar nota Op onze gezondheid van 2023 tot een aantal pregnante knelpunten:

1. Het veld is versnipperd (…)De doelstellingen zijn vaag en weinig geoperationaliseerd en te veel gericht op de korte termijn, waardoor de inzet te vrijblijvend is.
2. Er zijn grote verschillen tussen GGD ’en in mensen, middelen en slagkracht, die onvoldoende beleidsmatig onderbouwd kunnen worden.
3. Er wordt weinig ‘rechtstreeks’ uitgegeven aan publieke gezondheidszorg. De middelen zijn bovendien veelal tijdelijk van aard en vormen soms een sluitpost van de gemeentelijke begroting.

Postcode-preventie, geen relatie met medische richtlijnen en geen ketenaanpak

Deze versnippering en vrijblijvendheid die de RvS noemt heeft drie grote gevolgen.

1.Voor burgers is er sprake van postcode-preventie. In de ene gemeente wordt een bepaalde preventie-activiteit aangeboden, in een andere gemeente niet. Voorbeeld: Als een vrouw gebruik maakt van VoorZorg en verhuist naar een gemeente die VoorZorg niet aanbiedt, wordt de hulp afgebroken.

2.Voor de medische zorg belemmert de huidige versnippering een effectieve aanpak van preventie. Voorbeeld: In de richtlijnen van huisartsen, verloskundigen, gynaecologen staat dat ze in bepaalde situaties iemand het best kunnen verwijzen naar het preventieve programma Nu Niet Zwanger. Maar omdat niet alle gemeenten dit programma aanbieden kunnen niet alle professionals uit deze beroepsgroepen zich aan hun beroepsrichtlijnen houden;

3.De noodzakelijke ketenaanpak (in het GALA terecht benadrukt) komt niet van de grond. Er zijn vier soorten preventie die alle vier tezamen ketens aangeboden moeten worden. Aan de voorkant van het stelsel zijn het Rijk en gemeenten verantwoordelijk voor collectieve preventie (universeel en selectief). Aan de achterkant nemen enkele grote verzekeraars individuele preventie (geïndiceerd en zorggerelateerd) voor hun rekening en bieden hun verzekerden eenzelfde basispakket aan. De 342 gemeenten hebben veel beleidsvrijheid wat ze hun burgers wel of niet aan preventie aanbieden. De versnippering en vrijblijvendheid in het gemeentelijk domein, zorgt voor grote verschillen qua sturing binnen het medisch domein, met als resultaat dat de gewenste samenwerking tussen beide domeinen nauwelijks van de grond komt (zie Gala monitor 2024).

Noodzakelijke ingrediënten effectieve preventie-strategie

Wil de staatssecretaris niet het zoveelste rapport lanceren zonder impact, dan is het nodig om het belangrijkste uitgangspunt van het beleid ter discussie te stellen. De roze olifant in de kamer is de onjuiste aanname dat

• zonder beleidskaders,
• zonder gelabeld geld en
• zonder wettelijke borging van doelen en taken

de 342 gemeenten met optimale beleidsvrijheid effectieve preventies inzetten. Deze onbewezen beleidsaanname heeft geleid tot zwakke sturing en onvoldoende inzet van effectieve preventie. Omdat we reflecterend op het preventiebeleid van de afgelopen veertig jaar weten wat niet werkt, weten we ook welke vijf ingrediënten minimaal in het AZWA moeten zitten.

Ingrediënt 1: Erken dat gemeenten minder invloed hebben op factoren die de volksgezondheid bepalen dan door beleidsmakers veertig jaar geleden werd verondersteld. Hoeveel invloed hebben gemeenten op het onderwijs? Hebben gemeenten sinds het verkleinen van het belang van de woningbouwverenigingen nog wel invloed op de volkshuisvesting? Hoeveel invloed hebben gemeenten op sociale media of fastfoodketens, de gokindustrie, de aanbieders van ultra bewerkt voedsel en alcohol, de vervuilers van lucht en bodem of de tabaksproducenten?

Hier liggen taken voor het Rijk: wet- en regelgeving om schadelijke werking van commerciële determinanten op de volksgezondheid te voorkomen. Dat gaat van helmplicht voor fatbikers, vuurwerkverbod, drastisch beperken van het gebruik van pesticiden, verboden op lucht en bodemvervuiling, verbod op nicotinehoudende producten tot beperken van ultra bewerkt voedsel. Deze vorm van preventie (=gezondheidsbescherming) heeft de meeste impact, en is gunstig voor het verkleinen van gezondheidsverschillen omdat de maatregelen gelden voor totale bevolking. Op het gebied van gezondheidsbescherming heeft het Rijk meer mogelijkheden dan gemeenten. Het is hoopvol dat in de brief aan de kamer de staatssecretaris spreekt over wettelijke maatregelen (o.a. gericht op kindermarketing voor ongezonde producten) en andere acties van het Rijk. Dat moet geen eenmalige actie zijn, maar structureel onderdeel worden van de sturing op preventie. In de vierjaarlijkse landelijke nota volksgezondheid moet VWS aangeven welke gezondheid beschermende maatregelen genomen gaan worden om bijdrage te leveren aan de landelijke preventie-prioriteiten.

Ingrediënt 2: Er moet een breed, goed uitgewerkt basispakket preventie worden vastgesteld dat in elke gemeente (en dus elke regio) wordt aangeboden.

Zoals hierboven al gesteld, er bestaat op dit moment postcode-preventie. Een van de beleidsvoornemens in 1999, was om preventieve basistaken vast te stellen, maar dat is nooit uitgewerkt. Taken als “infectieziektenbestrijding” en “jeugdgezondheidszorg” zijn redelijk omschreven, o.a. in een Algemene maatregel van bestuur. Maar blijkbaar toch te ruim, want in de praktijk zijn er grote verschillen tussen wat er per gemeente wordt aangeboden. De taak “openbare geestelijke gezondheidszorg” is zelfs zo’n achttien jaar volledig uit de wet verdwenen. Opvallend, omdat het een uiterst relevante taak is. Dat basistakenpakket preventie zal wettelijk moeten worden verankerd, want anders is het niet duurzaam geborgd.

Ingrediënt 3: Als preventie-taken bij gemeenten worden neergelegd, leg dan ook vast dat gemeenten die taken regionaal moeten uitvoeren.

Over het algemeen hebben de gemeenten niet de benodigde executiekracht om alle taken die ze de afgelopen jaren toegeschoven hebben gekregen uit te voeren. Als er een basis preventie-pakket komt dat alle gemeenten aanbieden, wordt het regionaal samenwerken niet alleen noodzakelijk maar ook een stuk makkelijker dan op dit moment. De wijze van financiering zou aangepast moeten worden, door de geldstroom van Rijk naar gemeenten voor de volksgezondheid geheel of gedeeltelijk te vervangen door een geldstroom van Rijk naar regio’s. Dat zouden de GGD/Veiligheidsregio kunnen zijn waarbinnen gemeenten met elkaar samenwerken.

In het kader van het IZA zijn regiobeelden en regioplannen gemaakt. Dat kan worden omgezet naar een structurele activiteit door artikel 2 in de Wet Publieke Gezondheid te veranderen, en niet van elke gemeente te verwachten een gezondheidsprofiel van bevolking en lokale nota volksgezondheid op te stellen, maar per regio.

Ingrediënt 4: Houd er rekening mee dat burgers preventieve maatregelen als betutteling ervaren.

Politici en andere beleidsmakers kunnen van mening zijn dat instroom in zorg kan worden beperkt door te investeren in preventie, maar dat wil nog niet zeggen dat burgers dat ook vinden. Bij het onderbouwen en communiceren over preventie zal daar rekening mee moeten worden gehouden. Dat kan door:

• preventie vooral te richten op kinderen en jongeren. Daar is meer draagvlak voor. In de kamerbrief van 8 april 2025 geeft de staatssecretaris aan dat hij de focus op jeugd zal leggen.
• meer te investeren in effectieve opvoedondersteuning, Opvoedondersteuning is wettelijk een gemeentelijke taak, maar nergens staat omschreven wat het concreet inhoudt. In het basistakenpakket preventie (ingrediënt 2) moet effectieve opvoedondersteuning worden opgenomen;
• meer te investeren in gezondheidsvoorlichting. Burgers hebben een grote mate van keuzevrijheid, maar dat kunnen ze alleen goed uitoefenen op basis van goede voorlichting. De gemiddelde burger krijgt op dit moment meer info binnen van commerciële partijen dan van overheids-of zorgprofessionals.
• te onderkennen dat bij een groot deel van het publiek niet altijd sprake is van een vrije keuze. Hoe vrij is de keuze van iemand die verslaafd is gemaakt aan nicotine, gokken of alcohol?

Ingrediënt 5: Er moet een domein overstijgende financiering komen om een effectieve ketenaanpak te faciliteren.

In 1999 was een van de zeven voornemens van minister Borst het onderzoeken van nut, noodzaak en draagvlak (ook financieel) voor instellen van een fonds voor de openbare gezondheidszorg. Dit voornemen heeft niet geleid tot concrete maatregelen. Er zijn meer mogelijkheden voor domein overstijgende financiering dan nu worden ingezet. In het rapport van het Zorg Instituut “Verzekerd van een kansrijke start” wordt de boot wel erg afgehouden, en lijkt niets mogelijk. Toch noem ik de volgende vier mogelijkheden:

1. Vergoeden van dezelfde activiteiten buiten het medisch domein

Er zijn activiteiten die nu binnen het medisch domein plaatsvinden waar je je van kunt afvragen of ze niet beter er buiten kunnen worden aangeboden. Laat ik een voorbeeld geven. Het komt voor dat ouders zich zorgen maken over het huilgedrag van hun baby. Ze kunnen met hun vragen aankloppen bij het consultatiebureau (wordt gefinancierd door de gemeente), bij een commerciële aanbieder (ouders betalen zelf) of bij de huisarts die kan verwijzen naar het ziekenhuis (wordt gefinancierd door de zorgverzekeraars). Per jaar worden 700 kinderen opgenomen in het ziekenhuis omdat ze, volgens de ouders, te veel huilen, terwijl maar in 5% van de gevallen sprake is van een medische oorzaak. Omdat excessief huilen door baby’s, zeker als opvoeders niet adequaat reageren, later kan leiden tot mentale problemen is goede hulp van belang. Hoe die hulp eruit zou moeten zijn is vastgelegd in een multidisciplinaire richtlijn. In het overgrote deel van de gevallen zal de Happiest-baby-methode worden toegepast. Dat hoeft niet in een ziekenhuis te gebeuren, en kan prima door het consultatiebureau worden aangeboden. Deze passende zorg leidt tot minder instroom in de reguliere zorg en zorgt dat meer ouders worden bereikt. De financiering vanuit zorgverzekeringswet ligt voor de hand, omdat er sprake is van geïndiceerde preventie.

2. Neem ketenaanpak op in basispakket Zorgverzekeringswet én in basispakket preventie

Ik licht deze aanbeveling toe met één van de vele voorbeelden. Ongeveer 10% van de zwangere vrouwen krijgt na de bevalling te maken depressie. Er is een methode ontwikkeld waarmee de jeugdgezondheidszorg op een eenvoudige manier vrouwen met dit risico kan signaleren. Er bestaat een bewezen gespreksmethode met beperkt aantal gesprekken om erger te voorkomen. Echter, er zijn maar weinig gemeenten die de Jeugdgezondheidszorg financieren om deze signalering uit te voeren. Pas als de klachten ernstig zijn wordt een behandeling door de GGZ gefinancierd door de zorgverzekeraars. Je zou zeggen: laat alle JGZ-instellingen die screening uitvoeren en zorg dat er een passend aanbod is, aangeboden door JGZ en/of GGZ. Dit vermindert het zorggebruik in de GGZ. Ook hier is sprake van geïndiceerde preventie.

3. Meer selectieve preventie in het basispakket van de Zorgverzekeringswet

Op dit moment is, zoals hierboven al aangegeven, selectieve preventie de verantwoordelijkheid van de overheid. Mensen met een verhoogd risico worden opgeroepen voor bevolkingsonderzoeken en screenings. Ook het rijksvaccinatieprogramma kunnen we beschouwen als vorm van selectieve preventie, omdat het gericht is op een bevolkingsgroep (kinderen) met een verhoogd risico. Deze vormen van selectieve preventie worden gefinancierd door de Rijksoverheid, worden decentraal uitgevoerd en functioneren naar behoren. Maar we zien dat selectieve preventie die valt onder de verantwoordelijkheid van de 342 gemeenten niet optimaal wordt aangeboden. Ik geef een voorbeeld om mijn algemene aanbeveling duidelijk te maken.

Uit onderzoek is bekend dat tweederde van de Kinderen van Ouderen met Psychische problemen (KOPP-jongeren voor hun 35^e levensjaar zelf een psychische aandoening ontwikkelen. Er is preventief aanbod beschikbaar om aan ouders en/of jongeren aan te bieden. De gemeenten zijn verantwoordelijk , maar de schaal waarop deze preventie (digitaal of groepsgewijs) wordt aangeboden is beperkt.

Dergelijke vormen van selectieve preventie onderscheiden zich van geïndiceerde preventie omdat je niet per individu kan stellen dat hij/zij het preventieve aanbod nodig heeft, maar toch lijkt opname in ZvW-basispakket passend. Een risico van 66% om een klacht/aandoening te ontwikkelen zou voldoende moeten zijn om over geïndiceerde preventie te spreken.

4. Meer digitale preventie in het basispakket van de zorgverzekeringswet

De digitale omgeving is voor burgers steeds belangrijker geworden. Het is niet logisch om het ontwikkelen en aanbieden van digitale preventie-methoden neer te leggen bij 342 individuele gemeenten. Het ligt meer voor de hand dat het Rijk daarvoor verantwoordelijkheid neemt en/of dat het wordt opgenomen in het basispakket van de zorgverzekeringswet. Neem slimmer zwanger, een digitale omgeving waarvan de effectiviteit is bewezen, en is opgenomen in diverse aanvullende verzekeringen. Maar de preventieve impact wordt natuurlijk vele malen groter als het wordt aangeboden via het basispakket.

Kortom

• Sinds de nota 2000 uit 1986 zijn er beleidsinitiatieven om preventie te versterken. Die zijn nooit gerealiseerd.
• Belangrijke oorzaak is dat veel verantwoordelijkheid voor preventie wordt neergelegd bij 342 individuele gemeenten, zonder duidelijke kaders en met veel beleidsvrijheid voor individuele gemeenten. Gemeenten hebben echter onvoldoende geld, capaciteit, macht (t.a.v. met name commerciële partijen) om die taak uit te voeren. Ook ontbreekt krachtige gezamenlijke sturing.
• Deze observatie leidt tot het aanbevelen van vijf ingrediënten voor de nieuwe preventiestrategie.
• Als aanvulling op GALA en IZA wordt op dit moment gewerkt aan het Aanvullend Zorg en Welzijn Akkoord (AZWA). Uiteraard zal de nieuwe preventie-strategie daar op moeten aansluiten. De vijf ingrediënten gelden ook voor het AZWA.
• Daarop vooruitlopend zijn er enkele interventies die in aanmerking komen voor financiering vanuit de Zorgverzekeringswet, ook als ze worden uitgevoerd door zorgaanbieders die op dit moment niet door zorgverzekeraars zijn gecontracteerd als zorgaanbieder (zoals de jeugdgezondheidszorg).

Zoektermen voor internet

Paul van der Velpen, preventie, IZA, GALA, AZWA, gemeenten, aanbevelingen, preventiestrategie, basispakket, postcode-preventie, ketenaanpak, beleid