Door Paul van der Velpen, oud-directeur van de GGD Amsterdam en auteur van het op 4 oktober verschenen boek Meer gezonde jaren voor iedereen.  

We verwachten van artsen in het ziekenhuis dat zij niet alleen behandelen, maar ook met respect aandacht besteden aan leefstijl: gedrag als medicijn. Omdat de consulttijd vaak kort is, niet alle artsen de vaardigheid hebben om een motiverend gesprek te voeren én de kennis over het preventieve aanbod in de woon-en leefomgeving vaak niet bekend is, zijn steeds meer ziekenhuizen gestart met een leefstijlloket. Het aantal blijft groeien. Er zijn nu meer dan twintig ziekenhuizen met een leefstijlloket. Daarnaast zijn er ook veel ziekenhuizen die met de opstart bezig zijn. De toename past bij de groeiende aandacht voor leefstijl. Maar ook merkwaardig, want ziekenhuizen krijgen er van hun financier (de zorgverzekeraars) geen geld voor. Paul van der Velpen doet hieronder verslag van een interview met Judith Jelsma (senior onderzoeker bij het Amsterdam UMC) en Edwin van der Meer (voorzitter raad van bestuur van het BovenIJ-ziekenhuis) over werkwijze en nut van leefstijlloketten. Hij verkende met hen de (on)mogelijkheden van structurele financiering. Met geld van ZonMw is LOFIT opgezet, een vierjarig onderzoeksprogramma om te onderzoeken wat de effectiviteit en kosteneffectiviteit is van een leefstijlloket en hoe dit het beste geïmplementeerd kan worden. Dit is een samenwerking tussen de leefstijlloketten van Amsterdam UMC, UMCG en het Ommelander ziekenhuis Groningen. 

Wat zijn leefstijlloketten? 

Judith Jelsma (JJ): “Ziekenhuizen richten een leefstijlloket op omdat veel zorgprofessionals te weinig kennis, vaardigheden en/ tijd hebben om leefstijl met patiënten te bespreken. Op het leefstijlloket zit iemand die wel tijd heeft, die motiverende vaardigheden bezit en het hele netwerk van verwijsmogelijkheden rondom het ziekenhuis en ook landelijk kent. Het leefstijlloket vervult een brugfunctie tussen het ziekenhuis en de regio.  

We zijn in 2022 gestart en het aantal leefstijlloketten neemt toe, hoewel we nog geen resultaten vanuit onze studie kunnen laten zien dat het een kosteneffectieve manier is om de zorg op deze manier te organiseren. Deze toename van leefstijlloketten zegt iets over het vertrouwen dat men heeft dat dit werkt. We hebben bijvoorbeeld in Amsterdam evaluaties gedaan op procesniveau en dan zeggen zorgverleners: hou dit overeind. Het is zo fijn dat ik het kan aankaarten bij een patiënt en dat ik die patiënt dan kan doorverwijzen naar iemand die er verstand van heeft en het verder oppakt.  

De financiering van de leefstijlloketten is lokaal heel verschillend opgelost. Bij het ene ziekenhuis wordt het leefstijlloket gefinancierd vanuit onderzoeksbudget of vanuit een innovatiefonds, bij een ander ziekenhuis wordt het onderwijsbudget gebruikt omdat coassistenten worden ingezet. Soms komt het geld geheel of gedeeltelijk van de gemeente. Het is allemaal tijdelijke financiering. Dat heeft er ook toe geleid dat UMC-Utrecht heeft gezegd “we krijgen geen geld van de zorgverzekeraars voor het leefstijlloket, wij blijven er geen geld in stoppen en stoppen ermee”. Heel jammer, want we zitten in een opbouwfase en moeten nog de resultaten ontvangen vanuit de diverse onderzoeken. Er zijn wel gesprekken over met Zorginstituut Nederland en Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) en verschillende verzekeraars. We krijgen enerzijds te horen “het leefstijlloket voldoet aan de standaard van wetenschap en praktijk, we weten dat leefstijlinterventies werken en leefstijl staat inmiddels ook als behandeloptie in veel richtlijnen beschreven”, maar aan de andere kant zeggen de zorgverzekeraars: we willen eerst weten dat deze andere vorm van zorg-organisatie werkt. We verwachten eind zomer 2025 de eerste resultaten uit het LOFIT-onderzoek te kunnen delen. 

Daarnaast zijn ook twee nieuwe onderzoekprojecten gehonoreerd door ZonMw, Health Holland en de samenwerkende gezondheidsfondsen, waarin bijna alle ziekenhuizen (n=17) met een leefstijlloket samen werken aan de opzet van een nationaal dataregister voor leefstijlgeneeskunde en een leernetwerk voor leefstijlloketten. Deze projecten moeten helpen bij het verder implementeren, verbeteren en behouden van de leefstijlloketten ” 

Hoe breed is het pakket leefstijlondersteuning van het leefstijlloket? Patiënten met COPD wordt bijvoorbeeld nu al geleerd hoe ze pufjes moeten gebruiken en bij revalidatie na een hartoperatie krijgen mensen nu al begeleiding. Neemt het leefstijlloket dat soort zaken over of doet het leefstijlloket iets extra’s?  

JJ: “Activiteiten als hartrevalidatie en de uitleg over pufjes aan COPD-patiënten blijven bestaan. Het gaat vooral over het moment dat de zorgverlener, in het kader van de behandeling, ziet dat leefstijl een belangrijke rol kan spelen maar daar zelf de tijd niet voor heeft. Bijvoorbeeld als er sprake is van overgewicht of als een patiënt rookt. Dan kan die patiënt naar het leefstijlloket verwezen worden. Het leefstijlloket geeft zelf geen leefstijlprogramma, maar zoekt met de patiënt waar in de eigen woonomgeving al initiatieven zijn, zoals bijvoorbeeld een gecombineerde leefstijlinterventie, waar de patiënt gebruik van kan maken. Ook is er aandacht voor onderliggende problemen, zoals bijvoorbeeld schuldhulpverlening. We maken gebruik van het aanbod dat er al is buiten het ziekenhuis. Daar is kennis over bij het leefstijlloket die zorgverleners vaak missen. Soms zijn patiënten niet gemotiveerd om iets te veranderen en kost het veel tijd om iemand daarvan bewust te laten worden. Die tijd is er niet in de spreekkamer. Het leefstijlloket is dus extra.” 

Edwin (EvdM), kun je iets vertellen over de opzet van het leefstijlloket in het Boven-IJ-ziekenhuis? 

EvdM: “Met acht welzijn-en zorginstellingen zijn we in Amsterdam-Noord al wat langer bezig met het programma Beter samen in Noord. We hebben met elkaar afgesproken dat dokters in de spreek-onderzoekskamer van zowel huisartsen als het ziekenhuis aandacht besteden aan leefstijl en zo gebruik maken van de teachable moments zoals beschreven vanuit de Coalitie Leefstijl en preventie in de zorg. Als een medisch specialist denkt “die mevrouw of mijnheer heeft geen zorgvraag, maar heeft wel een andere vraag”, dan kan de patiënt warm naar loket in het BovenIJ worden verwezen. Soms brengt de arts de patiënt zelf naar het Gezond Noord loket, zoals we dat hier hebben ingericht. Dat is een leefstijlloket in het ziekenhuis dat wordt bemenst door medewerkers van de sociale maatschap, een van de buurtteams van Amsterdam zoals de gemeente dat heeft georganiseerd. De mensen worden in het netwerk van instellingen in Noord, voor hen is dat echt vaak een oerwoud, de weg gewezen waar ze laagdrempeling geholpen kunnen worden zodat ze bezig gaan met bewegen, goed eten, stoppen met roken, minder/geen alcohol. Dat betreft dus diverse activiteiten, maar gebeurt wel allemaal onder regie van mensen uit de sociale maatschap en met hulp of zelfs onder leiding van ervaringsdeskundigen die hetzelfde proces hebben doorgemaakt. Het loket is nu een jaar open, we hebben ook een aantal resultaten, hoeveel mensen komen er bij het loket, hoeveel mensen worden er verder geholpen en waarmee dan. De mensen van Gezond Noord hebben ook een presentatie gehouden voor de medische staf van het ziekenhuis, om ze attent te maken dat zorg maar 10% uitmaakt van je gezondheid en dat 90% wordt bepaald door andere zaken zoals woon-en leefsituatie, werk, schulden en zingeving. Dat leidde tot verdere bewustwording en tot verwijzingen vanuit de tweede lijn naar het Gezond Noord loket.” 

Judith zei dat in juni de eerste uitkomsten van het wetenschappelijk onderzoek bekend worden, maar zie je al in de praktijk effecten van het Gezond Noord Loket? 

EvdM: “Wij kijken vooral naar het bereik: hoeveel mensen bereiken we? Wat zijn hun vragen? Waar worden ze naar verwezen? Zo willen we zien of het lukt om “de beweging naar de voorkant” te maken van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag. Het verbinden van zorg & welzijn is de kern van de akkoorden IZA & GALA. Wat we in elk geval heel vaak horen is dat mensen zich gehoord voelen. “Ik heb niets, want de dokter zegt dat ik niets heb, maar ik heb wel een plek waar ik mijn verhaal kwijt kan en waar ik verder geholpen word om te werken aan mijn gezondheid”. We zien mensen die eerst als patiënt kwamen en nu als ervaringsdeskundige een eigen loopgroep hebben van tien mensen en na het lopen gezamenlijk eten. Ze eten gezonder en gaan ‘s avonds samen voetbal kijken. We zien hoe groot de samenlevingskracht is van onze inwoners. We zien ook dat sommige mensen niet meer of veel minder terugkomen bij de huisarts. Die zag soms iemand vijftig keer per jaar, verwees dan per kwartaal een keer door naar de cardioloog, want na het dertiende bezoek aan de huisarts denkt deze “zouden het toch geen hartklachten kunnen zijn?” En dan begint het weer van voren af aan  

Het voordeel van het Gezond Noord Loket is dat het de menselijke maat terugbrengt. De mensen van sociale maatschap, de huisartsen en de medisch specialisten van het ziekenhuis kennen elkaar. Ik vind het leuk dat als Els van de sociale maatschap de specialist belt en zegt: ik heb nu iemand bij de sociale maatschap, maar ik denk dat hij nu naar de internist zou moeten. Het begint dus nu voorzichtig ook omgekeerd te werken omdat mensen elkaar steeds beter kennen en elkaar weten te vinden. Natuurlijk is dat nog niet stafbreed het geval maar zie het als een beweging een olievlek die steeds groter wordt, We zien het nu vooral bij de longartsen, bij de cardiologen bij de internisten. 

De leefstijlloketten worden nu heel verschillend gefinancierd, er is (nog) geen duurzame financiering voor de leefstijlloketten. Hoe hinderlijk is dat voor starten en door ontwikkelen van de leefstijlloketten? 

EvdM: “laat ik vooropstellen dat ik het geweldig vind dat er nu zoveel meer aandacht is voor gezondheidsverschillen en het verbeteren van de gezondheid dan vijf jaar geleden. Maar er ontbreekt inderdaad een passende bekostiging om dit soort activiteiten te financieren. Wij stellen als ziekenhuis ruimte beschikbaar, maar als wij veel verwijzingen doen naar het loket, dan moet de bemensing van het Gezond Noord Loket door de sociale maatschap worden uitgebreid. Het geld daarvoor komt uit het WMO-budget van de gemeente. Dat geeft dus gedoe zo hier en daar en dan schuren de schotten. De één zegt de gemeente moet betalen, de ander zegt dat het betaald moet worden vanuit de Zorgverzekeringswet. Er moet dus een passende domein-overstijgende betaaltitel komen die deze beweging maximaal faciliteert anders komt het tot stilstand en dat zou echt een gemiste kans zijn juist nu er zoveel energie in zit zowel op de werkvloeren als bij bestuurders en beleidsmakers is voor “Health in and for all policies.”” 

Als jouw ziekenhuis 2% van het budget vrij zou kunnen besteden, zou jou dat dan helpen bij dit soort initiatieven, innovaties? Desnoods worden met die 2% WMO-achtige activiteiten gefinancierd.” 

EvdM. “De huidige regelgeving is nogal dichtgespijkerd met een forse bureaucratische verantwoording naar verzekeraars. Als je je daar 100% aan zou houden dan kan er weinig tot niets. Je zou financiële ruimte moeten hebben voor initiatieven die je samen opzet en voor initiatieven vanuit onze zorg- en welzijnsprofessionals en niet vanuit mensen die werken vanuit bureaus. Mensen in de praktijk gun je de tijd om dit soort zaken te doen, het goede te doen voor patiënten en bewoners. Het BovenIJ-ziekenhuis bekostigt een internist die één dag per week zorgt voor de verbinding vanuit de medische discipline. Dat kost het ziekenhuis geld en dat wordt niet gefinancierd door de zorgverzekeraars, want daar staat geen “productie” tegenover. Je zou nog veel meer activiteiten kunnen oppakken, maar preventie kent geen betaaltitel. De kost gaat voor de baat uit en daarom investeren we erin. Voorkomen is beter dan genezen en kost een beetje. Het lijkt me een geweldig idee als de financiële schotten tussen zorg en welzijn wat meer doorlaatbaar worden. Binnen de huidige regelgeving is het best moeizaam en gaat het te traag om die grote maatschappelijke opgave aan te kunnen. Ik ben als bestuurder van het BovenIJ betrokken bij een IZA-transformatieplan, daar zitten dit soort elementen ook in. Daar praten we al ruim een jaar over met de zorgverzekeraars zonder tastbaar resultaat voor onze mensen, onze patiënten en onze inwoners 

Binnen de huidige regelgeving is het allemaal heel moeizaam. Een van de problemen schijnt te zijn dat in de regelgeving wordt gelet op het type zorgverlener. Als die activiteiten worden gedaan door een wijkverpleegkundige, kan het veel makkelijker dan wanneer het door een maatschappelijk werker wordt gedaan terwijl een activiteit daar misschien beter bij past. Hoe ga jij er mee om? 

EvdM: “Je moet gewoon beginnen, lef en leiderschap tonen en je niet laten afschrikken door de regelgeving, de bureaucratie en de houtje-touwtje-tijdelijke regelingen. Het zou goed zijn als ziekenhuizen en ook andere zorg en welzijnspartijen vrije ruimte krijgen om te innoveren en als de effecten aantoonbaar goed zijn het omzetten naar passende, duurzame en congruente financiering. Je zou denken: als het leefstijlloket goed functioneert, komen er minder mensen naar het ziekenhuis, houdt het ziekenhuis geld over en daarmee kun je bijvoorbeeld een leefstijlloket financieren. Maar zo werkt het helaas nog niet. Het geld gaat het ziekenhuis namelijk nooit uit, want de ruimte wordt weer gevuld met nieuwe patiënten. Er zijn inmiddels te veel mensen die op zorg wachten, de wachtlijsten zijn terug. Dat zal in regio’s waar het aantal inwoners groeit, zoals in Amsterdam Noord, uiteraard sterker spelen dan in andere regio’s. 

Domeinoverstijgende betaaltitel 

EvdM: “Dus je hebt uiteindelijk een domein overstijgende titel nodig, waarbij zowel kosten als opbrengsten in zowel het sociaal als medisch domein worden meegenomen. Maar dat vindt iedereen best nog een beetje spannend. Er is bijvoorbeeld angst voor dubbel betalen. Het is een gegeven dat er altijd mensen zijn die gebruik gaan maken van mazen in de wet die er eigenlijk niet voor bedoeld zijn. Laten we ons daar niet op focussen maar ervan uitgaan dat de meeste mensen deugen. We kunnen met elkaar best tot een goede domeinoverstijgende betaaltitel komen, maar dat lukt alleen vanuit vertrouwen en wat regelruimte vanuit de financiers (gemeenten, zorgverzekeraars) in plaats van wantrouwen en een controle drift. Wantrouwen overheerst ook in de politieke arena. Een paar Kamervragen en we staan weer stil. Zo’n domeinoverstijgende betaaltitel zal in het begin wel tot wat meer kosten leiden, maar ik zie het als het opbouwen van een bevolkingsonderzoek. Het bevolkingsonderzoek darmkanker is gestart met het oproepen van de oudste groep, en daarna steeds jongere groepen. Nu is het een steady state en gaat het zich terugbetalen. Je moet er eerst in investeren. Je moet het ook combineren met andere initiatieven, bijvoorbeeld met de maatregel dat huisartsen nu meer tijd krijgen voor consulten. In Amsterdam-noord deden vier huisartspraktijken al mee aan krachtige basiszorg, via een of andere subsidieregeling. Wij zagen via zorgdomein vanuit die huisartspraktijken minder verwijzingen naar BovenIJ. Na het GALA en het IZA wordt nu gewerkt aan het aanvullend gezond en welzijnsakkoord (AZWA) Daarin passen afspraken voor een domeinoverstijgende betaaltitels waarmee o.a. leefstijlloketten duurzaam worden gefinancierd.” 

Dank jullie wel voor het interview 

JJ en EvdM: “Graag gedaan” 

Zoektermen voor internet

Paul van der Velpen, Edwin van der Meer, Judith Jelsma, leefstijlloket, BovenIJ, IZA, NZA, ZINl, preventie, interview, ziekenhuizen