Door Joyce Molenaar, die hieronder haar recente proefschrift samenvat.
Besproken dissertatie: Joyce Molenaar. A solid start for the Dutch first thousand days-approach. Insights into program adoption, monitoring and cross-sectoral collaboration, PhD thesis, Leiden Universiteit, september 2024.
Achtergrond van het proefschrift
In 2018 heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport het landelijk actieprogramma Kansrijke Start gelanceerd, met als doel om ieder kind de best mogelijke start te bieden tijdens de eerste duizend dagen van het leven. De ‘eerste duizend dagen’ verwijst naar de periode van conceptie tot de tweede verjaardag van een kind, die de basis legt voor gezondheid en welzijn later in het leven en over generaties heen. De ontwikkeling en kansen van kinderen tijdens deze periode worden beïnvloed door medische factoren, maar zijn ook sterk afhankelijk van sociale risico- en beschermende factoren. Het aanpakken van gezondheidsongelijkheid en kwetsbaarheid in het vroege leven vraagt daarom om een geïntegreerde en preventieve aanpak waarin de samenwerking tussen het medische en sociale domein centraal staat. Het actieprogramma Kansrijke Start stimuleert domeinoverstijgende samenwerking en richt zich met name op (toekomstige) ouders en kinderen in een kwetsbare situatie. Sinds 2019 heeft het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) de opdracht om het actieprogramma Kansrijke Start te monitoren. Dit proefschrift vormt de wetenschappelijke basis van de monitor.
Doel van de studie
Het overkoepelende doel van dit proefschrift was om inzicht te geven in de invoering van het landelijk actieprogramma Kansrijke Start, met een focus op monitoring en domeinoverstijgende samenwerking. Drie onderzoeksvragen stonden centraal in dit proefschrift:
1) Wat is kwetsbaarheid tijdens de zwangerschap, en hoe kan kwetsbaarheid worden geoperationaliseerd voor monitoring?
2) Welke indicatoren kunnen worden gebruikt om Kansrijke Start op lokaal niveau te monitoren?
3) Wat zijn de ontwikkelingen en ervaringen met Kansrijke Start, specifiek rondom domeinoverstijgende samenwerking?
Hieronder volgen antwoorden op deze drie vragen. Op verzoek van de redactie ontbreekt een verantwoording van de onderzoeksmethoden. Die komen wel uitgebreid in het proefschrift aan de orde.
Kwetsbaarheid tijdens de zwangerschap
Hoofdstuk 2 en 3 van het proefschrift richten zich op het monitoren van kwetsbaarheid tijdens de zwangerschap. Hoofdstuk 2 geeft inzicht in kwetsbaarheid door ten eerste groepen zwangere vrouwen met vergelijkbare risico- en beschermende factoren te identificeren en ten tweede door de relatie met nadelige uitkomsten te onderzoeken. Het onderzoek gebruikte routinematig verzamelde data zoals beschikbaar in DIAPER (acroniem voor Data-InfrAstructure for ParEnts and childRen) en zelf gerapporteerde data vanuit de Gezondheidsmonitor. Er werden vijf groepen gevonden: meervoudige kwetsbaarheid, sociaaleconomische kwetsbaarheid, psychosociale kwetsbaarheid, hoog zorggebruik en een gezonde en sociaaleconomisch stabiele groep. Vrouwen in de kleinste, meervoudig kwetsbare-groep deelden diverse risicofactoren voor kwetsbaarheid op verschillende domeinen tegelijk (zowel psychosociaal, medisch als sociaaleconomisch), en hadden vaak een gebrek aan beschermende factoren. Deze vrouwen hadden vaker nadelige uitkomsten. Deze resultaten wijzen erop dat het belangrijk is om rekening te houden met zowel de combinatie van verschillende risicofactoren, als met de aanwezigheid van beschermende factoren die een positieve invloed kunnen hebben of kunnen dienen als buffer om veerkracht te bevorderen.
Routinematig verzamelde data bieden een stevige basis voor monitoring en beleid
In Hoofdstuk 3 werd onderzocht of het mogelijk is om op populatieniveau meervoudige kwetsbaarheid in kaart te brengen met alleen routinematig verzamelde data (zonder zelfgerapporteerde data). Voorbeelden daarvan zijn sociaaleconomische en psychosociale factoren, huishoudkenmerken, zorguitgaven en -gebruik, levensgebeurtenissen en woonomstandigheden. Daarnaast bekeken we de meerwaarde van het toevoegen van zelfgerapporteerde data in de voorspellingsmodellen zoals leefstijlfactoren en ervaren gezondheid. Ook onderzochten we de belangrijkste voorspellende factoren. De resultaten lieten zien dat het mogelijk is om kwetsbaarheid te voorspellen met direct beschikbare routinematig verzamelde data. Dit biedt een stevige basis voor het langdurig monitoren en ontwikkelen van beleid. De resultaten lieten echter ook zien dat zelf gerapporteerde data de voorspellingsmodellen kunnen verbeteren, en zelf gerapporteerde gezondheidsfactoren bleken belangrijke voorspellers van meervoudige kwetsbaarheid.
Negentien indicatoren om Kansrijke Start lokaal te monitoren
Hoofdstuk 4 beschrijft de ontwikkeling van een indicatorenset om het actieprogramma Kansrijke Start binnen gemeenten en regio’s te monitoren. Experts gaven de voorkeur aan een set met indicatoren over processen én uitkomsten, ouders én kinderen, alsmede over risico- én beschermende factoren. Samen met zorgverleners, onderzoekers en beleidsmakers zijn negentien indicatoren gekozen binnen de drie actielijnen van Kansrijke Start: vóór de zwangerschap, tijdens de zwangerschap en na de geboorte. Onderwerpen waren onder andere armoede, psychologische/psychiatrische problemen, stress, roken, kwetsbaarheid, preconceptiezorg, laaggeletterdheid en vroeggeboorte. De nadruk bij de indicatoren ligt meer op sociale determinanten van gezondheid dan op specifieke klinische aspecten. Daarnaast werd een zogenoemde ‘ontwikkelagenda’ opgesteld met geselecteerde indicatoren waarvan gegevens ontbreken of die niet goed uitgewerkt zijn (bijvoorbeeld stress, onbedoelde zwangerschap, eenzaamheid). Lokale beleidsmakers, zorgverleners en ouders kunnen in gesprek gaan over alle cijfers om ontwikkelingen te begrijpen, samen te leren en prioriteiten te stellen voor lokaal beleid.
Kartrekkers, gezamenlijke doelen en lokale focus bevorderden Kansrijke Start
Hoofdstuk 5 beschrijft de ontwikkelingen en ervaringen met het actieprogramma Kansrijke Start, specifiek gericht op domein overstijgende samenwerking. Dit onderzoek vond plaats tijdens de eerste duizend dagen van het actieprogramma (in 2019, 2020, 2021). De kwantitatieve resultaten toonden een toenemend aantal lokale Kansrijke-Startcoalities met diverse betrokkenen vanuit sociaal en medisch domein en met een groeiend aantal gemeenten met actieplannen, doelstellingen, ambities en activiteiten. Uit de kwalitatieve resultaten kwamen verschillende positieve ervaringen naar voren, maar ook uitdagingen en behoeften aan verbetering. Het actieprogramma Kansrijke Start versterkte het gevoel van urgentie voor het belang van de eerste duizend dagen en stimuleerde professionals om elkaar te leren kennen. Dat leidde tot meer samenwerkingsafspraken. De ontwikkeling van coalities varieerde per gemeente vanwege de unieke uitdagingen, focus en historische context van iedere gemeente. Belangrijke bevorderende factoren voor lokale coalities Kansrijke Start waren een actieve ambassadeur/kartrekker en het hebben van een gezamenlijk doel. Bovendien waardeerden betrokkenen de sterke lokale focus van het programma en mogelijkheden om met elkaar te leren. Het actieprogramma Kansrijke Start bleek echter nog geen onderdeel van de dagelijkse praktijk voor veel zorgverleners. Veelgenoemde barrières hadden betrekking op systemische integratie op macroniveau, waaronder beperkte financiële middelen en wet- en regelgeving die samenwerking bemoeilijkt. Betrokkenen noemden verschillende behoeften om het programma te borgen, waaronder structurele financiering, passende wet- en regelgeving, aandacht voor behoeften van betrokkenen, voortdurende kennisontwikkeling en leren, en het vaker en beter betrekken van ervaringsdeskundigen.
Zes geleerde lessen over het onderzoek
Hoofdstuk 6 bevat een algemene discussie met hierin de belangrijkste bevindingen, een reflectie op deze bevindingen, methodologische overwegingen en aanbevelingen voor onderzoek, beleid, praktijk en onderwijs. Zes geleerde lessen over de invoering van het actieprogramma Kansrijke Start (les 1 & 2), monitoren (3 & 4) en domeinoverstijgende samenwerking (5 & 6) komen naar voren:
- De invoering werd gefaciliteerd door een verbindend narratief en toegewijde ambassadeurs op meerdere niveaus
- Ondersteuning vanuit de landelijke overheid gecombineerd met een sterke lokale focus is een veelbelovende combinatie
- Het meenemen van zowel risico- als beschermende factoren is belangrijk voor een compleet beeld
- Monitoring vereist longitudinale domeinoverstijgende data en indicatoren
- Het bevorderen van normatieve integratie is een fundamentele eerste stap voor samenwerking
- Leerprocessen zijn onmisbaar in domeinoverstijgende samenwerking
Voor toekomstig beleid en praktijk wordt geadviseerd om een langetermijnperspectief te creëren, het actieprogramma Kansrijke Start te integreren in de dagelijkse praktijk, en leerprocessen op verschillende niveaus te bevorderen. Ondanks ruimte voor verbetering, impliceert het proefschrift een kansrijke start voor de Nederlandse eerste duizend dagen-aanpak.
Over de auteur
Joyce Molenaar (1993) is werkzaam bij het RIVM als projectleider van de monitor Kansrijke Start en Onbedoelde Zwangerschappen, en als onderzoeker binnen de GALA-monitor. Daarnaast werkt zij als postdoctoraal onderzoeker bij de Health Campus Den Haag (LUMC) op het actieonderzoek Lokale praktijkverbetering onbedoelde zwangerschap en kwetsbaar ouderschap in den Haag. Joyce is bereikbaar via joyce.molenaar@rivm.nl.
Zoektermen op internet:
Joyce Molenaar, dissertatie, eerste lijn, patiëntaspecten, preventie, Kansrijke Start, DIAPER, onderzoek, kwetsbaarheid