Doorbraak in berekening kosten ketenzorg in Australië en Nederland

Door Guus Schrijvers, redacteur en gezondheidseconoom.

Besproken publicaties:

• Leusder M,  Accounting for the Start of Life : Shifting practices, costs, and value in an IVF clinic, PhD thesis, Erasmus University Rotterdam, 14 November 2025
• Leusder, M; Relijveld, S; Demirtas et al, Toward value-based care using cost mining: cost aggregation and visualization across the entire colorectal cancer patient pathway, BMC Medical Research Methodology, 2024
• Leusder M; HJ van Elten, K. Ahaus et al, Patient‑level cost analysis of subfertility pathways in the Dutch healthcare system European Journal of Health Economics, 2024

Inleiding

Darmkanker is in Australië een van de duurste vormen van oncologische zorg, gemeten vanaf eerste medische klacht tot aan het einde van de behandeling. Die laatste stopt bij de laatste nacontrole, bij overlijden of (in een wetenschappelijke studie) bij het einde van de follow-up tijd. De zorgkosten betreffen een periode van soms vele jaren. Met behulp van de reeds bestaande methoden van zorgpad-analyse (Engels: process mining) en kostenanalyse (cost mining) is het de Rotterdamse promovendus Maura Leusder gelukt om deze kosten voor 4.246 patiënten in kaart te brengen. Ze verbleef voor deze studie een jaar in Australië.

Na deze prestatie ging Leusder aan de slag met een studie met een vergelijkbare opzet. Die betreft de kosten van Nederlandse IVF-patiënten vanaf de eerste uiting van een kinderwens tot en met de zwangerschap dan wel het stoppen van de behandeling. Ook hier zijn vele professionals betrokken. Ook hier duurt de behandeling soms vele jaren. Zij voegde Activity Based Costing (Baker, 1998) toe aan de process mining en cost mining. ABC is een manier om kostprijzen te berekenen op basis van activiteiten van een productiefactor, bijvoorbeeld de omvang van de ingezette tijd van professionals, de verblijfsduur in een kliniek of de prijs van een geneesmiddel.  Afhankelijk van het doel van de kostenanalyse zijn in zo’n kostprijs per uur indirecte kosten wel of niet opgenomen.

De promotie van Maura Leusder vond plaats op 14 november 2025. Haar promotors waren de bekende hoogleraren Kees Ahaus, bedrijfskundige en Carina Hilders, gynaecoloog. Het proefschrift bestaat uit tien hoofdstukken. Hieronder komen alleen de twee empirische studies over darmkanker en over IVF-behandelingen aan de orde. Zij vormen het fundament van het promotie-onderzoek. De onderzoeksvraag luidde: Is het mogelijk een zorgpadanalyse aan te vullen met een kostenanalyse, indien behandeling meerdere jaren duurt en tal van verschillende zorgprofessionals behoeft?

  Wat hieronder in de bespreking van de twee pilots ontbreekt, zijn:

• De verantwoording van de gebruikte onderzoeksmethoden en van de gebruikte variant van de ABC;
• De statistische analyses en vele tabellen en schema’s in beide artikelen;
• De beschrijving van data-anonimiseren, koppeling van datasets en verdere databescherming en daarop volgende goedkeuring door ethische commissies in Australië respectievelijk Nederland;
• De uitleg van gebruikt vakjargon en afkortingen. Deze staat wel in de link bij de vakterm;
• Verwijzingen naar auteurs op het terrein van darmkanker, IVF en onderzoeksmethoden;
• Subanalyses per soort darmkanker-tumor of per type IVF;
• De bespreking van de overige hoofdstukken van de dissertatie van Leusder. Die zijn interessant voor leidinggevenden die gezondheidseconomische kennis willen opfrissen.

Ik verwijs daarvoor naar het oorspronkelijke proefschrift.

Bespreking van de Australische studie over patiënten met darmkanker

Het doel van deze studie is het ontwikkelen van een methode van cost mining om kostenvariaties te ontrafelen en kostenfactoren te identificeren van patiënttrajecten vanaf eerstelijnszorg tot en met palliatieve zorg. Deze aanpak vervult een dringende behoefte om financiële gevolgen te kwantificeren, met name voor darmkanker, de duurste kanker in Australië en de op één na duurste kanker wereldwijd. Leusder verzamelde vier miljoen zorgactiviteiten van 4246 patiënten over de periode 2012 -2020. Deze ontvingen zorg in de staat Victoria. Dat is de kleinste staat van het Australische vasteland. Het heeft een bevolking van ruim 6,5 miljoen inwoners. Melbourne is de grootste stad.

Leusder voegde per darmkankerpatiënt zes datasets samen tot één onderzoeksdatabestand. De onderzoeker gebruikte daarna per zorgactiviteit het geldende DBC-tarief dan wel ander tarief van de zorgverzekeraars om te komen tot kostenoverzicht per individuele patiënt. De meeste gegevens (ook de logistieke) waren afkomstig uit elektronische medische dossiers. Haar databestand bevatte gegevens over eerstelijnszorg, diagnostische interventies, ziekenhuisopnamen, chemotherapie, medicatie en kosten van nazorg en palliatieve zorg. Leusder ontwierp een analysemethode (zij spreekt van een algoritme) waarin zij het zorgtraject indeelde in fasen van de ontwikkeling van de darmkanker. Zij registreerde per fase de tijdsduur, de omvang van de zorgactiviteiten en de kosten.

Resultaten

De kosten per patiënt met darmkanker varieerden van $10.379 AUD (redactie: dit is 5812 Euro) tot $41.643 AUD (= 23.320 Euro) en varieerden aanzienlijk per kankerstadium. De chemotherapiekosten in één stadium verschillen van hetzelfde chemotherapieregime in een ander stadium. De ziekenhuisopnames waren het duurst en vertegenwoordigden 93,34% of $56,6 miljoen AUD (= 32 miljoen euro) van de totale kosten van de patiënten in het databestand. Chemokuren en eerstelijnsconsulten namen de resterende bijna 7 procent in. Uit diepere analyse van de gegevens bleek dat darmkanker geassocieerd was met aanzienlijk hogere kosten over het hele zorgcontinuüm dan endeldarmkanker.

Discussie van de resultaten

Begin 2022 waren 263 studies met zorgpadanalyses per fase gepubliceerd (De Roock & Martin, 2022). Zorgtrajecten werden onderzocht bij beroerten, sepsis, chronische ziekten, kanker, eerstelijnszorg en COVID-19-patiënten. Negen van de 263 beoordeelde studies gebruikten kostenanalyse. Leusder is het eens met de genoemde Roock en Martin, dat process mining krachtig is, maar kosten- of resourcegegevens moet bevatten om ze uitvoerbaar te maken. Want dan zijn patiëntensubgroepen te identificeren die extra kosten maken door factoren zoals het stadium van kanker, het tijdstip van de behandeling of door protocolwijzigingen. Het vult bestaande gezondheids-economische methoden aan met medische informatie over patiënttrajecten, het tijdstip van behandelingsbeslissingen (bijvoorbeeld vroegstadium versus laatstadium chemotherapie). Deze informatie kan dienen als KPI’s of benchmarks voor zorgverleners en beleidsmakers. Verder merkt de onderzoeker op dat zij cruciale beslissingspunten kon identificeren (waarna de routes significant verschilden in complexiteit en kosten), kostbare processen aanwijzen en case-mix vergelijkingen maken tussen groepen (geslacht, leeftijdsgroep, tumorlocatie, tumorstadium, type darmkanker).

In de toekomst, als protocolwijzigingen worden doorgevoerd voor bijvoorbeeld het gebruik van nieuwe medicatie, kan de kosten- en duurimpact van deze wijziging worden gevolgd met behulp van process mining gecombineerd met cost mining. Verder kan deze methode worden gebruikt om de economische impact van preventie (redactie: denk aan darmkanker screening) en vroege diagnose te onderzoeken en overmatige routinematige diagnostiek of voorschriften door geïntegreerde routes longitudinaal te beoordelen en te vergelijken.

Tot zover de Australische studie. Nu volgt de bespreking van het, qua methode vergelijkbare Nederlandse onderzoek over process mining en cost mining van de zorgtrajecten bij patiënten met een kinderwens en een verzoek om In Vitro Fertilisatie (IVF). Een op de zes vrouwen met een kinderwens krijgt zo’n behandeling, die vaak jaren kan duren.

Bespreking van de Nederlandse studie over IVF

Subfertiliteit is een groeiend wereldwijd fenomeen. De economische last wordt geschat op 2 miljoen behandelcycli per jaar. Het gaat om 27 miljard Amerikaanse dollar in 2026. Een op de zes vrouwen met een kinderwens doet wereldwijd beroep op IVF. DBC’s, in Nederland en elders, met betaling per eenmalige kunstmatige bevruchting ondersteunen niet een waarde gedreven medische besluitvorming aldus Leusder, omdat ze geen rekening houden met patiëntvariatie of de impact van technologieën op kosten. Voor de duidelijkheid, Leusder verstaat onder een Ivf-behandeling een traject van meerdere bevruchtingscycli totdat de geboorte plaatsvindt. Zij voerde in de zelfstandige IVF-kliniek op het terrein van het Nederlandse Reinier de Graaf ziekenhuis te Delft bij 4190 patiënten met subfertiliteit een zorgpadanalyse (process mining) en een kostenanalyse per zorgpadfase (cost mining) uit. Deze kliniek werkt conform Europese protocollen. Zij heeft geen gemeenschappelijke overheadkosten met het nabijgelegen ziekenhuis.

Anders dan in de Australische studie gebruikte zij geen declaratie-tarieven per zorgactiviteit maar kostprijstarieven per uur bestede tijd van zorgprofessionals voor een specifieke zorgactiviteit. De bestede tijd per zorgactiviteit achterhaalde zij in een deelonderzoek met tijdsmetingen per personeelsfunctie binnen de onderscheiden zorgactiviteiten. Over de gehanteerde kostprijzen per uur legt zij apart verantwoording af in haar proefschrift. Zij merkt op, dat de hoogte daarvan (wel of niet inclusief voorbereidingsuren en inclusief overheadkosten) afhangt van het doel van de kostenanalyse.

Om nauwkeurigheid te waarborgen documenteerde Leusder de IVF-zorgactiviteiten in chronologische volgorde. Zij deed dat met Nederlandse software (Panton, 2023) die geïnspireerd is op de planning van de trajecten van de Londense metrolijnen. Op basis van de zorganalyses deelde de onderzoeker de behandeling in een aantal stappen in. De tijdsbesteding per stap rekende zij om in kosten met behulp van de al jaren bestaande Activity Based Costing methode. Met deze aanpak lukte het om de vaak meerjarige trajecten van behandeling in kaart te brengen en te voorzien van kosten per deeltraject. Zij introduceert hierbij de termen granulair en granulariteit, dat afstamt van het Latijnse woord granula, dat korrel betekent. De mate van grofkorreligheid van een kostenoverzicht hangt af van het doel dat deze dient. Leusder baseert zich bij haar keuze op de classificatie van kosten-berekeningsmethoden van een Harvardse onderzoeksgroep. Gaat het om boekhoudkundige verificatie en fraudebestrijding, dan moet deze tot op de cent nauwkeurig plaatsvinden. Gaat het om meerjarige verschillen in kosten van zorgtrajecten van individuele patiënten, dan volstaat een ABC-benadering aangevuld met tarieven voor toegediende medicatie en uitgevoerde ondersteunende diagnostiek. Leusder hanteert dertien verschillende kostentarieven per IVF-zorgactiviteit.

Resultaten

• Gedurende tien jaren vonden in IVF-kliniek in Delft 13.203 behandelcycli plaats bij 4.190 patiënten;
• De behandelkosten vanaf verwijzing vanuit de eerste lijn tot zwangerschap en geboorte variëren sterk van € 221 tot maximaal € 36.976 (gemiddelde €6.329);
• De gemiddelde behandelduur bedroeg 25,5 maanden (maximaal 8,59 jaar);
• De kosten zijn het hoogste in de laboratoriumfase en zijn causaal gerelateerd aan het aantal bevruchtingspogingen en behandeltypes (er zijn er drie);
• De behandeling varieert aanzienlijk in de tijd die de arts besteedt en daarmee in de kosten (van €2.479 tot €4.089);
• Er zijn medische beslissingen op patiëntniveau met grote invloed op de kosten per handeling: denk aan bijvoorbeeld de spermawastechniek, het aantal benodigde consulten en echo’s, het aantal embryo’s dat bevrucht is met IVF en het type techniek dat wordt gebruikt om zaadcellen te bevriezen;
• Gezien de kostenanalyse en het feit dat patiënten vaak IVF herhalen, kan worden geconcludeerd dat aanzienlijke kostenverminderingen kunnen worden bereikt door mislukte IVF-cycli te vermijden;
• Hogere kosten per cyclus met meer contacten en diagnostische tests is uitzonderlijk waardevol voor patiënten. Het vergroot de kans op zwangerschap, waardoor de noodzaak voor extra cycli vervalt en de kans op tijdige zwangerschappen toeneemt.

Bespreking van de resultaten

De meeste beleidsaanbevelingen over process mining en cost mining in de Australische studie herhaalt Leusder bij deze Nederlandse IVF-studie. Hieronder volgen alleen enkele reflecties van haar over de Activity Based Costing die zij wel in Nederland en niet in Australië gebruikte. Ten eerste merkt zij op dat ABC mogelijk is met bestaande routinedata van een Nederlandse instelling. Routinematige kostenraming voor een meerjarige behandeling is mogelijk: hiervoor zijn geen veranderingen in IT-systemen, in databescherming en regelgeving nodig. Regelmatige ABC-kostenanalyses hebben vooral een functie bij voortdurend ontwikkelende medische technologieën.

Behandelprotocollen en zorgpaden en hun kosten veranderen. De onderzoeker benadrukt dat observationele metingen van tijdsbesteding door ingezette professionals essentieel waren om manipulatie van versterkte informatie van hulpverleners te voorkomen.

Een beperking van Activity Based Costing op basis van ingezette personele capaciteit in het algemeen is, aldus Leusder, dat deze methode geen rekening houdt met vaste overheadkosten wanneer deze worden gedeeld met andere afdelingen. Om de impact van deze tekortkoming te beperken, heeft de onderzoeker de studie uitgevoerd in een kliniek die niet fysiek in een ziekenhuis is ingebed.

Tot zover de bespreking van de pilots in Australië en Nederland

Nabeschouwing van de redacteur

De kracht van de pilot over Australische patiënten met darmkanker is de toepassing van process mining en cost mining op zorgtrajecten die:

• Meerdere jaren duren;
• De inzet behoeven van tal van instellingen en vele verschillende professionals;
• Tal van verschillende diagnostische en therapeutische fases kennen;
• Vele verschillende tarieven per specifieke behandeling kennen zoals DBC’s, uurtarieven, abonnementstarieven, marktprijzen (bij medicatie) en prijzen per verrichting.

De pilot is gelukt met routinedata die al verzameld was. De studie vond plaats binnen de bestaande Australische wetgeving, die toestond om de gegevens te anonimiseren en zes registratiesystemen te koppelen. Het uitvoeren van de studie inclusief publicatie erover kostte onderzoeker Leusder ruim één jaar werk. 

Voor leidinggevenden in de Nederlandse patiëntenzorg is deze pilot interessant, omdat meer en meer en op verschillende plekken meerjarenafspraken tot stand komen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Denk aan meerjarenbegrotingen en aanneemsommen voor ziekenhuizen; aan IZA initiatieven rond specifieke, brede, patiëntengroepen; aan de voorstellen in de kankerzorg voor spreiding en concentratie van het aanbod. Om een start te maken met meerjarige, multidisciplinaire process mining en cost mining beveel ik aan om de Australische studie in Nederland te kopiëren. Dan wordt duidelijk of in Nederland zo’n studie haalbaar en aanvaardbaar is en informatie oplevert die nog niet op andere manieren het beleid bereikte. En als IZA-projecten of regionaal netwerken van bijvoorbeeld aanbieders van acute zorg alvast willen beginnen met meerjarige, brede, process mining en cost mining, dan is dat voor de toegang, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg ook prima.

De meerwaarde van de Nederlandse IVF-studie

De process mining bij de IVF-studie vond net als bij de eerste pilot plaats met routinedata. De data tonen aan dat uitgebreide (en dus duurdere) IVF-cycli de meerjarige behandelduur van subfertiliteit verkorten en de kans op een zwangerschap vergroten.  Een zorgverzekeraar of ziekenhuisbestuurder die alleen IVF-zorg beoordeelt op de DBC van één bevruchtingscyclus, is penny wise, pound foolish.

Het werken met Activity Based Costing (ABC) vereiste wel extra-ondersteunend onderzoek naar data over tijdsbesteding van professionals en draaiuren van apparatuur als mede over het vaststellen van uurtarieven per productiefactor. Sinds de Hawthorne studies in de jaren twintig en dertig van de vorige eeuw is bekend dat tijdschrijfstudies onbetrouwbaar zijn. Want de geobserveerde tijdsbesteders zijn op de hoogte van het onderzoek en passen hun gedrag aan: zij gedragen zich extra-productief of juist niet, afhankelijk van het doel van de metingen. Wellicht is er meer objectiviteit te bereiken in de ABC door gebruik te maken van informatie uit digitale afspraaksystemen: immers de meeste zorgprofessionals werken voor hun reguliere zorg met afspraken. Alleen acute zorg valt daarbuiten. Maar ook hieraan kleven big-brother bezwaren voor de privacy van de professionals. Ik sluit mij daarom aan bij de aanbeveling van de onderzoeker om ABC alleen toe te passen als de personeelsinzet aanzienlijk verandert ten gevolge van wetenschappelijke en/of technologische ontwikkelingen. Twee voorbeelden: Als chemo- en andere therapieën meer dan in het verleden thuis kunnen plaatsvinden in plaats van op de dagbehandeling van een ziekenhuis, is cost mining op basis van ABC aangewezen: de kostenopbouw van behandeling verandert dan aanzienlijk. Het tweede voorbeeld betreft de hybridisering van analoge zorg. Denk bijvoorbeeld aan een huisartsenpost, dat bellen om een spoedafspraak grotendeels vervangt door het online beschrijven van de acute medische klacht door de patiënt. Dit verkort de consultduur voor huisartsen aanzienlijk en vermindert het aantal fysieke consulten. Voor meer informatie hierover klik op Westerling en Jaspers, 2024. Het toepassen van ABC bij zo’n IT-ontwikkeling verandert de kostenopbouw per afgehandelde patiënt ook aanzienlijk. 

Kortom

Voor ondersteuning van langetermijnbeleid in de zorg is process mining en cost mining op basis van bestaande tarieven een waardevol nieuw beleidsinstrument. Bij grote wetenschappelijke en/of IT-veranderingen biedt cost mining op basis van Acitvity Based Costing de voorkeur.

Zoektermen voor internet

Guus Schrijvers, Beleidsontwikkeling, process mining gezondheidszorg, cost mining zorgkosten, zorgpadanalyse darmkanker, IVF kostenanalyse, Activity Based Costing zorg, Maura Leusder, onderzoek, gezondheidseconomie kankerzorg, meerjarige zorgtrajecten, kostenvariatie patiëntpaden, waardegedreven zorg analyse