Door Erik Buskens.

Een kritiek op o.a. het CPB rapport “Economisch perspectief op gezondheid en preventie”

‘Lies, damned lies and incomplete models’ ¹

De discussie lijkt al zo oud als de weg naar Rome. Dat wil zeggen, we zijn allemaal mensen en rekenen, hopen, bouwen op een goede gezondheid. Word je geboren in binnen een hechte gemeenschap (het “dorp” dat nodig is om een kind te kunnen geven wat het nodig heeft), een hoogopgeleid gezin, met een goed inkomen, een goed huis, in een schone, tot fysieke activiteit uitnodigende veilige omgeving, en kom je aan liefde, aandacht, ondersteuning, stimulans, opleiding, gezonde voeding (dat wil vooral zeggen niet te veel, te zout, te zoet, te vet, en te veel “highly processed”), vaccinaties, hippe kleding, wintersport, verre reizen, sportuitrusting, muziekles, af en toe een reprimande vanwege onvoldoende schoolprestaties of excessief alcohol- of cannabisgebruik niets te kort, dan is het sprookje bijna rond (zie ook hier en hier).

Vinkjes als lot?

Wordt je op een andere plek geboren, dan heb je een ander perspectief. Hoe minder “vinkjes” je kunt zetten hoe groter de kans is dat het leven korter en minder gelukkig wordt geleid. Joris Luyendijk schreef over de 7 vinkjes die een bepaalde categorie mannen een enorme voorsprong geeft op de maatschappelijke ladder. Velen zijn zich van hun bij geboorte toegekende “pole position” niet bewust; sterker nog, zij zijn ervan overtuigd dat hun succes het logische gevolg is van hun talent en noeste arbeid. Luyendijk signaleert daarmee een relevant sociaal-cultureel èn economisch vraagstuk waarvan onze hele samenleving en het beleid zijn doordrenkt. Het geldt voor veel meer dan de arbeidsmarkt, en zeker ook voor gezondheid. Onze inmiddels sterk meritocratische samenleving legt de verantwoordelijkheid steeds bij het individu. Men wordt geacht zijn best te doen en kennis te hebben of nemen van richtlijnen bewegen, voeding, verantwoord alcoholgebruik, en uiteraard tabak of andere “stimulerende” middelen bewust en geheel te mijden. Wat gaat hier mis? Tim ‘S Jongers’ “Beledigende Broccoli” legt het foutieve denken door de veelvinkers, voor en over mensen die vinkjes missen of onderweg verloren hebben haarfijn uit.

Het moet anders

Ruim nadat de wegen naar Rome werden aangelegd, maar best lang voordat economen met modellen probeerden uit te rekenen wat de waarde van preventie zou zijn, werden belangrijke politieke besluiten genomen over schoon drinkwater, riolering en vaccineren. Daar was geen formeel model, uitbesteed aan en ontwikkeld door een aan de overheid gelieerde instantie, aan te pas gekomen. Politici en beleidsmakers met verstand van zaken, die oog hadden voor wat mensen gezonder en productiever zou maken, namen het heft in handen. De industriële revolutie en groeiende steden deed overheden beseffen dat zij hun verantwoordelijkheid voor de omgeving, en de omstandigheden waarin mensen leefden wel moesten nemen, omdat de natie anders niet zou kunnen floreren. Men realiseerde zich op tijd dat het anders moest om te kunnen (over)leven. Het duurde al met al een kleine eeuw (ruwweg 1850 ~1950), en daarmee werd de basis gelegd voor welvaart, voorspoed, bevolkingsgroei en niet te vergeten vergrijzing. Ook de voedselvoorziening en huizenbouw werden destijds als vanzelfsprekend meegenomen in het denken over een gezonde bevolking in een economisch florerend land. De kamerdebatten met huidige politici gaan zelfs over koninklijke onderscheidingen, maar niet over wezenlijke problemen. Het lijken niet dezelfde typen te zijn met verstand van zaken, en de historie van preventie herhaalt zich helaas nog niet.

Het zou hetzelfde moeten

Vandaag de dag zien we dat aannames en data, die vervolgens in spreadsheetmodellen een nieuwe werkelijkheid worden, de basis vormen voor politiek en beleid. Honderden miljoenen en miljarden worden op papier heen en weer geschoven in de veronderstelling bepaalde maatschappelijke opgaven zo op te kunnen lossen. Even een norm aanpassen en we kunnen morgen weer 130 rijden, bouwen in uiterwaarden, garnalen vissen in de Westerschelde, of zoveel koeien en varkens houden als we maar willen. Het model vertelt ons wel of het verantwoord is. Nu is er niets tegen goede en gevalideerde modellen waarvan de aannames en tekortkomingen bekend zijn. We kijken naar weerberichten en besluiten of we een regenjas of paraplu mee moeten nemen. Als modelmatig voorspeld werd dat we geen jas nodig zouden hebben, en we worden toch nat drogen we wel weer op. Wel een jas mee, en de zon schijnt alsnog. Ook geen punt, want dan kan de jas in de tas. Maar dit is wél het grote punt bij modellen waarmee de waarde van preventie wordt geraamd. Daar wordt namelijk vervolgens beleid mee gemaakt met implicaties die veel verder reiken dan een nat hemd of volle tas. Als onvolledige, te simplistische niet gevalideerde modellen al sinds jaar en dag de basis vormen voor desinvesteringen in preventieve of gezondheid bevorderende maatregelen, gaan de gezondheid en productiviteit van de bevolking achteruit. De spirit van de 19^e en 20^e eeuw lijkt te zijn ingewisseld voor populistische prietpraat over betutteling en/of een blindelings vertrouwen in de mogelijkheden van technologie en vooral curatieve zorg. Daar gaan de miljarden naartoe terwijl we, als we de lessen uit het verleden ter harte zouden nemen, juist miljarden zouden dienen te schuiven richting preventie.

Gezondheidseconomische kortzichtigheid

Gezondheidseconomen willen in een model, liefst in een eenvoudige formule of breuk de inzet (kosten) delen tegen de opbrengsten (baten). De kosten worden het liefst in euro’s uitgedrukt en de baten ook. Dit terwijl de baten in veel meer dimensies (bijvoorbeeld in gezonde levensjaren, arbeidsproductiviteit, verandering van de zorgbehoefte of verlaging van de SEGV) kunnen worden uitgedrukt. Gezondheidseconomen van de conservatieve school onderschatten daarmee de waarde van preventie om verschillende redenen, die zowel methodologisch als systemisch van aard zijn. Traditionele economische evaluaties zoals kosten-effectiviteitsanalyses (CEA) en kosten-batenanalyses (CBA) zijn vaak gericht op korte termijn uitkomsten en directe medische kosten, terwijl preventieve maatregelen veelal pas op langere termijn en buiten het medische domein renderen. Zeker nu we gaan nadenken over “gezondheid in alle beleidsdomeinen” (Health in All Policies) zal duidelijk zijn dat effecten diffuus zijn en nauwelijks toe te wijzen aan één specifieke interventie. Denk aan obesitaspreventie via betere voeding, beweging, onderwijs – het is lastig te meten welk effect precies waarvan komt. Daarbij komt dat de overheid graag successen van zorg aantoont en viert, en verlegen zit als het aankomt op verantwoording en aantonen van de opbrengsten van preventie. Gezondheidszorginterventies (zoals operaties of geneesmiddelen) hebben meestal direct zichtbare, meetbare effecten waarmee je wel voor de dag kunt komen, terwijl preventie lange termijn investeringen vergt die vaak politiek weinig tastbare resultaten oplevert. Sterker nog op korte termijn kunnen opgelegde maatregelen wel eens als inbreuk op keuzevrijheid worden ervaren. Herinnert u zich nog de vrijgevochten automobilist uit 1975 die zich niet wenste in te snoeren met een gordel, aangezien de overheid zich er niet mee diende te bemoeien, en een gordel zou belemmeren om na een ongeval of tewaterraking snel de auto te kunnen verlaten. Waren verplichtstelling van de gordel, of andere verkeersveiligheid bevorderende maatregelen – zonder gezondheid economisch model – achteraf bezien nu een goed of een slecht idee?

Negeren van het maatschappelijk perspectief en gehamer op betutteldrift

Voorts is er nog het een en ander aan te merken op de berekeningen van de opbrengsten van interventies die gezondheid moeten bevorderen of beschermen. De gebruikelijke modellen hanteren een zorgperspectief en niet het meer omvattende en relevante maatschappelijk perspectief. De baten van preventie vallen namelijk ook buiten de zorg. Denk aan productiviteitswinst, onderwijsprestaties, en sociale participatie. Omdat de interventies resulteren in complexe gedragsveranderingen in een sociale context waarvan de effecten laat, diffuus en moeilijk meetbaar zijn, worden ze simpelweg genegeerd. Op zijn best wordt er iets opgemerkt over deze tekortkoming, maar het resultaat is alsnog systematische onderwaardering. Er zijn geen data om goede sommen mee te kunnen maken. Als de economen desondanks voorspiegelen dat preventie niet automatisch leidt tot lagere zorgkosten, en dat mensen door succesvolle preventieve maatregelen langer zullen leven en daardoor mogelijk meer zorgkosten maken op latere leeftijd, is het exit preventie. De politiek stelt dat de rekenmeesters hun werk hebben gedaan zonder het nog over de tekortkomingen te hebben. Prettig gevrijwaard van een lastige discussie en terugkomen op “betutteling”. Intussen is echter met de hardst mogelijke data aangetoond dat groepen met een hoge sociaal economische positie (zeg maar meer van de eerder genoemde vinkjes) ongeacht hun leeftijd of levensfase gemiddeld minder zorg gebruiken dan mensen met een lagere SEP. Het is dus maar net hoe je preventie definieert. Een enge definitie, met als voorbeeld “stop met roken” programma’s, of mogen we van de overheid hogere ambities verwachten, en richten we de samenleving en omgeving zo in (gezondheid in alle beleidsdomeinen daadwerkelijk doorvoeren) dat iedereen zo veel mogelijk vinkjes kan zetten. In zo’n volgens de huidige regering dystopische wereld (het gaat immers om doorgeschoten betutteldrift), zou de gehele bevolking opschuiven richting de hogere SEP klassen, en op langere termijn juist minder zorg consumeren. Het recente rapport van het Centraal Planbureau (CPB), getiteld “Economisch perspectief op gezondheid en preventie“, is een schoolvoorbeeld van een klassieke economische analyse van gezondheid en preventie. Het rapport verschaft waardevolle inzichten, maar kent bovengenoemde tekortkomingen. Het is lastige materie en het overkomt de besten dat zij zich dit niet of onvoldoende realiseren. Zo redeneert Johan Mackenbach met de modelleurs van het CPB mee, als hij het boek van Kees van Laarhoven recenseert. In plaats van oproepen tot het maken van betere sommen neemt zelfs hij de redenatie over onzekere opbrengsten klakkeloos over..

Het moet toch anders

Er zijn echter wel degelijk kritische gezondheidseconomen (zie alhier en hier) die rake opmerkingen hebben gemaakt over de (huidige) standaard benadering, en die wijzen op de bredere maatschappelijke baten van preventie, zoals verhoogde levenskwaliteit en productiviteit. Als niet econoom, maar wel een groot deel van mijn carrière besteed aan modellen, herhaal ik (je me répète) het nog maar een keer: De focus op korte termijn zorgkosten en smalle definitie van preventie maakt dat de waarde ervan systematisch wordt onderschat. Verkeersveiligheid is met allerlei preventieve maatregelen èn wetgeving èn handhaving sterk verbeterd. In de meest “gevaarlijke” jaren betreurde Nederland meer dan 3000 verkeersdoden en vele tienduizenden gewonden. Hoog tijd om net zo voortvarend, wellicht met wetgeving, “gezondheid in alle beleidsdomeinen” door te voeren. Op de achterkant van een bierviltje, of zo u wilt sigarendoos, reken ik met mijn model voor u uit dat een veelvoud van de slachtoffers van “welvaartsziekten” kan worden voorkomen. Ruim 80% van de (on)gezondheid is immers toe te schrijven aan andere factoren dan de zorg, waarin leefstijl een heel grote (toegegeven niet heel nauwkeurig vast te stellen) bijdrage heeft.

Over de auteur

Erik Buskens is arts en hoogleraar Population Health Management UMCG en Faculteit Economie en Bedrijfskunde aan de Rijks Universiteit Groningen. Hij is ook Scientific Director Aletta Jacobs School of Public Health. Buskens is bereikbaar via e.buskens@umcg.nl

Zoektermen voor internet

Erik Buskens, preventie, vinkjes, sociaal economische positie, modellen, betutteling, maatschappelijk perspectief

¹ Mark Twain geparafraseerd; zie alhier .