Door Karel-Peter Companje, medisch historicus.
Introductie door de redactie: Bij de start van een serie artikelen over de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet en zijn voorgangers
Tijdens de afgelopen verkiezingscampagne viel op, dat menig bestuurder en kandidaat-politicus uitspraken deden over de ZWV. Veelal deden zij dat in aansluiting op teksten in hun verkiezingsprogramma’s of op documenten die hun eigen organisatie uitbracht. De meeste suggesties betroffen het plaatsen van regionale regie bij de zorgverzekeraar met het grootste regionale marktaandeel. Daarmee verliest de zorgverzekeraar zijn status als schadeverzekeraar: deze draagt dan als regisseur de volle verantwoordelijkheid voor een regionaal zorgaanbod. Dit is juridisch lastig vanwege Europese Wetgeving en Richtlijnen. Van countervailing power is dan geen sprake meer: de ene verzekeraar is de baas. Daarnaast kwamen suggesties naar voren om een deel van de ZVW-gelden over te hevelen naar het sociale domein. De uitvoering van de suggesties over regionale regie en over sociaal domein betekenen grote veranderingen in de Zorgverzekeringswet, de status van de verzekeraar, de WMG, de marktwerking en de machtsverhoudingen tussen partijen. In een apart artikel gaf de redactie hier al commentaar op. Klik hier en hier.
Het verleden leert dat enorme wijzigingen een invoeringsperiode nodig hadden van tien tot twintig jaar. Wij vroegen de medisch historicus Karel-Peter Companje om in een aantal artikelen de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers te schetsen. Hieronder volgt de eerste aflevering in een reeks.
Inleiding
De Nederlandse overheid beschouwde het in de negentiende eeuw niet als haar taak om door wettelijke regelingen ordening te brengen in de financiering van medische zorg en de relatie tussen verzekeraars en zorgaanbieders. Hoewel de Nederlandse artsen al in 1864 hadden aangedrongen op een toezichtsregeling op de kleineren inrigtingen welke den burgerman begrafenis-, ziekengeld enz. [geneeskundige zorg] verzekeren, weigerde de liberale regering Thorbecke (1862‑1866) dit vermits zieken- en begrafenisbussen particuliere instellingen zijn, deze niet aan het toezicht der regering onderworpen zijn1.
Een aarzelend begin voor een rijksziekenfonds voor minvermogenden
Toch deden de arts-inspecteurs van het Geneeskundig Staatstoezicht op de Volksgezondheid aan de minister voor Binnenlandse Zaken een voorstel voor hervorming van de Armenwet2 en de invoering van een verplichte ziekenfondsverzekering. Zij waren van mening dat door een recente wijziging van de Armenwet de kosten voor geneeskundige armenzorg sterk zouden stijgen, Terwijl vele minvermogenden, die niet onder de arme volksklasse gerangschikt kunnen worden, hebben te min aanspraak op haren bijstand, genieten niet te min van haren hulp?
Zolang deze sociale klasse geen beroep kon doen op een collectief arrangement als een ziekenfondsverzekering, moesten de mensen voor financiering van hun geneeskundige zorg wel een beroep doen op de Armenwet. Dit was volgens de inspecteurs van het Geneeskundig Staatstoezicht onhoudbaar: hoe meer hulp verleend, hoe meer hulp gevraagd werd. En de kosten zouden niet meer uit collectieve middelen kunnen worden opgebracht. Zij waren van mening dat de artsen, georganiseerd in de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst of NMG, het initiatief moesten nemen tot de oprichting van ziekenfondsen die onder het toezicht en beheer van de gemeentebesturen moesten komen. Dit was voor Nederlandse begrippen een vooruitstrevend voorstel, maar er kwam geen reactie van de overheid.
Het bestaande ziekenfondsbestel 1850-1900
Ziekteverzekeringen werden niet alleen aangeboden door onderlinge instellingen of ziekenfondsen, maar ook door niet onderlinge. De onderlinge instellingen boden een breed pakket verzekeringen tegen de risico’s van leven, gezondheid en ziekengeld bij arbeid.
Deze fondsen werden in 1891 door de arts J. Menno Huizinga in een rapport van de NMG omschreven als een Vereniging die het beginsel der verzeekering, zooals dit sinds jaren bij de maatschappijen der verzekering tegen brandgevaar, zeegevaar, invaliditeit en materieel verlies geleden door sterfgevallen in toepassing brengt om het individu de moeilijheden te helpen dragen die hem uit en door ziektegevallen bedreigen. Dat het ziekenfonds een instelling van voorzorg is, bestemd voor hen wiens maatschappelijke toestand niet toelaat op de gewone wijze te voorzien in de behoeften, die door ziekten en haar gevolgen ontstaan3.
Menno Huizinga’s beschrijving van een ziekenfonds was uitvoerig, maar bevatte alle karakteristieken die op een dergelijke instelling van toepassing waren en dat nog steeds zijn: dekking van het risico van ziekte op sociale grondslag door het garanderen en leveren van zorg aan degenen die niet in staat waren om zelf deze zorg te financieren. De doelgroep van de ziekenfondsverzekering werd gevormd door minvermogenden: mensen wiens inkomen te laag was om de particuliere tarieven van de artsen te betalen, maar die teveel verdienden om een beroep te kunnen doen op de gemeentelijke en kerkelijke armenzorg4. Zij konden vrijwillig toetreden onder betaling van een nominale premie tot de collectieve arrangementen van de ziekenfondsverzekering.
De staalkaart van het Nederlandse gezondheidsbestel in de periode 1850-1900 was gevarieerd: onderlinge fondsen en fondsen die verbonden waren aan fabrieken en werkplaatsen ofwel fabrieksfondsen, commerciële of zogenoemde directiefondsen en fondsen die beheerd werden door artsen zelf, soms in samenwerking met apothekers, de medewerkersfondsen. De Maatschappij tot Nut van ’t Algemeen richtte in veel plaatsen fondsen op tot verheffing van de arbeidende stand.
De onderlinge fondsen bestonden uit fondsen voor beroepsgenoten en de algemene onderlinge fondsen die niet aan een beroep of stand gebonden waren. Zij waren actief in de steden en op het platteland: kleine onderlinge verenigingen die voorzagen in geneeskundige hulp, zieken- en begrafenisgeld.
De opkomst van de arbeidersziekenfondsen en de werking van directiefondsen
Een tweede groep onderlinge fondsen werd na 1880 al snel de belangrijkste: de ziekenfondsverzekeringen die in de steden door vak- en werkliedenverenigingen werden geboden, de arbeidersonderlinges5. Sociaaldemocratische vakverenigingen in Amsterdam, Utrecht, Delft, Den Haag en vele andere steden richtten de verzekering van ziekenzorg op, die later vaak verzelfstandigd werden. Voorbeelden zijn het Haagse fonds “De Volharding” en het Utrechtse, Amsterdamse en Delftse Ziekenzorg en het Harlingse Werkmansvoorzorg. In Den Haag, Utrecht en Haarlem waren er katholieke onderlinge fondsen.
De directiefondsen bleken ondanks winstoogmerken van bestuur of directie in de steden in de behoefte aan verzekering te voorzien. In een stad als Amsterdam verzekerden zij 84.500 mensen voor geneeskundige zorg, ziekengeld en een begrafenisuitkering, 15,3% van de bevolking. De niet-commerciële fondsen hadden met 104.000 verzekerden een groter marktaandeel. Het Algemeen Ziekenfonds Amsterdam, het oude AZA, beheerd door artsen en apothekers, verzekerde 83.050 leden, 16,5% van de bevolking.
Artsen en ziekenfondsen
Winst maken en particulier eigendom van ziekenfondsen waren vanaf het begin moeilijk te accepteren in de ogen van de artsen. De Nederlandse artsen hadden hun belangenbehartiging vanaf 1840 op lokaal en landelijk niveau georganiseerd in de NMG en haar lokale afdelingen. Deze vereniging verwierf later een koninklijke erkenning kreeg en de naam KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst). Daarom zorgden zij zelf voor een alternatief in de vorm van medewerkersfondsen: ziekenfondsen waar zij in samenwerking met apothekers als geneesmiddelenleveranciers deel uitmaakten van het bestuur voor invloed op beleid en beheer. De aversie tegen de directiefondsen was een van de redenen voor deze eendracht.
Het bekendste medewerkersfonds was het eerdergenoemde AZA, opgericht in 1846. De Amsterdamse artsen stelden bij de oprichting van dit fonds enkele basisprincipes van het Nederlandse ziekenfondsbestel vast6:
- Een inkomens- of welstandsgrens voor het fondslidmaatschap om de ziekenfondspraktijk van de particuliere praktijk te scheiden
- Vrije keuze van arts en apotheker voor de verzekerde
De principes van de vrije artsenkeuze en de welstandsgrens werden later, vanaf 1900 door de (K)NMG overgenomen als onderdeel van een landelijk te ontwikkelen ziekenfondsbeleid en zijn tot de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 de belangrijkste pijlers van het Nederlandse ziekenfondsbestel geweest.
Het ziekenfondsbestel in 1902
In 1902 voorzagen ongeveer 600 ziekenfondsen 946.500 Nederlanders van een verzekering van geneeskundige hulp bestaande uit huisartsenzorg, beperkte tandheelkundige hulp voor controles, verloskundige hulp en poliklinische specialistische hulp. Ziekenhuisverpleging en verpleeghuiszorg waren voor dit bestel met vrijwillige toetreding en nominale premies die varieerden tussen de 20 en 40 cent per volwassene per week nog niet betaalbaar. Naast de geneeskundige hulp volgens de Armenwet die deze hulp ondersteunde, was er geen ander vangnet zoals dit anno 2025 met de Zorgverzekeringswet, de Wet Langdurige Zorg en de Wet Maatschappelijke ondersteuning wel bestaat.
Op het platteland was de verzekeringsgraad laag. Daar konden de mensen terecht bij de kleine dorpsonderlinge verzekeringen en bij de collectieve arrangementen, geboden door de plaatselijke dokters: de zogenoemde doktersbussen. De artsen in de dorpen vroegen een bedrag, 10-15 cent per maand, voor hun diensten aan hen die zich bij deze fondsen aanmeldden.
Het ziekenfondswezen werd fel bekritiseerd. Artsen, overheid en vakbeweging waren het erover eens dat dit moest veranderen, zoals dit al in 1870 werd bepleit. De klachten betroffen niet de beperkte verstrekkingenpakketten en de hoogte van de premies, maar de bestuurlijke inrichtingen van de fondsen, hun financiële reilen en zeilen, het handelen van de ziekenfondsbesturen en de arbeidsvoorwaarden van de gecontracteerde artsen en apothekers.
Deze kritiek was begrijpelijk. Toch had dit bestel met zijn karakteristieken ook zijn goede kanten. Het was de enige mogelijkheid voor een deel van de bevolking om door particuliere collectieve arrangementen te voorzien in de verzekering van gezondheidszorg en bleek door het gebruik in die behoefte te voorzien, ook al kon het beter. En waarom alle klachten over de geneesmiddelensluis voor dure medicijnen, eigen risico, volledige curatieve zorg en langdurige zorg met bureaucratische regelingen anno 2025? Terecht of niet. Het is een lange geschiedenis van klachten en ongenoegen.
Kortom
- In de periode van 1840 -1902 kwamen zo’n 600 ziekenfondsen tot stand.
- Oprichters kwamen voort uit tal van verschillende maatschappelijke groeperingen, vooral uit de kring van artsen en vakbonden.
- Intramurale ziekenhuiszorg en verpleegzorg vielen niet onder de dekking van de ziekenfondsen en werden betaald uit de armenwet.
- De overheid bleef over deze periode 1840-1902 buiten beeld.
- Er vond veel debat plaats over de bestuurlijke inrichting van de ziekenfondsen en niet over de hoogte van de premie en het verzekerde pakket.
- De NMG, voorloper van de KNMG, stimuleerde de totstandkoming van de ziekenfondsen, maar pleitten ook voor vrije artsenkeuze.
Zorgverzekeraars stichtten in deze periode eigen instellingen die zorg aanboden.
1 K.P. Companje (red.), Tussen volksverzekering en vrije markt. Verzekering van zorg op het snijvlak van sociale verzekering en gezondheidszorg 1880-2006 (Amsterdam 2008) 52.
2 De Armenwet van 1854, herzien in 1870, regelde de onderstand aan de armen of onvermogenden waarbij de kerkelijke armenzorg het primaat had boven de armenzorg, verstrekt door stad of dorp. De inkomensgroep daarboven werd als minvermogenden geklasseerd. Zie: L. van der Valk, Van pauperzorg tot bestaanszekerheid. Een onderzoek naar de ontwikkeling van de armenzorg in Nederland tegen de achtergrond van de overgang naar de Algemene Bijstandswet, 1912-1965 (dissertatie; Amsterdam 1986) 14-15.
3 Geciteerd dor J.C. Sauer, Geneeskundige verzorging der minvermogende zieke in Nederland (dissertatie; Amsterdam 1935) 33. Zie ook archief NMG, inv.no. 2, Handelingen van de Algemene Vergaderingen 1862-1920, vergadering van 7 juli 1890.
4 K.P. Companje, Convergerende belangen. De belangenbehartiging van de zorgverzekeraars in historisch perspectief 1900-2000 (Zeist 2001) 17.
5 Companje, Tussen volksverzekering en vrije markt, 53.
6 H.F. van der Velden, Financiële toegankelijkheid tot gezondheidszorg in Nederland, 1850-1941 (Dissertatie; Rotteredam 1993) 56.
Zoektermen voor internet
Karel Peter Companje, historisch feitje, zorgverzekeringswet, ziekenfonds, ziekenfondsbestel, vrije artsenkeuze, financiering medische zorg