Prof. dr. Agnes Kant: Een waakzaam oog op bijwerkingen van geneesmiddelen is meer dan ooit nodig

Door Pieter Vos.  

Bespreking van de oratie van Agnes Kant: ‘Bijwerkingen zijn geen bijzaak’

Op 25 april van dit jaar sprak de bijzonder hoogleraar Innovatie van farmacovigilantie aan de Universiteit Leiden, prof. dr. Agnes Kant, haar oratie uit. Farmacovigilantie definieert Kant als het ‘onderzoeken ontdekken, bewaken en voorkomen van bijwerkingen en andere medicatie-gerelateerde problemen om de veiligheid van patiënten te waarborgen.’ Een belangrijk thema uitgewerkt in een uiterst relevante oratie met een heldere boodschap. Ik wil dat hieronder toelichten. Mevrouw Kant kennen wij als lid van de Tweede Kamer en, daarna, als directeur-bestuurder van Lareb, meld- en kenniscentrum voor bijwerkingen van geneesmiddelen

De oratie maakt duidelijk dat bijwerkingen inderdaad geen bijzaak zijn. Naar mijn mening kan het betoog van mevrouw Kant zo worden samengevat.

1. Geneesmiddelen, onmisbaar in de gezondheidszorg, hebben twee gezichten: zij kunnen genezen, maar ook schade toebrengen die het gevolg is van bijwerkingen.
2. De gevolgen van bijwerkingen kunnen ernstig zijn voor de patiënt: in medisch en in sociaal opzicht. Ook voor de gezondheidszorg en voor de samenleving kunnen bijwerkingen ernstige gevolgen hebben.
3. Farmacovigilantie, waakzaamheid, is dus altijd en overal geboden, hoeveel onderzoek er voor de toelating van het geneesmiddel tot de markt ook heeft plaatsgevonden. De vraag is wel wie in de farmaketen eigenlijk verantwoordelijk is voor de vigilantie.
4. Farmacovigilantie heeft een aantal tekortkomingen. Deze kunnen voor een flink deel worden verminderd door praktische en uitvoerbare innovaties. Bijwerkingen zijn soms vermijdbaar, bijvoorbeeld door ze actief op te sporen in klinische data.
5. Communicatie over de mogelijke gevolgen van bijwerkingen met de patiënt, maar ook met de samenleving, het publiek, is een essentieel onderdeel van farmacovigilantie.

Hieronder werk ik een paar van deze punten uit.

Bijwerkingen kunnen ernstige gevolgen hebben

Voorop gesteld, het geneesmiddel is volstrekt onmisbaar in de gezondheidszorg. Maar een geneesmiddel kan altijd een bijwerking hebben, de ernst daarvan varieert. De variatie is patiëntgebonden (genetica, conditie, andere medicijnen, gedrag, beleving), ook als de bijwerking inherent is aan het middel. Een belangrijke en, zegt Kant, nogal eens onderschatte variatie is die tussen medische en sociale bijwerkingen. Op sociaal vlak kan het gaan om bijwerkingen die beperkingen opleggen aan het dagelijks leven van de patiënt, zoals het geval is bij diarree, slapeloosheid, spierpijn of eczeem. Daar zouden gezondheidszorg, wetenschap en farmacovigilantie wel wat meer aandacht aan kunnen schenken.

De gevolgen van bijwerkingen zijn ook zichtbaar in de cijfers, bijvoorbeeld het aantal acute opnames en heropnames of andere reparatiezorg. Hier zijn kosten mee gemoeid, maar vooral ook personeelsproblemen. Met andere woorden, bijwerkingen kunnen gevolgen hebben voor de patiënt, voor het zorgsysteem en voor de samenleving.

Waakzaamheid blijft nodig, ondanks de zware toelatingsprocedure

Kant maakt duidelijk dat farmacovigilantie noodzakelijk is en intensiever moet zijn. Toch voelt de leek hier in eerste instantie een logische inconsistentie. Waarom is die waakzaamheid nodig, nadat voorafgaand aan de toelating tot de markt er al zoveel onderzoek naar het geneesmiddel is gedaan? Het middel is door private en publieke partijen aan alle kanten bekeken, maar als het op de markt komt, is het blijkbaar nodig een robuust systeem op te tuigen om bijwerkingen in kaart te brengen en tegen te gaan. Van begin tot voorlopig einde ziet de farmaketen er op hoofdlijnen zo uit:

• Goedkeuring en toelating; financiering (farmaceutische industrie; beoordelings- en toetsingsinstanties)
• Beschikbaarheid op de markt en in de medische zorg (apotheker en voorschrijvend arts)
• Daadwerkelijk gebruik in de medische praktijk (arts-patiëntrelatie)
• Melding c.q. opsporing eventuele bijwerkingen (artsen, patiënten, Lareb)
• Onderzoek en kennisvergaring omtrent bijwerkingen (Lareb)
• Indien nodig, maatregelen ten aanzien van de gevolgen daarvan (rijksoverheid, beroepsorganisaties, brancheverenigingen).

Dat farmacovigilantie, de stappen 4 en 5 in de keten, nodig is na al het voorafgaand onderzoek, heeft, zegt Kant, een verklaring. Het initiële onderzoek in stap 1 vindt plaats in een beperkte en selecte groep proefpersonen over een afzienbare periode. In de praktijk komt het geneesmiddel echter terecht bij een diverse en veel grotere groep mensen in zeer uiteenlopende levensfasen en -situaties. ‘Pas dan krijgen we een completer beeld van de werking en de risico’s’, zegt Kant. En pas dan zien wij dat, complementair aan het initiële onderzoek, waakzaamheid is geboden en instituten als Lareb, het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen en de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit nodig zijn. Pas in de volle rijkdom van de klinische praktijk toont zich de waarde van het nieuwe geneesmiddel, dat wil zeggen de balans van voordelen (genezende werking) en nadelen (schade als gevolg van bijwerkingen).

Dit klinkt plausibel en vergelijkbare processen zien wij ook op andere markten, zoals die van de elektronica, voedsel en diensten of, dichter bij huis, nieuwe behandelingen. Toch roept deze oratie vragen op. Die hebben te maken met de verantwoordelijkheid van de farmaceutische industrie voor de (middellange- en lange termijn) veiligheid van geneesmiddelen, je zou kunnen zeggen met haar maatschappelijke verantwoordelijkheid.

Deze kun je op twee manieren prikkelen. In de eerste plaats door de overheid in de toelatingsprocedure nog meer accent te laten leggen op inclusie van en specificering op maatschappelijke risicogroepen (ouderen, zwangeren etc.). De oratie van Kant laat zien dat de beschikbare kennis over bijwerkingen zo’n accentuering kan inkaderen. Dit wel met de waarschuwing dat het maatschappelijk belang ook gebiedt de toelatingsprocedure niet onnodig veel langer te maken. In de tweede plaats door de farmaceutische industrie medeverantwoordelijk te maken voor farmacovigilantie. De industrie speelt dan een actieve rol in het ontdekken, onderzoeken en voorkomen van bijwerkingen als partner van Lareb en anderen. Kant doet deze suggestie niet, wel pleit zij voor een fonds voor onafhankelijke farmacovigilantie. ‘Dat fonds kan gevuld worden door bijdragen van farmaceutische bedrijven, die winsten maken op de verkoop van hun geneesmiddelen’, aldus Kant. Naar mijn mening zou dit een vorm van deelneming moeten zijn in een overigens publieke constructie, gericht op de middellange- en lange termijn veiligheid van geneesmiddelen.

Tekortkomingen farmacovigilantie te niet doen met praktische innovaties

De oratie bevat een opsomming van tekortkomingen van farmacovigilantie:

• Bijwerkingen worden onnodig laat ontdekt
• Risicogroepen komen te laat in beeld
• Te weinig kennis over het beloop van en vatbaarheid voor bijwerkingen
• Onvoldoende gebruik van patiëntervaringen.

Kant noemt een aantal kansrijke en uitvoerbare innovaties die de tekortkomingen flink kunnen verminderen. Zo zouden wij niet uitsluitend moeten vertrouwen op het klassieke systeem van de meldingen van bijwerkingen. In plaats van daarop te wachten, zouden wij actief op zoek moeten gaan naar aanwijzingen in de EPD’s door systematische analyse van klinische data. Dit verhoogt de snelheid van opsporing, maar het geeft bovendien aan de analyse de veel bredere en rijkere grondslag van de volle praktijk van de patiëntenzorg. Een andere veelbelovende innovatie is het ‘DNA-medicatiepaspoort’. Als dit beschikbaar zou zijn in de voorschrijffase, wordt het voorkomen en verminderen van bijwerkingen persoonsgericht. Overigens vraagt dit alles wel om minder bureaucratie in de verzameling, in het delen en vooral in het hergebruik van klinische data. En verder kan men de ervaringen van patiënten een vaste plek geven in de farmacovigilantie, bijvoorbeeld met behulp van de Bijwerkingenmonitor van Lareb.

De door Kant genoemde innovaties kunnen een grote bijdrage leveren aan de algemene kwaliteitsverbetering van de patiëntenzorg, in het bijzonder aan de arts-patiëntrelatie en aan het voorschrijfgedrag.

Farmacovigilantie is vooral ook: met open vizier praten met patiënt en publiek

Kant sluit haar oratie af met een vurig pleidooi voor een continue en systematische informering van patiënt en publiek over effecten van bijwerkingen, ook als er nog onzekerheden zijn en het onderzoek nog loopt. ‘Voor mij staan openheid en transparantie voorop’, zegt zij en dat is voor haar het algemeen principe voor alle betrokkenen. Dit betekent dus ook actief communicatiekanalen openen via alle soorten media over effecten van bijwerkingen met als harde voorwaarde: gebruik onafhankelijke en betrouwbare kennis. Zo kun je tegenwicht bieden aan desinformatie en verdachtmakingen, maar zo kun je ook begrijpelijke ongerustheid bij patiënten verminderen.

Communicatie over bijwerkingen is veel meer dan alleen informeren. Het omvat ook bewustwording van eigen verantwoordelijkheid en gedrag van de patiënt: het benadrukken van het belang van therapietrouw en een gezonde leefstijl. Kant noemt ze niet, maar ik zie drie mogelijkheden dit te realiseren: voorop staat het ‘samen beslissen’ van patiënt en arts in de spreekkamer. En verder: maak gebruik van de patiëntenorganisaties in hun gesprek met de achterban en zorg dat communicatie over bijwerkingen een grotere plaats krijgt in de medische opleidingen.

Naar mijn mening bevat dit deel van de oratie misschien wel de belangrijkste ambitie van de farmacovigilantie. Het is een fel pleidooi tegen de erosie van de waarheid in onze dagen en voor de onafhankelijke poging van de wetenschap de waarheid te vinden (Kant verwijst hier naar Harari). En dat vereist blijvende waakzaamheid.

Over de auteur 

Pieter Vos, psycholoog, was in verschillende functies werkzaam in de gezondheidszorg, tot zijn pensionering als algemeen secretaris van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), de voorganger van de Raad Volksgezondheid en Samenleving. Na zijn pensionering was hij onder meer actief als adviseur en toezichthouder in zorg en onderwijs. Hij publiceert regelmatig in deze nieuwsbrief.

Zoektermen op internet:

beleidsontwikkeling, Pieter Vos, preventie, Agnet Kant, farmacovigilantie, bijwerkingen, medicatie, Lareb, oratie