CombiConsult draagt bij aan veilig en effectief medicijngebruik , een recensie

Door Guus Schrijvers, redacteur.

Besproken proefschrift: Meijvis V.A.M., The CombiConsultation Patient-centred pharmaceutical care by interprofessional collaboration, PhD thesis Utrecht University, 2024

Het CombiConsult van apotheker en huisartsen ontdekt tijdig tal van Farmacotherapeutische problemen bij personen met chronische aandoeningen. Het consult is eenvoudig toe te passen in een huisartsenpraktijk en duurt korter dan een Medicatie-beoordeling. Promovendus Meijvis deed een aantal onderzoeken naar dit consult. Hieronder volgt een samenvatting daarvan, die de redactie maakte. Zij kortte hiervoor de Nederlandse samenvatting in het proefschrift in door referenties weg te laten evenals beschrijvingen van de gebruikte onderzoeksmethoden. Hiervoor verwijst de redacteur naar het oorspronkelijke proefschrift.

Achtergrond en probleemstelling van de studie

In Nederland voeren praktijkverpleegkundigen in de huisartsenpraktijk doorgaans periodieke controles uit bij patiënten met Diabetes Mellitus (DM), chronisch obstructieve longziekte (COPD) en (risico op) hart- en vaatziekten. Bij deze chronische aandoeningen is meestal sprake van polyfarmacie, gedefinieerd als het chronisch gebruik van vijf of meer medicijnen. Binnen de eerstelijnszorg heeft dit geleid tot de ontwikkeling van nieuwe modellen voor patiënten met een chronische aandoening. Hierbij ligt de focus op een geïntegreerde, patiëntgerichte en proactieve aanpak.

In Nederland zijn openbaar apothekers actief betrokken bij de patiëntenzorg. Zij hebben ervaring met het uitvoeren van medicatiebeoordelingen (MBO’s) samen met huisartsen. De selectiecriteria voor een MBO zijn ≥ 75 jaar oud en ≥ 10 geneesmiddelen in gebruik (en/of kwetsbaarheid)). Er bestaat een dringende behoefte aan een nieuwe, minder intensieve interventie waarbij de apotheker tegemoet kan komen aan de behoeften van patiënten die buiten de genoemde selectiecriteria vallen voor een MBO.

Een nieuwe farmacotherapeutische interventie is het CombiConsult. Dit is een gecombineerd consult voor patiënten met een chronische aandoening (DM, COPD en/of (risico op) hart- en vaatziekten. Het wordt uitgevoerd door de openbare apotheker in samenwerking met de praktijkverpleegkundige en/of huisarts, bij voorkeur vanuit de huisartsenpraktijk. Zo’n consult biedt de mogelijkheid voor de apotheker om meer patiënten een consult aan te bieden. Onderzocht moet worden wat het CombiConsult oplevert en welke patiënten het meeste baat kunnen hebben bij een dergelijk consult. De algemene doelstelling van dit proefschrift is om zowel kwantitatief als kwalitatief de implementatie van het CombiConsult te evalueren.

Het CombiConsult bestaat uit drie stappen

Hoofdstuk 2.1 introduceert het concept ‘CombiConsult’ en vergelijkt de kenmerken ervan met die van een MBO. Het CombiConsult bestaat uit drie stappen.

1. Medicatiecheck: De patiënt krijgt een medicatieconsult met de apotheker, gericht op zijn chronische aandoening. Dit consult duurt 15-20 minuten en sluit aan op het consult met de PVK/huisarts. De apotheker richt zich op een of twee gezondheidsgerelateerde klachten en stelt samen met de patiënt één of meerdere doelen op.
2. Implementatie: na het consult bespreekt de apotheker de opgestelde doelen en gevonden farmacotherapeutische problemen (FTPs) met de PVK/huisarts. Tijdens de periodieke controle bij de PVK/huisarts wordt het behandelplan met de patiënt besproken en worden eventuele acties uitgevoerd, zoals een aanpassing in de medicatie.
3. Opvolging: de apotheker of PVK/huisarts heeft een follow-up met de patiënt om de ondernomen acties te evalueren.

De verschillen met een MBO betreffen de doelgroep, het doel, de duur en de setting. Selectiecriteria voor een CombiConsult zijn: de patiënt heeft DM, COPD en/of (risico op) hart- en vaatziekten; is minimaal 18 jaar oud en heeft minimaal één medicijn in gebruik. Tijdens het consult concentreert de apotheker zich op 1-2 gezondheidsgerelateerde klachten in plaats van op de volledige medicijnlijst. Het consult duurt ongeveer de helft van de tijd van en MBO en wordt bij voorkeur in de huisartsenpraktijk uitgevoerd.

Het CombiConsult maakt zorg veiliger en effectiever

Hoofdstuk 2.2 evalueert een prospectief interventieonderzoek naar het gebruik van het CombiConsult. Aan de orde komen de interventies en persoonlijke gezondheidsgerelateerde doelen. Aan het onderzoek namen 21 apotheken met bijbehorende huisartsenpraktijken deel. In totaal kregen 834 patiënten een CombiConsult. Er werden 425 persoonlijke gezondheidsgerelateerde doelen gesteld door de patiënten en apothekers. Ruim de helft van deze doelen werd (gedeeltelijk) behaald. Ook identificeerden de 21 apothekers in totaal 939 FTPs (farmacotherapie gerelateerde problemen (mediaan: 1 per patiënt, range: 0-6) en in 71% van de consulten werd ten minste één FTP gevonden. De apothekers deden 935 aanbevelingen en de implementatiegraad van de aanbevelingen was hoog (72%). FTPs werden vaker aangetroffen bij patiënten met meerdere geneesmiddelen die voor chronische aandoeningen werden gebruikt. Andere kenmerken (leeftijd, geslacht,gebruik van een medicatierol en chronische aandoening) waren niet significant geassocieerd met de aanwezigheid van een FTP.

Uit dit onderzoek blijkt dat het CombiConsult als compacte interventie bijdraagt aan veilig en effectief medicatiegebruik bij patiënten met DM, COPD en/of (risico op) hart- en vaatziekten, ook bij patiënten jonger dan 65 jaar of met minder dan 5 geneesmiddelen in gebruik. Met een relatief kleine tijdsinvestering hebben apothekers bij een groot deel van de patiënten FTPs geïdentificeerd en met succes een groot aantal aanbevelingen geïmplementeerd.

Toegang tot medische gegevens maakt apotheker effectiever

In Hoofdstuk 3 komen de resultaten aan bod van drie onderzoeken naar het perspectief van zorgverleners en patiënten op het CombiConsult. Hoofdstuk 3.1 betreft een kwalitatief interviewonderzoek met vijf huisartsen, tien apothekers en vijf PVK die deelnamen aan het onderzoek naar het CombiConsult. Het doel van dit onderzoek was om de bevorderende en belemmerende factoren in kaart te brengen die bepalend zijn voor de gedragsveranderingen van deze zorgverleners voor de implementatie van het CombiConsult. Hun opvattingen over de implementatie van het CombiConsult werden onderzocht met behulp van de veertien domeinen van het Theoretical Domains Framework (TDF), die gekoppeld zijn aan het Capability-Opportunity-Motivation-Behaviour (COM-B)-model. Binnen deze TDF-domeinen kwamen twaalf barrières en 23 facilitators naar voren, met daarbij een hoge mate van overeenstemming tussen de zorgaanbieders. Belangrijke facilitators waren de expertise van apothekers op het gebied van farmacotherapie (Capability), toegang tot medische gegevens en fysieke nabijheid tussen professionals (Opportunity) en een verbeterd contact tussen apotheker en huisarts/PVK (Motivation). Barrières waren o.a. de onvoldoende klinisch redeneervaardigheden van apothekers (Capability), onvoldoende personeel (Opportunity) en vergoeding, en bemoeilijkte coördinatie wanneer een extra zorgverlener (apotheker) betrokken wordt (Motivation). Om het CombiConsult te implementeren is een goede bestaande samenwerking met een goed gedefinieerde en geaccepteerde professionele rol voor apothekers cruciaal. Het bieden van training aan apothekers in consult- en klinische redeneervaardigheden kan voordelen opleveren, evenals het aanpakken van logistieke aspecten en de vergoeding van consulten.

CombiConsult verhoogt werktevredenheid

Hoofdstuk 3.2 gaat dieper in op de factoren die van invloed zijn op de uitvoering van het CombiConsult. De onderwerpen uit het interviewonderzoek (hoofdstuk 3.1) zijn gebruikt om een vragenlijst op te stellen. Alle apothekers ontvingen deze lijst. De lijst had als doel om de relevantie en generaliseerbaarheid van de onderwerpen te beoordelen. De meeste respondenten waren het eens over het belang van een goede samenwerking met de huisarts/praktijkverpleegkundige en de toegang tot medische gegevens. Tevens vonden zij het uitvoeren van consulten belangrijk voor de werktevredenheid. Zij hechtten minder belang aan het opsporen van medicatie gerelateerde problemen, toegang tot een spreekkamer in de huisartsenpraktijk en het direct op elkaar aansluiten van de consulten. Uit deze studie blijkt dat grootschalige implementatie gericht zou moeten zijn op interprofessionele samenwerking, toegang tot medische gegevens en training in consultvaardigheden.

Inzicht van patiënt in de rol van de apotheker is cruciaal

Hoofdstuk 3.3 toont de resultaten van het focusgroeponderzoek naar het perspectief van patiënten. Er kwamen vijf focusgroepen bijeen uit met respectievelijk 4, 8, 6, 5 en 6 deelnemers die een CombiConsult hadden meegemaakt. Deelnemers waren over het algemeen tevreden over het CombiConsult. Ze waardeerden de mogelijkheid om de apotheker te raadplegen en waren blij met het advies dat ze kregen. De locatie en timing van de consulten zijn niet van het grootste belang, zolang zorgverleners maar effectief communiceren. Wat betreft de focus van het consult, gaven de deelnemers aan dat ze de mogelijkheid willen hebben om al hun medicijnen te bespreken. Hoewel zij de apotheker gemakkelijk benaderbaar vonden en hun expertise op het gebied van medicatie erkenden, ervaren zij hen niet noodzakelijkerwijs als diep betrokken bij het integrale behandelplan of besluitvormingsproces. Het is van cruciaal belang om ervoor te zorgen dat patiënten inzicht hebben in de rol van de apotheker, evenals hun positie in relatie tot de huisarts en de praktijkverpleegkundige. Door nauw af te stemmen op de individuele behoeften van elke patiënt kunnen apothekers de acceptatie van het CombiConsult vergroten en een betekenisvolle bijdrage leveren aan het bredere zorgteam.

Apothekers ervaren problemen bij het stellen van gezondheidsdoelen

Hoofdstuk 4 gaat in op de consultvaardigheden van de apothekers aan de hand van video-opnamen. Het doel van dit onderzoek is om te vast te stellen hoe apothekers het geleerde Calgary-Cambridge model toepassen in het CombiConsult. Alle deelnemende apothekers kregen tijdens het CombiConsult onderzoek drie dagdelen training in patiëntgerichte consultvoering. De consulten werden op video opgenomen en de structuur werd geanalyseerd met behulp van een observatiegids, gebaseerd op het Calgary-Cambridge-model. In totaal zijn er 24 consulten geanalyseerd. In het merendeel van deze consulten scoorden apothekers voldoende op vrijwel alle items van het Calgary-Cambridge-model. De apothekers identificeerden zorgen van de patiënt en onderwerpen die de patiënt wilde bespreken, met behulp van passende vragen en moedigden patiënten aan om over hun zorgen of problemen te vertellen. Apothekers hadden meer moeite met het prioriteren van problemen en het stellen van persoonlijke gezondheidsgerelateerde doelen. Het meest voorkomende onderwerp dat de apothekers met patiënten bespraken, was algemene informatie, gevolgd door bespreking van de voorgeschreven medicijnen. In bijna alle consulten werd aandacht besteed aan (problemen met) gebruik van medicatie en het effect van de medicatie op de aandoening of de klacht van de patiënt. Uit dit onderzoek bleek dat apothekers, na een beperkte training, over het algemeen in staat zijn de structuur van het Calgary-Cambridge-model toe te passen. Ze ervaren echter problemen bij het stellen van doelen en vallen vaak terug op hun vertrouwde taak: het verstrekken van informatie over de gebruikte medicatie.

CombiConsult is eenvoudig in te voeren

Slothoofdstuk 5 plaatst de bevindingen van dit onderzoek in een breder perspectief. Het CombiConsult komt tegemoet aan de specifieke behoeften van de individuele patiënt met een chronische aandoening. Als het haalbaar is om het consult bij de apotheker aan te laten sluiten op het consult bij de PVK, is deze service zeker waardevol. Echter, wanneer de druk op het personeel te groot is of de planning te complex, kan het consult bij de apotheker en het consult bij de huisarts/PVK ook los van elkaar worden gepland.

Het CombiConsult is gekoppeld aan Diabetes, COPD en/of (het risico op) hart- en vaatziekten, aangezien deze tot de meest voorkomende chronische aandoeningen behoren en hiervoor ketenzorgprogramma’s bestaan, wat de koppeling van dit consult met de controle bij de praktijkverpleegkundige mogelijk maakt. Focus op andere chronische aandoeningen is echter ook mogelijk.

Deze studie heeft waardevolle inzichten opgeleverd in de haalbaarheid en voorwaarden voor de implementatie van het CombiConsult en laat zien dat het, wanneer het past bij de lokale situatie, met enkele aanpassingen in de klinische praktijk kan worden toegepast. Het is hierbij van belang dat aan een aantal voorwaarden wordt voldaan op het gebied van:

1. Organisatie, zoals de planning van het overleg;
2. Training van de apotheker in consult- en klinische redeneervaardigheden;
3. Vergoeding van de consulten;
4. Samenwerking tussen apotheker en huisarts/PVK en
5. Selectie van patiënten, bijvoorbeeld voor een specifieke aandoening.

Om de apotheker in staat te stellen consulten te voeren, zal een herverdeling van taken binnen de apotheek nodig zijn. Daarnaast is het belangrijk dat patiënten vertrouwd raken met consulten door de apotheker. Idealiter krijgt de patiënt zorg in een multidisciplinair gezondheidscentrum, waar de patiënt via triage wordt doorverwezen naar de juiste zorgverlener. Het streven naar meer samenwerking tussen apothekers en huisartsen bij de behandeling van patiënten met chronische ziekten zal een nieuwe dynamiek genereren. Deze interprofessionele samenwerking evolueert over het algemeen in de loop van de tijd.

Er bestaan verschillende mogelijkheden om de apotheker te betalen voor de zorgverlenende rol: populatiebekostiging, patiëntgebonden bekostiging of financiering per consult. Gezien de complexiteit van populatiebekostiging, is een patiëntgebonden bekostiging, aangevuld met een financiering voor consulten, een meer haalbare financieringsvorm. Bij een patiëntgebonden bekostiging is nodig, dat alle inwoners van Nederland (of in ieder geval patiënten met een chronische aandoening en zorg intensieve patiënten) zich bij één huisapotheek inschrijven. Door daarnaast ook in te zetten op financiering op basis van consulten, worden apothekers nog meer aangemoedigd om hun zorginspanningen voor patiënten verder te versterken. De vergoeding kan worden gekoppeld aan de duur van een consult.

Conclusie

Uit het onderzoek naar het CombiConsult blijkt dat:

• dit compacte consult gericht op een specifieke aandoening bijdraagt aan veilig en effectief medicijngebruik. Het CombiConsult kan passend worden gemaakt aan de lokale setting en populatie.
• nauwe samenwerking met andere zorgverleners, bij voorkeur in elkaars nabijheid, daarbij essentieel is.
• het wenselijk is dat apothekers consulten aanbieden die korter zijn dan een medicatiebeoordeling, waarbij de focus ligt op een of twee persoonlijke behandeldoelen van de patiënt. Hierdoor kunnen meer patiënten gezien worden door de apotheker.

Beschouwing van de redactie

Graag ondersteunt de redactie de conclusie van het onderzoek over deze innovatie: de probleemstelling is helder en de deelstudies zijn met gevalideerde vragenlijsten uitgevoerd. Door het gebruiken van gevalideerde onderzoeksinstrumenten zoals Theoretical Domains Framework (TDF ), het Capability-Opportunity-Motivation-Behaviour (COM-B )-model en het Calgary-Cambridge model is de studie een goed voorbeeld van een evaluatie van een zorginnovatie. Er ontbreken in het promotieonderzoek twee deelstudies die andere apothekers en zorgverzekeraars stimuleren om het CombiConsult in hun verzekeringspakket respectievelijk zorgaanbod op te nemen:

• Onduidelijk bleef voor de redacteur hoeveel tijd een apotheker kwijt is om CombiConsulten uit te voeren als onderdeel van de samenwerking met één huisarts met een volledige praktijk.
• in 71% van de CombiConsulten vond de apotheker ten minste één Farmacotherapeutisch probleem (FTP), zo blijkt in hoofdstuk 2.2 (zie hierboven). Hulde dat dit hoge percentage boven tafel kwam. Wat onduidelijk is, hoeveel iatrogene schade hierdoor is vermeden en welke kosten daardoor zijn verlaagd.

Wellicht zijn beide vragen in vervolgstudies te beantwoorden. Bij gunstige antwoorden zullen deze onderzoeken ongetwijfeld de verspreiding van het CombiConsult versnellen. 

Zoektermen voor internet

Guus Schrijvers, ziekenhuizen, recensie, Valérie Meijvis, CombiConsult, apotheker, praktijkverpleegkundige, huisarts, chronische aandoeningen, polyfarmacie, eerste lijn, patiëntaspecten