Door Hugo Keuzenkamp.
De huidige ontwikkeling
In 2023 publiceerde de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving het rapport ‘Met de stroom mee’. Het is een romantisch pleidooi voor samenwerken in plaats van concurreren, solidariteit in plaats van betalen en leren in plaats van controleren. In haar recente reactie op het advies kondigt minister Agema van VWS aan “om de spoedeisende hulpafdelingen, de acute verloskunde afdelingen en intensive care zorg in ziekenhuizen te financieren op basis van een vast budget, zoals ook door de RVS geadviseerd. Dat betekent dat deze vormen van zorg op een soortgelijke manier worden bekostigd en ingekocht als de zorg op de huisartsenpost en de ambulancezorg.” (Kamerbrief, 31 januari 2025). Zulke ‘beschikbaarheidsbekostiging’ zou zorgaanbieders financiële zekerheid geven, de samenwerking bevorderen en afspraken over het verplaatsen van zorg vereenvoudigen. Zie verder de Kamerbrief van 20 februari j.l. waarin ook het advies van de Nza hierover is opgenomen. In het regeerakkoord is het financieren via een vast budget ook afgesproken.
De vervlechtingen, zowel praktisch, zorginhoudelijk als financieel
Financiële (on)zekerheid is een reëel punt. Vooral kleinere ziekenhuizen hebben moeite om de spoedzorg overeind te houden. De kosten zijn aanzienlijk terwijl de seh-arts, verpleegkundige en receptioniste vooral ‘s nachts maar een handvol patiënten zien. Toch is die spoedfunctie van belang. Voor omwonenden, maar ook voor de bedrijfsvoering. Ongeveer een derde van de ziekenhuisopnames gaat via de spoed. Wat de melk is voor een supermarkt, is de spoed voor een ziekenhuis: het businessmodel is behoorlijk afhankelijk van de spoedklandizie. En voor een kliniek is ’s nachts toch al personeel nodig dat je deels kan combineren met de spoedfunctie.
De seh staat dan ook niet los van de rest van het ziekenhuis. Wat we spoedzorg noemen is tamelijk arbitrair. Er zijn ziekenhuizen met een spoedpoli, voor patiënten met buikpijn, een gekneusde voet of kinderen die graag dezelfde dag gezien worden. Voor deze patiënten is de bekostiging hetzelfde of ze op de seh komen, of bij een poli zonder afspraak. Bij de hap is dat anders: als de huisarts de deur dichtdoet, gaat de hap open. Er is nauwelijks overlap met de gewone huisarts.
En wat doen we met de patiënt die na de seh door moet voor een operatie of een opname? Wordt die patiënt bekostigd uit de beschikbaarheidsgelden? Dat is voor ziekenhuizen die veel complexe patiënten ontvangen niet fijn. De NZa pleit daarom in zijn advies over bekostiging van acute zorg voor ‘gedifferentieerde’ beschikbaarheidsbekostiging. Dat is een geweldig complexe methodiek om een in essentie overzichtelijk probleem van financiële onzekerheid op te lossen. Beschikbaarheidsbekostiging betekent ook niet ‘meer geld’, maar een ingewikkelde herverdeling van geld.
Een complexe oplossing voor een overzichtelijk probleem
Dat de hap op basis van beschikbaarheid wordt bekostigd wringt niet met de bekostiging van de gewone huisarts. Voor de seh ligt dat heel anders. Accountants en adviesbureaus likken hun vingers af bij de opdrachten om ‘schoningsmodellen’ te ontwerpen die de NZa kan gebruiken voor gedifferentieerde tarieven die in plaats van prestatiegerichte beprijzing moeten komen. En de gevolgen voor het vereveningsmodel, waarmee risicoselectie door zorgverzekeraars wordt voorkomen, zijn niet te overzien.
Wat dan wel om het ‘overzichtelijke’ probleem van de spoedzorg op te lossen? Daarom nog even terug naar de problemen – waarbij de spoedzorg in Nederland in essentie van hoog niveau is, goed toegankelijk en in internationaal perspectief ook heel doelmatig. Maar voor kleinere ziekenhuizen een behoorlijke last, en voor samenwerking in de keten nog voor verbetering vatbaar.
De NZa heeft al een beleidsregel om kwetsbare seh’s financieel te steunen. Die regel is niet perfect, maar werkt heel redelijk. Hier geldt het adagium: perfectie (gedifferentieerde beschikbaarheidsbekostiging) is de vijand van het goede.
Kleine ziekenhuizen en spoedzorg overeind houden kan ook anders
Dat kleinere ziekenhuizen het vaker financieel zwaar hebben ligt niet aan de spoedeisende hulp, maar aan iets heel anders: de rol van schaal op de tarieven van zorgverzekeraars. In de gewone wereld leidt schaalvergroting tot lagere kosten en dus lagere prijzen. Maar wat doen zorgverzekeraars? Ze bieden grote ziekenhuizen hogere tarieven dan kleine ziekenhuizen. Grote ziekenhuizen vinden dat vanzelfsprekend, omdat ze ook complexere ingrepen uitvoeren (waarvoor voldoende schaal nodig is). Die complexe ingrepen hebben echter eigen tarieven, er is geen enkele reden om voor de basiszorg van grote ziekenhuizen ook meer te betalen. De schaaltoeslag is een erfenis uit de tijd van functiegerichte bekostiging van twintig jaar geleden en past niet bij de prestatiebekostiging die we nu hebben. Als het prijsniveau van een klein ziekenhuis gelijkgetrokken zou worden met dat van een groot ziekenhuis, dan is het voor het doorsnee kleinere ziekenhuis geen enkel probleem meer om de spoedfunctie overeind te houden.
Verder helpen meerjarencontracten om financiële onzekerheid te reduceren. Systeemwijzigingen maken meerjarencontracten onwerkbaar, zorgen juist weer voor jarenlange onrust in de sector. De beschikbaarheidsvergoeding zal bovendien onvoorspelbaar gedrag kunnen veroorzaken (interne verdeling van gelden).
En de samenwerking tussen seh en hap? Hier helpt gezamenlijke triage van spoedpatiënten. Dit gebeurt al bij enkele ziekenhuizen en huisartsenposten, dankzij urgentie en leiderschap. Fysieke integratie zien we ook steeds meer: van naast elkaar, voordeurdelen tot integraal aansturen van seh en hap. Het kan allemaal met de huidige financiering, het is vooral een kwestie van bestuurlijke moed en bouwen aan onderling vertrouwen.
Over de auteur
Hugo Keuzenkamp is econoom en heeft een langdurige loopbaan als bestuurder, toezichthouder en hoogleraar in de zorg en in het verzekeringswezen.
Zoektermen op internet:
Hugo Keuzenkamp, ziekenhuizen, SEH, hap, beschikbaarheidsbekostiging, RVS, spoedzorg