Door Wim van Harten.
Waar ga ik naartoe als ik kanker krijg? Dit is bij de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) de meest gestelde vraag. Zij worstelen erg met het antwoord, vooral omdat adequate kwaliteitsinformatie ontbreekt. Hoe vaak doet u deze ingreep eigenlijk? Het is een logische vraag om de patiënt te helpen bij het besluit tot keuze van behandelaar. Immers, naar Don Berwick van het Institute for Healthcare Improvement (IHI): “van die organen of lichaamsdelen die u behandelt, heb ik er maar één”.
Omdat algemeen wordt aangenomen dat kwaliteit en volume samenhangen zijn in veel landen stappen gezet om tot verdere concentratie van complexe zorg te komen (Denemarken, Ierland, Duitsland) of wordt de discussie daarover gevoerd (Frankrijk, Italië, UK). In Nederland is in het Integraal Zorg Akkoord afgesproken dat stapsgewijs concentratie wordt doorgevoerd met als ondergrens een aantal van 50 per jaar voor een aantal oncologische en vaatchirurgische interventies. Dat is echter een omstreden traject en voert, zeker tussen ziekenhuizen en binnen regio´s, tot een heftig debat.
In dit artikel ga ik in op de evidence, de internationale trends en de belangenafwegingen die bij dit onderwerp relevant zijn.
Er is een relatie tussen de volume en kwaliteit.
Vanaf de eerste publicaties in het New England Journal of Medicine (NEJM) van Luft en later Birkmayer over de aantallen en de kwaliteit van slokdarm chirurgie, zijn er veel artikelen verschenen. Een review uit 2009 in CA, het hoogst aangeschreven internationale tijdschrift op het gebied van oncologie, gaf op basis van 126 kwalificerende studies aan dat ruim 2/3e van de papers over ziekenhuizen en bijna 2/3e van de papers over individueel professioneel volume een positieve relatie tussen volume en korte of lange termijn mortaliteit rapporteerden. Dat het geen 100% of volledig lineaire relatie is, komt waarschijnlijk door een vorm van normaalverdeling voor zowel de hoog- als voor de laag-volume centra. Dat betekent dat bij de hoog-volume centra de slechtsten niet veel beter zijn dan de laag-volume centra, maar dat sommige laag-volume centra het best goed kunnen doen. Ook hebben deze auteurs berekend hoeveel betere overleving een verhoging van het aantal patiënten/procedures per x aantal zou betekenen; vrij overtuigend zou je zeggen.
Er zijn veel studies aan te halen, bijvoorbeeld bij borstkanker is gebleken dat hoog-volume centra (>279 case per jaar) het beter doen op succesvolle biopsie, tumorvrije marges en inzet van radiotherapie. Dit is bevestigd in 2018 met de conclusie dat die hoog-volume centra een 11% betere overleving lieten zien (zie hier, hier en hier).
Voor vascular surgery liggen de data niet anders en een uitgebreide review van het Noorse instituut voor Public Health in 2017 kwam tot vergelijkbare conclusies, waarbij hoog-volume werd gedefinieerd vanaf 35 per interventies per jaar.
Nooit is een studie verschenen waarin lagere aantallen op kwaliteit gemiddeld beter scoren.
Er is dus weinig in te brengen tegen de argumentatie dat hogere volumes tot betere resultaten leiden en dat dat in de volle breedte van de zorg geldt. De afkappunten zijn niet onderbouwd, de invloed van individu, team en ziekenhuis in onderlinge verhouding is niet geheel helder. Het ligt dus erg voor de hand een eerste stap te doen en verdere ontwikkeling op basis van transparante kwaliteitsinformatie te entameren.
De overleving van de kankerpatiënt tegenover allerlei instellingsbelangen.
In een impact analyse is het effect onderzocht van concentratie van een nu nog kleine set op de reistijd en de capaciteit in ontvangende en verliezende centra en welke andere effecten dat kan hebben. De facto impliceert dit dat de belangen van de kankerpatiënt afgewogen worden tegen die van anderen. Immers het wegvallen van bepaalde behandelingen die een infrastructuur (zoals een IC) of specialistische formatie overeind houden (zoals bij longchirurgie), brengt mogelijk ook ander aanbod uit de portfolio in gevaar. De vergelijking tussen deze appels en peren is nauwelijks te maken maar toch is dat een belangrijk aspect van de kwestie!
Daarom is patiënten betrekken enerzijds logisch, maar tegelijk complex. De NFK legt uit dat reisafstand niet zo zwaar wordt gewogen en is een sterk voorstander van deze concentratie stappen. Maar als de breed samengestelde cliëntenraad een advies moet geven over die ingewikkelde kluwen van belangen kan er zomaar terughoudendheid ontstaan. Als overleving en kwaliteit van zorg voor de kankerpatiënt het argument is, moet er wezenlijk slechtere kwaliteit van zorg en/of overleving van andere patiënt categorieën tegenover staan om het niet te doen. Andere aspecten er bij halen is in deze afweging ethisch kwetsbaar. Immers mindere kwaliteit bieden aan een kankerpatiënt (over een bredere groep berekend) omdat functies voor andere patiënten in gevaar komen, is toch wat ongerijmd.
Ethisch correcter lijkt mij het om de patiënt die optimale behandeling van een kwaal zoekt, ook naar het betere adres in de regio te sturen; voor de optimale behandeling van andere patiënten moeten dan ook adequate afspraken gemaakt worden.
Tegelijk is zo dichtbij mogelijk zorg bieden voor de oudere, co-morbide patiënt die niet meer alles uit de kast gehaald wil hebben, wel een argument. Voor regio’s met grotere afstanden kan dat een issue zijn, maar ook daar zijn weer shared care oplossingen voor te bedenken.
Zo’n impact analyse is natuurlijk nodig om comfort te bieden evenals ruimhartige compensatie van zorgverzekeraars voor het wegvallen van meer dan marginale en niet te compenseren productie. Gemillimeter van die kant zal het verzet aanwakkeren. Maar als je tegen -zelfs een eerste beperkte- stap bent, is de impact nooit genoeg onderzocht.
Zonder hulp van buiten zijn zorgaanbieders niet in staat tot besluiten te komen.
Veelbetekenend was de “hoofdelijke stemming” die in 2008 gevraagd toen ondergetekende werd voorgedragen als bestuurslid van de NVZ. De argumentatie van enkele kleine ziekenhuizen was ronduit dat wij vanuit het AVL publiekelijk voor centralisatie van kankerzorg gepleit hadden en men die opinie niet in het bestuur wilde horen. Gelukkig bleek de meerderheid van de leden nog wel voor vrije meningsuiting.
In een studie naar het proces van centralisatie van operaties van slokdarm en blaaskanker in Nederland bleek dat noch de publicaties, noch de discussies binnen de beroepsgroep of ziekenhuizen tot betekenisvolle stappen leidden. Eigenlijk werd een eerste concentratie stap van minimaal 20 per jaar voor een beperkt aantal interventies pas doorgevoerd vanaf 2010 toen ZN, IGJ en VWS zich daar gezamenlijk met diverse middelen (naming & shaming, contracteringsdwang, inspectieacties) achter schaarden. Na verloop van tijd bleek bij nadere analyse dat de ziekenhuizen die niet meer dan 40 slokdarmen opereerden het toch slechter te doen dan de groep met hogere aantallen. Een pleidooi voor aanscherping van de normen zou je zeggen. De beroepsgroep en de ziekenhuizen zijn daar niet toe in staat gebleken.
Ook de casus kinderhartchirurgie geeft het onvermogen aan om van binnenuit tot conclusies te komen. Gezien de totaal aantallen niet onlogisch, maar er was enorme externe druk voor nodig om tot een tussenstap van 3 combi-centra te komen. En dan valt dit nog onder de wet bijzondere medische verrichtingen waar VWS een positie heeft.
Willen de aanbieders dan niet het beste voor de patiënt? In de spreekkamer wel, maar als het om belangen gaat wordt het een ander een nogal cynisch verhaal. Legt verbetering van de zorg voor de kankerpatiënt het af tegen een mix van instellings-, specialistische en opportunistische patiënten belangen?
Willen en kunnen?
De initiële impact is inzichtelijk en nu ligt het besluit voor om per regio een eerste tranche van een beperkt aantal interventies te gaan herschikken. Zonder `”hulp” van buiten gaat dat niet lukken.
Als je het eindplaatje niet weet is het ook een onzeker traject. Instellingen kunnen in fase 1 beloften doen over latere deals die in fase 2 of 3 zomaar heroverwogen worden. Een gezamenlijk regiobeeld opstellen kan helpen. Bovendien is het juridisch onzeker terrein: er is geen wet Bijzondere Medische Verrichtingen waar dit mee afgedwongen kan worden. De IZA afspraken zijn door de NVZ en NFU namens hun instellingen gemaakt, dus aan het principe kan men zich niet zomaar onttrekken. Maar zijn deze ook individueel m.b.t. de concrete uitwerking, keuzes en compensatie aanpak gebonden? Genoeg mogelijkheden om je te verzetten en zand in de wielen van de concentratie te strooien.
Er is ook nog een doelmatigheidsaspect aan deze discussie. Grotere aantallen per interventie of behandeling, bieden mogelijkheden voor het organiseren van focus. Dus naast betere effectiviteit ook hogere efficiëntie. Op dat laatste aspect doen algemene ziekenhuizen het beter dan UMCs. Academische centra zijn soms tot wel 30% duurder dan algemene en topklinische huizen, dus vanuit efficiëntie oogpunt moet vooral ook in algemene ziekenhuizen geconcentreerd worden. Focus op dit gebied helpt ook bij het inzetten van schaarse capaciteit.
Professionele organisaties zijn zelf niet- of bij hoge uitzondering in staat tot besluitvorming over minimum volumes en concentratie stappen, de cijfers zijn niet altijd eenduidig of niet beschikbaar en daar komt nog bij dat de huidige exercitie een onduidelijk wettelijk kader heeft.
Hoe verder?
- Er is voldoende evidence voor een minimumvolumenorm en 50 per behandeling of interventie is een voorzichtige eerste stap.
- Het levert de kanker- en vaatpatiënt per volume stap gemiddeld genomen betere resultaten of zelfs langere overleving op.
- Weeg efficiencyargumenten mee in de concentratie keuzes.
- Houdt de impact analyse simpel en vermijd de valkuil van de complexe afweging, die altijd minder goed voor de kankerpatiënt uitvalt.
- Zoek een externe coalitie die met een mix van maatregelen de minimum volumes stimuleert en zo nodig afdwingt en onredelijke gevolgen financieel ruimhartig compenseert.
- Bereid je in het proces ook voor op juridische procedures.
Over de auteur
Wim van Harten leidt een onderzoeksgroep bij het NKI en is emeritus hoogleraar aan de Universiteit Twente. Hij heeft meer dan 30 jaar ervaring als eindverantwoordelijk bestuurder in ziekenhuizen, tot recent als bestuursvoorzitter in Rijnstate. Daarnaast is hij oud-voorzitter en nog steeds actief bij de Organisatie van Europese Kankercentra (OECI) als trekker van de werkgroep Health Economics en bij het OECI Accreditatie programma. In 2023 was hij voorzitter van de landelijke visitatie van de Nederlandse Rechtspraak. Hij is Lid van de RvC van het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur en extern adviseur bij het Grand Solutions Program van het Innovation Fund Denmark. Tevens is hij actief op het gebied van strategisch advies en interim werk. Hij is bereikbaar op w.h.vanharten@utwente.nl
Zoektermen op internet:
Wim van Harten, kankerzorg, zorgconcentratie, oncologische zorg, kwaliteit van zorg, ziekenhuisbeleid, zorgbeleid, zorgcoordinatie, volumenormen