Door Guus Schrijvers en Robert Mouton, redacteuren van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.

De acute zorg bevindt zich op het raakvlak van publieke en privaatrechtelijke sturing: in beginsel zijn ziekenhuisbesturen zelf verantwoordelijk voor hun eigen bedrijfsonderdeel (SEH). Tegelijk vinden kabinet en parlement van alles hierover en zijn er wetten en kaders waaraan voldaan moet worden. VWS heeft een nota uitgebracht rond de 45-minutennorm – de norm die stelt dat iedereen binnen die termijn in een SEH geholpen zou moeten worden. Onderstaand wordt die nota kort besproken.

Inleiding

Op 26 maart verscheen de VWS-nota Kwalitatief goede acute ziekenhuiszorg voor iedereen bereikbaar: Ambtelijke verkenning naar beleidsopties voor de toekomst van de 45-minutennorm voor SEH’s en acute verloskunde. Het stuk beoogt keuzes voor te bereiden voor de nieuwe regering. Op woensdag 3 april debatteerde de Tweede Kamer erover. Er volgen nog raadplegingen van het veld, zorgprofessionals, acute-zorgprofessionals, lokale overheden en burgers. De Nieuwsbrief-redactie las de VWS-nota en volgde het Kamerdebat. Haar conclusie: politieke partijen binnen en buiten de te vormen coalitie houden elkaar in de houdgreep. Hun standpunten verschillen te veel om tot consensus te komen. Er is sprake van een politieke patstelling.

Wat de VWS-nota inhoudt

De overheid kan de acute zorg inhoudelijk aansturen met kwaliteitsnormen, aldus de VWS-nota. Het door het Zorginstituut Nederland (ZINL) in 2020 vastgestelde Kwaliteitskader Spoedzorgketen staat er vol mee. Een voorbeeld: Op Elke SEH is gedurende openingstijden een SEH-arts KNMG of een medisch specialist aanwezig die minimaal de cursus Advanced Life Support en de cursus Advanced Pediatric Life Support afgerond heeft. Deze kwaliteitsnormen zijn weliswaar door ZINL vastgesteld, maar ze zijn opgesteld door partijen in het veld. Naast deze kwaliteitsnormen kent de overheid ook toegangsnormen. De bekendste is de 45-minutennorm uit het uitvoeringsbesluit Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ artikel 8f.1). Deze houdt in, dat er geen SEH’s of afdelingen acute verloskunde mogen sluiten, als het gevolg daarvan is dat meer inwoners niet binnen 45 minuten met een ambulance op een SEH of afdeling acute verloskunde kunnen zijn. Het RIVM berekent welke SEH’s en afdelingen acute verloskunde gevoelig zijn voor de 45-minutennorm op basis van een rijtijdenmodel. De norm is onderdeel van de zorgplicht voor zorgverzekeraars en bepaalt welke ziekenhuizen in aanmerking komen voor de beschikbaarheidsbijdrage. De 45-minutennorm vormt ook een aangrijpingspunt voor de AMvB acute zorg. Die vereist, dat een zorgaanbieder die gevoelig is voor de 45-minutennorm al het noodzakelijke doet wat redelijkerwijs kan worden gevergd om te voorkomen dat een SEH of afdeling acute verloskunde sluit. Naast de 45-minutennorm bestaan er nog specifieke toegangsnormen voor de acute zorg aan patiënten met een CVA,vermoedelijk hartinfarct en multitrauma. De 45-minutennorm is niet wetenschappelijk onderbouwd.Dat heeft de Gezondheidsraad in 2020 nadrukkelijk vastgesteld. Dat was de reden voor minister Kuipers om deze norm grondig te herzien. Het parlement heeft die herziening controversieel verklaard. Ondanks de afwezigheid van onderbouwing is de 45-minutennorm een criterium waaraan vele ziekenhuizen zich vastklampen: dankzij deze norm ontvangen zij de genoemde beschikbaarheidsbijdrage. De seh blijft dan open en mag niet dicht. Ook moet beseft worden dat via de SEH-route soms wel de helft van de totale omzet van een ziekenhuis wordt geïnitieerd.

De VWS-nota onderscheidt vijf scenario’s om met de 45-minutennorm om te gaan. Ze passeren hieronder de revue met telkens één voordeel en één nadeel. Wij merken nu alvast op dat de nota veel meer aspecten per scenario benoemt. De VWS-medewerkers doen dat zorgvuldiger en genuanceerder dan deze samenvatting toelaat. Bij elk scenario volgt een kort cursief gedrukt commentaar van de redactie, dat bedoeld is als stimulans aan de lezer om zelf een keuze te maken tussen de vijf scenario’s.

1. Het scenario ongewijzigd beleid

Voordeel: De maatschappelijke onrust is minder als de 45 minutennorm blijft bestaan.

Nadeel: Na herbevestiging van 45-minutennorm zitten de SEH’s, die niet onder 45-minuten-bescherming vallen, in een sterfhuis-constructie. Het staat de ziekenhuisbesturen vrij om SEH’s op nevenlocaties te sluiten: zij houden zich aan de toegangsnorm.

Ons commentaar: Nieuwe wetgeving is niet nodig: geen extra bestuurlijke drukte. Dit scenario (en evenmin de andere scenario’s) biedt geen oplossing voor de personeelstekorten (zie opmerkingen bij punt 2). De AMVB acute zorg wijst de procedurele weg.

2. Harde normen en landelijke sturing op veiligheid en expertise

Voordeel: De harde normen van het genoemde kwaliteitskader spoedzorgketen zijn al geaccepteerd door het Zorginstituut Nederland en daarmee door de overheid. Iedereen in Nederland heeft recht op dezelfde hoge kwaliteit van acute zorg. Het belang van de aanwezigheid van optimale expertise en faciliteiten op elke SEH is leidend. Dat kan soms betekenen dat afstanden groter worden. (…)De overheid neemt regie om de noodzakelijke veranderingen in het zorglandschap te bewerkstelligen indien in specifieke situaties de normen van het kwaliteitskader niet haalbaar zijn.

Nadeel: Dit betekent loslating van de 45-minutennorm. Maatschappelijke onrust bij burgers en lagere overheden blijft of neemt toe.

Ons commentaar: Wij nemen twee opmerkingen van VWS over:

• Sluiting in de nacht voor SEH’s die dicht bij elkaar in de buurt liggen wordt een optie, zonder dat dit ten koste gaat van de eisen van het Kwaliteitskader spoedzorgketen. Dit kan personeelstekorten voorkomen.
• Er wordt geïnvesteerd in nabijheid van andere voorzieningen, zoals mobiele acute zorg, behoud planbare zorg. Ook verbetering van triage, diagnostiek en zorgcoördinatie kan onnodige reisbewegingen voorkomen.

3. Maximale ruimte voor regionale inzet op veiligheid en expertise

Voordeel: Het belang van de aanwezigheid van optimale expertise en faciliteiten op elke SEH is leidend. Dat kan soms betekenen dat afstanden groter worden. Tegelijkertijd is iedere regio anders. Daarom moet er ruimte zijn voor regionaal maatwerk en innovatie. De overheid introduceert normen en prikkels om regio’s te vergelijken en te stimuleren, maar biedt ruimte voor innovatie en beredeneerd afwijken van normen. Bekostiging gebeurt op basis van regionale budgetten.

Nadeel: Rijksoverheid moet zorgen voor een duidelijkere verdeling van rollen en verantwoordelijkheden binnen de regio en voor duidelijke communicatie binnen ROAZ-regio’s over keuzes die gemaakt zijn, richting burgers én alle ketenpartners. Dan weten ook (lokale) politiek en burgers wie waarop aanspreekbaar is.

Ons commentaar: De verdeling van verantwoordelijkheden in een privaatrechtelijk domein is vragen om moeilijkheden. Grote weerstand is te verwachten van ziekenhuizen vanwege beperking van de autonomie en vrees voor omzetverlies of faillissement. Ook zorgverzekeraars zullen extra eisen gaan stellen om aan hun zorgplicht te kunnen voldoen. Deze weerstand vertaalt zich in het parlement.

4. Harde normen en landelijke sturing op nabijheid en landelijke inbedding

Voordeel: SEH’s en afdelingen acute verloskunde zijn cruciaal voor behoud van goed lokaal en regionaal zorgaanbod en mogen daarom niet sluiten. (Verdere) afschaling naar spoedposten wordt voorkomen. Er wordt geïnvesteerd in reeds afgeschaalde voorzieningen voor acute ziekenhuiszorg. De overheid neemt regie om financiële en personele uitdagingen die dit teweeg brengt te ondervangen.

Nadeel: Schaarste aan personeel zorgt voor onrust door achterblijvende medische expertise of wachtlijsten en patiëntenstops. Personeelstekorten in de niet-acute zorg worden groter, omdat zorgprofessionals in de acute zorg worden ingezet.

Ons commentaar: Onduidelijk is welk onderdeel van de overheid (NZa, VWS, Minister van VWS en kabinet) verantwoordelijk is waarvoor, als personeelstekorten blijven bestaan en daardoor medische incidenten optreden die de massamedia halen.

5. Regionale passende invulling van nabijheid

Voordeel: De aanwezigheid van (streek)ziekenhuizen met acute ziekenhuiszorg in de regio is belangrijk voor de toegankelijkheid van zorg voor burgers en leefbaarheid in de regio. Behoud van SEH’s en afdelingen acute verloskunde is daarom de norm. De overheid introduceert normen en prikkels om regio’s te vergelijken en te stimuleren, maar biedt ruimte voor innovatie en beredeneerd afwijken van normen. Bekostiging gebeurt op basis van regionale budgetten. Bij keuzes over veranderingen worden gemeenten en burgers nauw betrokken en wegen nabijheid en leefbaarheid zwaar.

Nadeel: Schaalvoordelen worden minder benut. Het belang van organiseerbaarheid/betaalbaarheid bij regionale besluitvorming raakt op de achtergrond. De kwaliteitsnormen uit het Kwaliteitskader Spoedzorgketen worden minder vaak gehaald.

Ons commentaar: Om gemeenten en burgers nauw te betrekken is aanpassing van wetgeving nodig. Deze vereist vele jaren van voorbereiding. Voor de komende regeerperiode heeft dit scenario geen betekenis voor het behoud van toegang van de SEH’s.

Beoordeling van de VWS-nota

Positieve aspecten:

• Het presenteren van scenario’s stimuleert de lezer om een onderbouwde keuze te maken. Voor- en nadelen worden per scenario’s breed besproken.
• Na uitkomen volgen nog brede raadplegingen van burgers, patiëntenorganisaties, beroepsverenigingen, branche-organisaties en lokale overheden . Helaas niet van wetenschappelijk onderzoekers.
• De nota komt op tijd: Voordat het coalitie-akkoord gereed is.

Negatieve aspecten:

• De coördinatiecentra en de digitalisering van de acute zorg komen niet aan de orde en toepassing van het consensus principe evenmin. Dat had een apart scenario kunnen zijn.
• De scenario’s zijn niet uitgewerkt naar de mate waarin zij de schaarste aan personeel kleiner maken. Wij kiezen voor het scenario dat het meeste hieraan bijdraagt.
• Zoals gezegd, De wetenschappelijke onderbouwing van de 45 minutennorm ontbreekt. Die blijft in de VWS-nota buiten beschouwing. Dit is geen goed voorbeeld voor passende zorg, die juist de wetenschappelijke onderbouwing van aangeboden zorg centraal stelt.
• Last but not least het is onwaarschijnlijk dat het parlement voor welk scenario dan ook gaat kiezen. De bereidheid om met elkaar consensus te bereiken is klein.

Discussie in het parlement over de nota op 3 april

In het Kamerdebat op 3 april over de acute zorg kwam de VWS-nota aan bod, maar andere aspecten van de SEH-organisatie overschaduwden dat wel. Wat betreft de nota maakte minister Dijkstra duidelijk dat de ambtenaren van VWS de scenario’s nu gaan uitdiepen in de vorm van impactanalyses. Een volgend kabinet gaat daar over. Er komen dus geen aparte impactanalyses. Van de andere aspecten die aan bod kwamen noemen we er drie:

• De zeggenschap over de SEH’s door de minister in het zorglandschap is beperkt: hij/zij kan wel stimuleren dat in de regio partijen goed overleg hebben, maar bijvoorbeeld bepalen dat de AMVB acute zorg zo wordt aangepast dat er instemmingsrecht van lokale overheden ontstaat bij wijzigingen van de SEH’s, is niet aan de orde. Immers, dat is in strijd met de verantwoordelijkheden van de bestuurders van ziekenhuizen en zorgverzekeraars.
• De ROAZ-regiobeelden zoals die nu zijn gemaakt zijn nog niet scherp genoeg.
• De personeelskrapte wordt door allen onderkend, maar de klokken met betrekking tot wijzigingen in de SEH-capaciteit staan niet gelijk: het ene geluid is dat afschaling van de acute zorg het gevolg is van personeelskrapte, het andere geluid is dat afschaling juist personeelskrapte veroorzaakt (medewerkers verlaten gefrustreerd de acute zorg). Er is sprake van een patstelling.

Kortom:

• VWS: blijf focus houden op het verkleinen van het personeelsbestand in de acute zorg.
• Raadpleeg het veld over de schaarste aan personeel. Wellicht zijn er pragmatischer oplossingen dan naar het zoeken naar algemene wetten en normen voor een teveel respectievelijk een tekort aan SEH’s in de regio.
• Blijf scenario’s presenteren waarin het personeelsaspect wordt afgewogen tegen andere volksgezondheidsdoelen als nabijheid en het nastreven van de normen van het Kwaliteitskader Spoedzorgketen.
• Wees alert op het formuleren van overheidseisen in een organisch, regionaal gegroeid en privaatrechtelijk domein.
• In de VWS- nota is de bekostigingsvraag niet aan de orde gekomen.

Dwars door dit dossier loopt een debat over het bestaansrecht en de bestaansmogelijkheid van het kleine ziekenhuis. Dit wordt niet uitgediept.

Zoektermen voor het internet:  

Guus Schrijvers, Robert Mouton, beleidsontwikkeling, ziekenhuizen, 45-minutennorm, VWS-nota, acute zorg, spoedeisende hulp, regionale invulling, landelijke sturing, scenario’s