Door Dineke Smit.  

De complexiteit en het wetenschappelijk paradigma van de ggz  

Om de complexiteit van psychisch lijden te kunnen bevatten heeft de ggz tientallen jaren onderzoek gedaan naar criteria wanneer er sprake is van een stoornis en welke behandelmethodes effectief zijn. Binnen dit onderzoek is gebruik gemaakt van reductionisme, een gevarieerd verhaal reduceren tot een aantal kenmerken of symptomen, en determinisme oftewel het vaststellen wat iets is, een depressieve stoornis bijvoorbeeld. Heb je eenmaal de psychische stoornis vastgesteld dan kun je meten of de symptomen van deze stoornis verminderen na bepaalde specifiek omschreven behandelmethodes. Deze effectief bewezen behandelmethodes werden vastgelegd in stoornisgerichte behandelrichtlijnen en die vormen de kern van wat wij goede zorg zijn gaan noemen. Lange tijd was deze manier van onderzoek doen en kennis ontwikkelen de heilige graal. De laatste jaren worden de beperkingen van dit paradigma echter steeds meer zichtbaar. Het aantal cliënten met complexe problematiek dat onvoldoende baat heeft bij reguliere veelal enkelvoudige behandelingen, lijkt toe te nemen. En er is meer besef dat de overeenkomsten tussen de verschillende symptomen groter is dan de te onderscheiden stoornissen doen vermoeden. Mensen zijn ingewikkeld, schrijft Floortje Scheepers. Er worden steeds vaker vragen gesteld of cliënten complexer worden of dat deze complexiteit al dan niet het gevolg is van het systeem zelf. Nynke Boonstra, hoogleraar verpleegkunde in de ggz, geeft aan dat binnen het huidig kader in de ggz er onvoldoende ruimte is voor herstelgericht werken. Jim van Os en Philippe Delespaul, pleiten met hun Ecosysteem Mentale Gezondheid, voor een systeemswitch waarin er zowel meer aandacht is voor sociale determinanten (het collectief) als meer ruimte voor de persoon met psychisch lijden om zelf mede te bepalen ‘wat werkt’. Ook in het Integraal Zorgakkoord wordt benadrukt dat psychisch lijden niet alleen geadresseerd kan worden door de ggz, maar dat het een collectief vraagstuk is van de huisartsenzorg, de ggz, het sociaal domein, de zelfregie en herstelorganisaties, informele ondersteuning en de samenleving als geheel.  

Gecompliceerde of complexe psychische problemen? 

Wil je de samenhang van alle factoren, domein overstijgend, onderzoeken dan heb je een ander wetenschappelijk paradigma nodig.  

We need a kind of thinking that reconnects that which is disjointed and compartementalized, that respects diversity as it recognizes unity, and that tries to discern interdependencies. We need a radical thinking (which gets to the root of problems), a multidimensional thinking, and an organizational or systemic thinking. (Morin, 2008, p. vii) 

Om te onderzoeken welk ander wetenschappelijk paradigma binnen de ggz zou passen, heb ik een 10 jaar durend promotieonderzoek verricht naar The complexity of mental healthcare and its consequences for doing good. Dit onderzoek, mede op basis van inzichten van de wetenschapsfilosofie, richtte zich met name op de meerwaarde van de complexiteitswetenschappen. Complexiteitswetenschappen leggen meer focus op de dynamiek, de wederzijdse afhankelijkheid en beïnvloeding van factoren binnen een systeem. Het onderzoek startte met inzicht in de beperkingen van het huidig wetenschappelijk paradigma van meten=weten binnen de ggz. Al snel werd duidelijk dat dit meten=weten goed past bij gecompliceerde psychische problemen. Hiermee wordt bedoeld dat het psychische problemen zijn waar met de nodige expertise de oorzaak en gevolg relatie achterhaald kan worden. Heb je de oorzaak, dan kun je de oorzaak compenseren dan wel de gevolgen verminderen. Dit handelen kan worden vastgelegd in richtlijnen en protocollen, met een duidelijke kop en staart en meetbare resultaten.  Dit is de meest gebruikte manier van denken binnen de ggz. Na uitgebreid onderzoek in verschillende contexten werd echter helder dat verreweg de meeste psychische klachten complex zijn, dat betekent dat oorzaak en gevolg onvoldoende bekend zijn. Er spelen veel verschillende factoren die onderling met elkaar interacteren en zorgen voor nieuwe factoren (emergentie) waardoor je geen heldere kop en staart meer hebt. Ook met veel expertise wordt de oorzaak-gevolg relatie niet helder. Deze constatering vraagt een geheel andere aanpak, een van safe trial and error, van uitproberen en monitoren wat werkt en wat niet. Dit heeft invloed op de rollen van client en behandelaar. Niet de ggz professional is dé expert, maar de professional en de client beschikken beide over informatie. Hierdoor wordt hun relatie gelijkwaardiger. Het doel verschuift eveneens, van symptoomvermindering naar zowel het versterken van het adaptief vermogen van de persoon met psychisch klachten (weerbaarheid) als ook meer aandacht voor collectieve sociale determinanten van psychisch lijden. Denk aan de wooncrisis, institutioneel racisme, individualisering, prestatiedruk en het beeld van een maakbare samenleving. Wanneer we erkennen dat psychisch lijden individuele en sociaal maatschappelijke en organisatorische factoren heeft die elkaar wederzijds beïnvloeden, wordt alleen sec het individu behandelen door een ggz expert, als vanzelfsprekend onlogisch. 

Betekenis voor het werkveld 

De erkenning dat psychische klachten veelal complex zijn en een andere aanpak behoeven begint steeds meer gemeengoed te worden in beleids- en visiestukken in de ggz. De roep om het psychisch lijden te demedicaliseren geeft aan dat psychisch lijden niet alleen een medisch probleem is dat vanuit het stoornisgerichte denken benaderd dient te worden. De GGZ Standaard Herstelondersteuning benadrukt dat herstel ook buiten de ggz dient plaats te vinden. De beweging, gesteund door de NVZH, het IZA, IPW, MIND en het Oranje Fonds, om te komen tot meer zelfregie en herstel organisaties die werken op basis van peersupport, biedt ruimte om verschillende activiteiten uit te proberen om zelf te ontdekken ‘wat herstellend werkt’ bij psychisch lijden. Het aantal regio’s dat actief aan de slag gaat met het Ecosysteem Mentale Gezondheid (GEM) groeit. In een GEM wordt als het ware met alle partijen opnieuw onderzocht wat nodig is om de mentale gezondheid in de regio te bevorderen. Hoewel er steeds meer aandacht komt voor de sociale factoren bij psychisch lijden evenals het belang van leefstijl, is het wetenschappelijk onderzoek nog maar mondjesmaat aangesloten bij deze ontwikkeling… 

De richting van innovatie  

Om van stoornisgerichte behandelingen naar het bevorderen van de mentale gezondheid te komen, is een aantal stappen noodzakelijk. Ten eerste dienen wetenschappelijk onderzoekers en opleiders te beseffen dat de focus op het determineren van symptomen niet past bij complex psychisch lijden waarbij oorzaak en gevolg onvoldoende bekend zijn. Complex psychisch lijden vraagt om inzicht in de dynamiek van deze factoren (attractoren oftewel de comfortzone van een systeem) en hoe deze elkaar beïnvloeden (feedback loops). Ten tweede dient de koninklijke route van lange tijd in alle eenzaamheid worstelen met je mentale gezondheid, dan naar de huisarts en daarna indien nodig via poh-ggz naar de (wachtlijst van de) ggz, te worden doorbroken. Wanneer we weten dat ongeveer 1 op de 4 volwassenen jaarlijks een beroep zou kunnen doen op de ggz, er bekostiging is voor minder dan 10%, er sprake is van krapte op de arbeidsmarkt en legio mensen met zeer ernstig psychisch lijden op de wachtlijst staan, lijkt het meer dan evident dat het anders moet. In plaats van de focus te leggen op individuele gedragspatronen (diagnosticeren van individuele mensen) dient de focus meer komen te liggen op collectieve patronen. Hoe hangt de visie op mentale gezondheid samen met sociale determinanten en grote vraagstukken in de samenleving? Wat is de invloed van ons zorgstelsel, de social media en de individualisering?  De focus dient te verschuiven van stoornisgerichte behandelingen met als doel symptoomreductie naar behandelingen, trainingen, voorlichting en interventies gericht op herstel. Onder herstel wordt verstaan ‘een intens, persoonlijk en uniek proces van verandering van iemands houding, waarden, gevoelens, doelen, vaardigheden en/of rollen’ (Anthony, 1993).  

Het zal er in de toekomst niet meer over gaan welke expert weet wat de cliënt nodig heeft, maar welke context de inwoner het best stimuleert diens mentale gezondheid te bevorderen. Wetenschappelijk onderzoek is nodig om hier meer inzicht en kennis over te vergaren. 

Noodzakelijke innovaties  

Vanuit wetenschapsfilosofisch perspectief vraagt dit om een enorme gestalt switch! Binnen de psychiatrie is het reductionisme en het determinisme vanuit het biomedisch model dominant, is de financiering van onderzoek sterk afhankelijk van meetbare resultaten, en ontbreekt het aan een sterke traditie om op wetenschapsfilosofische wijze constructief kritisch onderzoek te doen. Wel zijn er in de praktijk al vele stappen gezet en kan de wetenschap op basis van haar intrinsieke behoefte aan het ontwikkelen van kennis, ‘eenvoudig’ daar op aansluiten. Dat kan er als volgt gaan uitzien. 

• Op regionaal niveau werken alle betrokken partijen, van gemeentes en zorgverzekeraars, tot aan ggz instellingen, huisartsenzorg, inwonersbelangen, paramedici, zelfregie en herstel organisaties en buurtteams samen in een Ecosysteem Mentale Gezondheid. Hier vindt afstemming en monitoring plaats, worden op basis van gedeelde waarden afspraken gemaakt hoe de mentale gezondheid in deze regio te bevorderen. Er zijn inmiddels 5 GEM regio’s: de Achterhoek, de Noordwestelijke Veluwe, Midden-IJssel, Amsterdam Zuidoost en het Rijk van Nijmegen.  
• Op lokaal niveau wordt er vanuit multifunctionele ruimtes samengewerkt in een netwerk mentale gezondheid en weerbaarheid. In dit netwerk is er ruimte om laagdrempelige activiteiten te volgen zodat iemand kan gaan ervaren wat voor hem of haar werkt bij herstel. Inzicht verkrijgen in je gedragspatronen en het aanleren van een nieuw gedragspatroon wordt als co-creatie verzorgd door een ggz professional en een ervaringsdeskundige. Vanuit het Integraal Zorgakkoord zijn er inmiddels regioplannen ontwikkeld met daarin netwerken voor mentale gezondheid en weerbaarheid. Deze netwerken bestaan uit verschillende instanties en disciplines die domein overstijgend samenwerken. Binnen dit netwerk krijgt het verkennend gesprek vorm en kan er aangesloten worden aan de herstelwensen van de inwoners met psychische problemen. 
• Op individueel niveau worden alle mensen (ook kinderen) gestimuleerd om jaarlijks minimaal twee herstelinterventies te volgen om zo hun mentale weerbaarheid te vergroten. Mensen met ernstige psychiatrische problemen zijn verbonden aan een ervaringsdeskundige die zorg draagt voor het versterken van het persoonlijke netwerk en focus heeft op sociale inclusie. Inzet van ervaringsdeskundigheid heeft afgelopen jaren een enorme vlucht genomen. Naast een dubbele werking van destigmatisering en sociale participatie, is peer-to-peer support onmisbaar om de brug te slaan naar meer gelijkwaardigheid tussen theoretisch opgeleide en ervaringsgerichte professionals en rauwe dagelijkse praktijk. Inmiddels zijn er meer dan 100 zelfregie en herstel organisaties en hun aantal groeit spectaculair. Er zijn handvatten opgesteld voor laagdrempelige steunpunten. Zij bieden naast ruimte voor safe trial and error, diverse activiteiten die de mentale gezondheid bevorderen. 
• Op onderzoeksniveau komt de focus te liggen op inzicht in dynamische systemen, op de vraag hoe het adaptief vermogen van complexe systemen geoptimaliseerd kunnen worden. Er dient onderzoek te komen naar feedback loops, hoe bepaalde factoren elkaar versterken of in stand houden. Complexiteitswetenschappen biedt veel ruimte voor interdisciplinair integraal onderzoek.  

Uitdaging 

Gebrek aan aandacht voor wetenschapsfilosofische vraagstukken binnen de GGZ en daartoe geëigende opleidingen heeft mede geleid tot het blind blijven volgen van het huidig wetenschappelijk paradigma, tegen beter weten in. Welke universiteit biedt de eerste leerstoel wetenschapsfilosofische benadering van mentale gezondheid aan? 

Over de auteur 

Dineke Smit promoveerde in 2023 op “The Complexity of Mental Healthcare and its consequences for doing good”. Zij is naast psychiatrisch verpleegkundige ook wetenschapsfilosoof, afgestudeerd in de ethiek en is vele jaren werkzaam geweest binnen de ggz en het zorgonderwijs. Momenteel is zij als directeur en onderzoeker verbonden aan Steunpunt Zelfregie en Herstel in Utrecht en lid van de wetenschappelijke adviesraad (i.o.) van de Nederlandse Vereniging voor Zelfregie en Herstel. 

Zoektermen op internet: 

Dineke Smit, patiëntaspecten, mental health, wetenschapsfilosofie, paradigma, innovatie, herstelondersteuning, psychische problemen, mentale gezondheid,