Door Annemarieke de Jonghe, klinisch geriater bij Tergooi MC.
Steeds meer ouderen hebben acute zorg nodig, dat vereist een gespecialiseerde aanpak. Geriatrische expertise op de spoedeisende hulp zorgt voor een betere kwaliteit en grotere efficiëntie van zorg.
Inleiding
In 2020 is in Tergooi MC gestart met het Geriatric Emergency Medicine (GEM) team op de spoedeisende hulp (SEH). Dit is een medebehandelingsteam, dat wil zeggen dat zorgverleners met geriatrische expertise samen opwerken met de hoofdbehandelaar. Inmiddels hebben 17 ziekenhuizen een dergelijk team of zijn serieus bezig het op te zetten. De Inspectie van de Volksgezondheid en Jeugd noemt het GEM team ‘een inspiratie’ voor derden. De volksgezondheidsdoelen zoals verwoord als ambitie van het Integraal zorgakkoord (IZA) zijn om de zorg voor iedereen toegankelijk, kwalitatief goed en betaalbaar te houden. Gezien het personeelstekort in de zorg zal er ook een efficiëntieslag gemaakt moeten worden. De functie van het GEM team past precies in deze doelstellingen. Het biedt passende en efficiënte zorg en daarmee de juiste zorg op de juiste plek. In dit artikel licht ik toe waarom het toevoegen van geriatrische expertise op de SEH zo belangrijk is geworden en waarom dit basiszorg zou moeten zijn.
Demografie en druk op de SEH
Tot 2040 neemt het aantal ouderen in Nederland fors toe waarna het stabiliseert. Juist deze groep maakt relatief veel gebruik van de gezondheidszorg en dus ook van spoedzorg. Vergeleken met 5 jaar geleden komen er nu al meer ouderen op de SEH. Dit leidt regelmatig tot te grote drukte, langere doorlooptijden, verlies van kwaliteit van zorg en efficiëntie. Dit draagt bij aan de duizenden SEH-stops per jaar in Nederland. Uit het oogpunt van het leveren van goede en efficiënte zorg is dit zeer onwenselijk alsook voor het gemotiveerd houden van het personeel.
De doelgroep van GEM onder de loep
Het grootste deel van de 70-plussers is fit tot redelijk fit. Zij behoeven geen aangepast zorgpad op de SEH. Echter een deel van hen heeft een kwetsbare gezondheid. Kwetsbaarheid, ‘atypische symptomen’ en het risico op functieverlies maakt dat zij complexe zorgvragers zijn. Om hen medisch goede en tegelijkertijd efficiënte zorg te bieden, moeten zij wél worden beoordeeld door zorgverleners met geriatrische expertise.
Maar wat is kwetsbaarheid? Denk hierbij aan patiënten die een scala aan problemen hebben. Zij hebben bijvoorbeeld een echt slechte conditie, weinig spierkracht, hebben meerdere ziekten onder de leden, gebruiken veel medicijnen, hebben een grote kans op bijwerkingen. En/of ze hebben moeite met het geheugen, raken makkelijk in de war wanneer ze ziek zijn of hebben gedragsproblemen. En/of ze zijn slecht ter been, vallen makkelijk, horen of zien niet meer zo goed en hebben een klein netwerk waardoor het al gauw niet meer gaat thuis.
Om het ingewikkeld te maken presenteert deze groep patiënten zich vaak met ‘atypische symptomen’. In plaats van koorts of hevige buikpijn is de reden van verwijzing naar de SEH bijvoorbeeld ‘het gaat niet meer’ of ze presenteren zich met een val of verwardheid. Onbekendheid met ‘atypische symptomen’ bij zorgverleners die er niet op getraind zijn heeft als gevolg dat ziekten simpelweg niet worden gezien. Deze patiënten worden dan ook vaak onterecht als ‘niet urgent’ getrieerd bij binnenkomst. Ze hebben een 2,5 keer grotere kans op overlijden, liggen langer op de SEH én in het ziekenhuis en hebben een bijna vier keer grotere kans om opgenomen te worden (zie alhier).
Door het gebrek aan reserves, blijken zij na het opknappen van de ziekte vaak niet in staat om weer op hetzelfde niveau te gaan functioneren. Er treedt functieverlies op (zie hier, hier en hier). Ze worden blijvend meer afhankelijk van zorg, zoals thuiszorg of moeten worden opgenomen in een verpleeghuis. Om dit alles zo veel mogelijk te voorkomen is het voor deze patiënten cruciaal dat ziekte snel wordt opgemerkt en interventies goed en efficiënt worden ingezet.
Zonder gericht beleid gaat het fout
De huidige inrichting van de processen op de SEH is hier in het algemeen niet voor toegerust. Hierdoor worden ziekten over het hoofd gezien hetgeen tot herpresentaties zal leiden. Daarvan weten we dat de ligduur op de SEH nog langer is evenals de opname duur in het ziekenhuis. Óf de ene specialist na de andere wordt gevraagd om naar de patiënt te kijken waardoor de ligduur fors oploopt. Daar komt bij dat het thuis vaak ‘echt niet meer gaat’ waardoor zij niet terug naar huis kunnen, ook al is er geen ziekenhuisopname indicatie. Dat komt mede door het beleid hen langer thuis te laten wonen. Vaak is de weg van de minste weerstand een ‘sociale opname’, dus een opname zonder ziekenhuis indicatie. Wanneer er op de SEH niet grondig naar de patiënt is gekeken, blijkt ook nog eens dat 50% van de ‘sociale opnames’ alsnog een onderliggende ziekte hebben die behandeling in het ziekenhuis behoeft, hetgeen dan weer leidt tot een langere opname duur. Dit kan echt anders.
Wat doet het GEM team?
Het doel van het GEM team is om alle relevante gezondheidsproblemen zo snel mogelijk boven water te krijgen en zo efficiënt mogelijk de patiënt zorg op de juiste plek te bieden. Het GEM team is in medebehandeling bij de hoofdbehandelaar aan wie de patiënt is ingestuurd. Dat betekent dat het team vanaf het moment van binnenkomst van de patiënt samen op werkt met de hoofdbehandelaar. Zo wordt de ligduur op de SEH niet verlengd. Het team kijkt alleen mee bij patiënten van 70 jaar of ouder die potentieel kwetsbaar zijn. Om dit te bepalen stelt de SEH verpleegkundige de ‘5-GEM-vragen’ (zie kader). Wanneer éen vraag positief is, belt ze het GEM team. De verpleegkundig specialist of arts-assistent van het GEM team verricht een op de situatie toegespitst complete geriatric assessment (CGA). Het CGA is internationaal erkend als de gouden standaard voor de zorg voor ouderen (ref). De patiënten worden op 4 domeinen in kaart gebracht, namelijk; somatisch, psychisch, functioneel en sociaal’.
De vijf GEM-vragen
| 1. Is patiënt bekend met geheugenproblemen? 2. Is patiënt verward/delirant of heeft patiënt een eerder delier doorgemaakt? 3. Is een val/wegraking de reden van de presentatie? 4. Is er (meer) zorg thuis nodig of (tijdelijke) verpleeghuiszorg, indien patiënt niet wordt opgenomen? 5. Klinische blik van de verpleegkundige, zegt dat patiënt door het GEM team gezien moet worden. |
De apotheker beoordeelt de medicatie en geeft adviezen. Tevens worden de behandelwensen van de patiënt in kaart gebracht. Het GEM-team helpt ook, met name de orgaan specifieke specialismen, om bijkomende internistische, neurologische en/of psychiatrische problematiek te herkennen en er een juiste behandeling voor te geven dan wel te regelen. Op grond van de uitkomsten wordt, samen met de hoofdbehandelaar en in samenspraak met de patiënt, een behandelplan opgesteld dat zich richt op alle domeinen van het CGA. Er wordt gekeken of er een ziekenhuis indicatie is en zo ja, bij welk specialisme. Aandacht wordt gegeven aan goede overdrachten.
De transferverpleegkundige wordt betrokken indien de meest gepaste zorg buiten het ziekenhuis is. De regio Gooi en Vechtstreek heeft een Regionaal Transferpunt (RTP) waar zorgvragen vanaf de huisarts en SEH samenkomen met het aanbod van zorg in de VVT. Met behulp van het RTP kan dus thuiszorg, een hospice of bijvoorbeeld een revalidatieplek in het verpleeghuis worden geregeld vanaf de SEH. Ook kunnen er medische hulpmiddelen, zoals een rollator, vanaf de SEH worden meegegeven. Er zijn landelijk meer voorbeelden van dergelijke zorgcoördinatiecentra (ref).
Geriatric Emergency Medicine is in veel landen geïmplementeerd. Zo is er de European Task Force for Geriatric Emergency Medicine. Dat is een samenwerkingsverband tussen de European Society of Emergency Medicine (EUSEM) en de European Geriatric Medicine Society (EuGMS).De Nederlandse Vereniging van Geriatrie heeft de ‘patient journey’ ‘acute zorg voor ouderen met een kwetsbare gezondheid geschreven’ (zie alhier). Op het GEM team gelijkende initiatieven zijn er bijvoorbeeld in het HMC-Westeinde ziekenhuis en in het Leuvens Universiteits Ziekenhuis en in Australië en de VS.
Om deze zorg te kunnen leveren zijn de 5 GEM vragen in ons HIX-systeem ingebouwd. Momenteel ligt de aanvraag bij Chipsoft om de vragen op te nemen in de standaard content. Binnen ons consultatieve team hebben we met taken geschoven en het team is met 2 fte uitgebreid. Ook de apotheek en de transferafdeling heeft een uitbreiding in formatie gekregen. Vera Hogervorst, verpleegkundig specialist-geriatrie heeft uren gekregen voor de dagelijkse leiding en management van het team. We leverden onze diensten tot 17.00. Recent hebben dit uitgebreid tot 20.00. Dit betekent dat er een ‘tussendienst’ is gekomen.
Het aantal patiënten van 70 jaar en ouder dat zich presenteert op onze SEH is, neemt de afgelopen 5 jaar met 1.5% per jaar toe. In de afgelopen jaren heeft het GEM team rond de 500 patiënten per jaar mede-beoordeeld. Van alle 70-+ers die op de SEH worden gezien, wordt ongeveer 12% binnen 30 dagen geherpresenteerd. Voor de groep die door het GEM team is gezien is dat rond de 10%. Vanaf de SEH zijn dit jaar ongeveer 100 patiënten uitgeplaatst, in plaats van opgenomen zonder ziekenhuis-indicatie. Dit laatste is dus mogelijk gemaakt door ons RTP en dankzij de goede samenwerking met thuiszorg en verpleeghuiszorgorganisaties in de regio.
Ervaringen: toegevoegde waarde van het GEM-team
De omvang van de toegevoegde waarde van een beoordeling door het GEM team hebben we geanalyseerd in onze pilot data. In ongeveer 20% van de beoordelingen is deze ‘klein’. Denk aan een medicatie beoordeling waar geen adviezen uit voorkomen of ‘slechts’ het geven van val- of delierpreventieve adviezen. In ongeveer 55% van de beoordelingen was deze ‘medium’. Denk aan een nieuwe diagnose met beperkte consequenties voor het huidige beleid, het starten van een medebehandelingstraject, belangrijke informatie opgehaald bij andere, betrokken regionale zorgpartners. In ongeveer 25% van de beoordelingen was het ‘groot’. Denk hierbij aan relevante nieuwe diagnoses, een gesprek over behandelwensen dat het beleid verandert of uitplaatsing omdat er geen opname indicatie was.
Uit interviews die we hebben gehouden blijkt dat patiënten en mantelzorgers onze zorg waarderen. Door een beter begrip van de ‘atypische klachtenpresentatie’ wordt het nut van de geriatrische werkwijze nu beter ingezien en meer gewaardeerd door collega’s. Collega’s uit andere specialismen nemen het psychische-, functionele- en sociale domein evenals ethische afwegingen meer mee in hun gespreksvoering, onderzoek en beleid. Sinds de invoering voldoen we ruimschoots aan het Kader Spoedzorgketen, het verbeterdoel valpreventie van de IGJ en richtlijn Polyfarmacie bij ouderen.
Voor geïnteresseerden is op de openbare website van Tergooi ons handboek te vinden. Daarin is alles terug te vinden wat nodig is om een GEM team op te starten. We moedigen iedereen aan om dit te raadplegen en de precieze uitvoering aan te passen aan de lokale situatie.
Conclusie
Op de SEH is het implementeren van een GEM team een optie om het toenemende aanbod van ouderen met een kwetsbare gezondheid medisch inhoudelijk goed en tegelijk efficiënt het hoofd te bieden. Dit lukt mede zo goed door de samenwerking met andere zorgpartijen in de regio. Het GEM team levert middels de triage die plaatsvindt passende zorg en ondersteuning, samen met de patiënt, op de juiste plek.
Over de auteur
Annemarieke de Jonghe is klinisch geriater, Medisch Manager van de vakgroep geriatrie en Manager Regionale samenwerking ‘ouderen met een kwetsbare gezondheid’ in Tergooi MC te Hilversum. Ze is lid van de SEH-commissie in Tergooi, ze zit in de klankbordgroep Acute zorg van de NVKG en ze zit in de kwaliteitsraad van de NEED van de NVSHA. Tevens zit ze in de werkgroep ‘acute zorg’ van de ROAZ NH en de werkgroep ‘gezond ouder worden’ van de Regio Gooi en Vechtstreek in het kader van het IZA. Zij is bereikbaar via adejonghe@tergooi.nl
Zoektermen op internet:
Annemarieke de Jonghe, ziekenhuizen, Geriatric Emergency Medicine, GEM- team, geriatrie, SEH, Tergooi ziekenhuizen,