De financiering van de ggz-zorg faalt door een op te lossen systeemfout: de patiënt is de dupe

 Door Arnold van der Lee, zelfstandig adviseur zorgstelsel en zorgfinanciering.  

De doelen van de Zorgverzekeringswet (goede en betaalbare en toegankelijke zorg) worden voor complexe psychiatrische patiënten niet behaald. Afdelingen voor complexe psychiatrische zorg worden gesloten, enkele voorbeelden zijn: Kliniek voor intensieve behandeling van Arkin te Amsterdam en het Eikenboom centrum voor psychosomatiek te Utrecht. Wachtlijsten voor deze complexe psychiatrische zorg zijn al langer dan gemiddeld: Klik hier voor onderbouwing van deze observatie. De kans op dure crisiszorg en opnames en de kans op suïcides nemen toe.  

De financiële keten voor de ggz-zorg werkt niet. Dit komt door een systeemfout in de verdeling van de premiegelden over de zorgverzekeraars oftewel in de risicoverevening. Dit artikel licht deze systeemfout toe en beschrijft twee eenvoudige oplossingen die de minister van VWS via een algemene maatregel van bestuur snel kan invoeren. Deze oplossingen passen binnen het stelsel van de Zorgverzekeringswet. Er is geen wetswijziging nodig. 

Goede zorginkoop door zorgverzekeraars mogelijk maken 

 Zorgverzekeraars moeten alle verzekerden op een polis aannemen en aan iedereen daarvoor dezelfde premie vragen. Dit is een prikkel tot selectie van gezonde verzekerden. Om dit te voorkomen is er risicoverevening. Het doel van de risicoverevening is het ggz-budget te verdelen over alle verzekerden door te voorspellen wie ggz-zorg gebruikt. Verzekeraars met meer ggz-gebruik krijgen dan een groter aandeel uit het ggz-budget en verzekeraars met weinig minder (gelijk speelveld). De gezondheid van de verzekerden moet financieel niet uitmaken voor de verzekeraar. Dit om risicoselectie van gezonde verzekerden tegen te gaan. Verzekeraars hebben een zorgplicht. Zij moeten goede betaalbare zorg inkopen bij de zorgaanbieders die die zorg aanbieden aan de patiënten. Voor zorgverzekeraar en zorgaanbieders gelden maximaal toelaatbare wachttijden voor patiënten. Deze staan bekend als de Treeknormen. Die is voor intensieve behandeling in de ggz veertien weken. Van alle behandelingen start 43 procent na meer dan veertien weken. 

De financiële keten voor de ggz-zorg werkt niet: 

De financiële keten voor ggz-zorg begint bij de verdeling van de totale zorgpremies van de ZVW over zorgverzekeraars. Zij contracteren zorg bij ggz-instellingen die de ggz-zorg verlenen aan de patiënten. Echter, zorgverzekeraars krijgen voor ggz-gebruikers veel te kort uit de risicoverevening (gemiddeld €2.493 te kort, op de duurste groep €70.000 te kort) blijkt uit cijfers uit 2019 in het VWS-onderzoek WOR 958 Verbetering compensatie voor GGZ-cliënten met zeer hoge kosten GGZ. De zorginkoop contracten voor complexe patiënten leveren verlies op voor ggz-instellingen, complexe zorg wordt afgebroken. De risico’s worden afgewenteld op de patiënten die complexe zorg nodig hebben. Een uitgebreide toelichting op deze uitwerking van de verevening treft u aan in het Tijdschrift voor Psychiatrie.  

Voorspellen van ggz-kosten op individuele verzekerdengegevens is niet mogelijk: de systeemfout in de risicoverevening 

Verzekeraars krijgen te weinig voor ggz-gebruikers door een systeemfout in de risicoverevening. De risicoverevening gaat uit van voorspellen van zorgkosten. Daarvoor worden gegevens van alle individuele verzekerden gebruikt. Echter voorspellen werkt niet bij ggz-gebruikers, wat bijvoorbeeld blijkt uit het genoemde VWS-onderzoek (WOR 958): ongeveer de helft van de ggz-gebruikers in het ene jaar heeft géén ggz-zorg in het volgende jaar. Van de duurste ggz-gebruikers in 2016 zat slechts 14% nog in duurste groep in 2017.  

Omdat de voorspelling van ggz-zorg niet werkt, wordt het ggz-budget voor de ene helft toebedeeld aan ggz-gebruikers en voor de andere helft aan de niet-ggz-gebruikers. Zorgverzekeraars verschillen in hun aandeel ggz-gebruikers, dus een deel van de zorgverzekeraars komt tekort en een ander deel houdt over. 

Voor zorgverzekeraars is een goede reputatie op ggz-zorginkoop riskant 

Goede ggz-zorginkoop is voor elke verzekeraar riskant want het kan meer ggz-gebruikers aantrekken. Dat betekent meer tekort uit de risicoverevening. Het tekort wordt vertaald in een hogere nominale premie. Verzekerden kiezen vooral op de hoogte van de nominale premie, dus een hogere premie leidt tot minder verzekerden. Het is géén theoretisch risico, bijvoorbeeld de restitutiepolis voor ggz-zorg is door zorgverzekeraars afgeschaft. Dit gebeurde, nadat ggz-behandelaren hun patiënten naar zorgverzekeraars met een restitutiepolis stuurden, omdat daarbij de zorg ook zonder contract helemaal betaald werd.  

Voorspellen van ggz-kosten per zorgverzekeraar kan wel: de structurele oplossing 

Verzekeraars verschillen in hun aandeel ggz-gebruikers en die verschillen zijn vrij stabiel. Daarom zijn de ggz-kosten per verzekeraar voorspelbaar. De oplossing voor de risicoverevening is: voorspel niet het zorggebruik van individuele verzekerden, maar voorspel de zorgkosten per verzekeraar (risicodrager). Bijkomend voordeel is dat er weinig privacygevoelige informatie nodig is. Dit alternatief voldoet aan de regels, is eenvoudig te onderzoeken en in te voeren want het valt binnen het stelsel en bevoegdheden van de minister van VWS. 

Capaciteit voor complexe ggz-zorg beschermen kan eenvoudig binnen de risicoverevening: een aanvullende deeloplossing 

Wie complexe zorg gaat gebruiken is niet te voorspellen. Wel te voorspellen is hoeveel capaciteit er landelijk nodig is. Een extra maatregel naast de structurele oplossing van de risicoverevening is door dit deel van de ggz-zorg onder te brengen in het “macro-deelbedrag vaste zorgkosten”. Dit is eenvoudig met een maatregel van bestuur in te voeren. Gevolg: voorspelbare kosten zonder risico’s op tekorten voor verzekeraars en behandelaars. 

Waar komt die weerstand van VWS vandaan? Het leidt tot slechte dure ggz-zorg! 

Waarom wil VWS de oplossing voor de risicoverevening niet onderzoeken? De opgegeven reden is dat het alternatief te weinig prikkels geeft tot doelmatige zorginkoop. Echter, doelmatige zorginkoop is in de huidige situatie een groot risico voor verzekeraars, juist in de huidige risicoverevening is er een sterke prikkel tégen doelmatige zorginkoop. Uit mijn eigen ervaringen met het gezondheidszorgbeleid komt naar voren, dat het ministerie van Financiën snel vreest voor hogere zorgkosten. Dat remt VWS om de financiering te veranderen, ongeacht een goede onderbouwing. Zelfs onderzoek naar een oplossing wordt zo tegengehouden. Maar slechte zorg leidt tot dure crisisbehandeling en dure opnames en de patiënt is de dupe. 

Oproep aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de ggz: onderzoek zelf het alternatief 

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen eenvoudig op de eigen data onderzoeken dat het alternatief, voorspellen per verzekeraar, wel goed uitkomt. En dat goede ggz-zorginkoop financieel wordt beloond en géén risico hoeft te zijn. Neem contact op met de auteur en u krijgt een toelichting en ondersteuning. Onder dit artikel treft u een rekenmodel daarvoor aan.  

Over de auteur 

Arnold van der Lee werkte de laatste 28 jaar van zijn werkzame leven bij Zilveren Kruis en haar juridische voorgangers. De ontwikkeling van de risicoverevening is een rode draad in zijn loopbaan, van Erasmus Universiteit, naar Ziekenfondsraad en ziekenfondsen/zorgverzekeraars. Hij nam deel aan de ZN en VWS-werkgroepen voor de ontwikkeling van de risicoverevening. Zijn proefschrift over continuïteit van ggz-zorg voor ernstige psychiatrische patiënten is in een eerdere nieuwsbrief zorg en innovatie samengevat. Hij is actief in onderzoek naar verbetering van de zorg en de financiering daarvan voor ernstige psychiatrische patiënten Hij is bereikbaar via het mailadres apmvanderlee@gmail.com.  

Het rekenmodel: doorrekening en vergelijking modellen ggz-risicovereveningⁱ 
 
Bekendheid met doorrekenen van vereveningsdata wordt hier bekend verondersteld. Het is met name geschreven voor de onderzoekers van zorgverzekeraars en geeft op hoofdlijnen aan hoe zij de oplossing van de systeemfout door kunnen rekenen. Zij kennen methodes, data en het jargon. 

1. Verzamelen van de voorlopige en/of definitieve vaststellingen. 

1. Kies een jaar dat voldoende uit gedeclareerd is en zonder coronabijstellingen. Dit is jaar t. 

2. De officiële ggz-vereveningsbijdragen van de risicodragers zijn de vergelijking voor de uitkomsten per risicodrager van het alternatieve vereveningsmodel. 
    

2. Bereken de ggz-basisbijdrage uit het alternatieve vereveningsmodel. 

1. Verzekerden uit jaar t die ook in t-1 bij de risicodrager verzekerd was: 

• Tel voor elk van die verzekerden de ggz-kosten in t-1 op: de basisbijdrage. 

2. Verzekerden die 18 jaar zijn geworden in jaar t: 

• Bereken de gemiddelde ggz-kosten van verzekerden die in t-1 18 jaar werden. 
• Aanname is dat de verdeling van wanneer in het jaar 18 jaar worden in t-1 gelijk is aan t. 
• De berekende gemiddelde kosten is de basisbijdrage per verzekerde voor deze groep. 

3. Overige verzekerden die in jaar t nieuw ingestroomd zijn: 

• Bereken de gemiddelde ggz-kosten van de overige verzekerden die in t-1 nieuw instroomden. 

• Aanname is dat nieuwe verzekerden zowel in t als t-1 vergelijkbaar zijn. Indien niet, bijv. forse instroom statushouders in jaar t, dan aanpassingen bedenken. 
• De berekende gemiddelde kosten is de basisbijdrage per verzekerde voor deze groep. 
   

3. Inschatting kosteninflatie van t-1 naar t. 

1. Bron: Zie de definitieve rapportages risicoverevening voor het betreffende jaar met de ophoogfactoren per deelprestatie zoals te vinden op de site van het Zorginstituut Nederland. 
   b.v. WOR 1110 – Definitieve rapportage Normbedragen RV2023.pdf https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/publicatie/2022/09/30/wor-1110-definitieve-rapportage-normbedragen-rv2023 
    

4. Bereken de definitieve ggz-vereveningsbijdragen uit het alternatieve model. 

1. Van elke verzekerde in jaar t is de definitieve ggz-vereveningsbijdrage de basisbijdrage opgehoogd met de kosteninflatie 

2. Per risicodrager kan dan de totale vereveningsbijdrage in jaar t berekend worden als de som van definitieve ggz-vereveningsbijdragen van elke verzekerde 

3. PS nog nagaan hoe het huidige model omgaat met b.v. verzekerden die in het jaar overlijden of weggaan. 
    

5. Vergelijking uitkomsten en duiden. 

1. Vergelijk de uitkomsten per risicodrager met de vereveningsbijdragen uit de afrekeningen. 

6. Eventuele uitbreidingen en simulaties: 

1. Effect over meerdere jaren. 

2. Instroom en uitstroom: van een risicodrager met hoge ggz-kosten naar een risicodrager met lage ggz-kosten en omgekeerd, eventueel rekening houdend met effect zorginkoop. 

3. Effect van (on) doelmatige zorginkoop, wat als ggz-kosten met x% afnemen of toenemen. 

4. Effect overgang naar het Zorgprestatiemodel (ZPM). 

Zoektermen voor het internet:   

Arnold van der Lee, systeemfout, risicoverevening, ggz-zorg, langdurige zorg, beleidsontwikkeling, financiering, Treeknormen, zorgverzekeraars, VWS