Anders Willen, Anders Doen in de GGZ

Door Nynke Boonstra, hoogleraar verplegingswetenschap in de geestelijke gezondheidszorg bij UMC Utrecht, divisie hersenen.  

Een samenvatting van haar oratie “Anders Willen, Anders Doen”, uitgesproken op 7 juli 2023 

Passende Zorg 

De geestelijke gezondheidszorg kampt met een wachtlijst van circa 85.000 mensen. Naast de ongeveer 600.000 mensen die specialistische behandeling ontvangen zijn er dus 85.000 mensen die hulp nodig hebben voor psychisch lijden maar dit op dit moment niet kunnen krijgen, waaronder een grote groep jongeren. Zorginstituut Nederland en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) introduceerden in 2021 het programma Passende Zorg met als doel de zorg betaalbaar en toegankelijk te houden voor iedereen¹. Het ministerie van VWS heeft in nauwe samenwerking met ketenpartners, waaronder beroepsverenigingen en verzekeraars, een integraal zorgakkoord (IZA) opgesteld voor de periode van 2023 tot 2026 met als doel dat iedereen die zorg nodig heeft, deze zorg ook kan krijgen, dat deze zorg kwalitatief goed is en ook betaalbaar blijft². Het integraal zorgakkoord is een belangrijke stap om te komen tot Passende Zorg. Het programma Passende Zorg dat in 2020 door de Nederlandse Zorg autoriteit werd geïntroduceerd gaat uit van vier basisprincipes:  

1. Passende zorg is waardegedreven; dus aantoonbaar effectief tegen een beperkte inzet van geld, personeel en grondstoffen. 

2. Passende zorg komt samen met en gezamenlijk rondom de cliënt tot stand (samen beslissen). 

3. Passende zorg is de juiste zorg op de juiste plek en wordt waar mogelijk dicht bij de patiënt georganiseerd. 

4. Passende zorg gaat over gezondheid in plaats van over ziekte. 

Ziekte en Gezondheid 

De verschuiving van ziekte naar gezondheid is in de geestelijke gezondheidszorg al zo’n dertig jaar gaande. Lange tijd lag de focus op het behandelen van klachten en symptomen zoals depressieve klachten, psychotische klachten en angstklachten. De behandeling werd vaak vormgegeven door het voorschrijven van hoge doseringen medicatie, het bieden van structuur en vermijden van stressvolle activiteiten. Mede dankzij de kritische verhalen van mensen met psychisch lijden, hebben we geleerd dat de geestelijke gezondheidszorg voor veel mensen eerder belemmerend heeft gewerkt dan bevorderend³. Zo omschreef Patricia Deegan haar herstel als een reis en niet als een doel⁴. Dankzij deze verhalen ligt de focus niet langer op de afwezigheid van klachten maar meer op talenten en doelen van de cliënt die vaak gaan over dagelijks functioneren. Gezondheid als perspectief wordt in de geestelijke gezondheidszorg herstel ondersteunende zorg genoemd. In Nederland wordt herstel gedefinieerd als een samenspel tussen klinisch herstel, maatschappelijk herstel en persoonlijk herstel⁵. De primaire aandacht op het behandelen van symptomen (klinisch herstel) wordt verbreed naar aandacht voor maatschappelijk en persoonlijk herstel. Maatschappelijk herstel gaat over de mate waarin iemand in staat is om onafhankelijk te leven en te werken, relaties aan te gaan en kansen te kunnen grijpen die de maatschappij biedt om de autonomie te vergroten. Persoonlijk herstel gaat over het kunnen geven van betekenis aan het leven en de toekomst, ondanks psychisch lijden, door het hervinden van een eigen persoonlijke identiteit en van een hernieuwde betekenis aan de psychische kwetsbaarheid. In de behandeling dienen zowel klinisch herstel, maatschappelijk herstel als persoonlijk herstel een plek te krijgen. Persoonlijk, maatschappelijk én klinisch herstel beïnvloeden elkaar en vragen voortdurend aandacht.  

Herstel en Veerkracht 

Herstel is een uniek en persoonlijk proces van verandering van attitude, waarden, gevoelens, doelen, vaardigheden en of rollen op een manier waarop iemand naar tevredenheid kan leven, hoopvol en bijdragend aan het leven ook met de uitdagingen die gepaard gaan met een psychiatrische aandoening (vrij vertaald naar Antony⁶). Het vraagt een aanpak waarin de persoon met psychische klachten centraal gesteld wordt. Menselijk gedrag is interactief en onlosmakelijk verbonden met zijn sociale en culturele context⁷.  

De mate waarin iemand in staat is om te kunnen omgaan met negatieve ervaringen, verlies en gebeurtenissen en zich flexibel aan kan aanpassen aan de veranderende eisen oftewel veerkracht, is een factor die van invloed is op psychisch lijden^8,9. Veerkracht verwijst immers naar de psychologische en emotionele weerbaarheid van een persoon, die hem helpt om zich aan te kunnen passen, te kunnen herstellen en gedijen op stressvolle en uitdagende gebeurtenissen¹⁰. Veerkracht gaat over persoonlijke eigenschappen van een individu om te kunnen omgaan met tegenslagen¹¹, van tegenslagen te kunnen herstellen¹² en over een proces waarin mensen zich actief aanpassen en snel herstellen van grote tegenslagen¹³. 

DSM, validatie en variatie 

Ondertussen laat onderzoek zien dat het medisch classificatiesysteem waar binnen de geestelijke gezondheidszorg mee gewerkt wordt, namelijk de Diagnostic Statistical Manual oftewel de DSM, weinig onderscheidend is en weinig richting geeft aan de behandeling. Wetenschappers hebben geprobeerd de diagnostische categorieën die in de DSM worden beschreven te valideren met empirisch onderzoek maar deze is niet voldoende gebleken. Zo heeft hersenonderzoek geen biomarkers kunnen aanwijzen voor de stoornissen die beschreven staan in de DSM en heeft DNA onderzoek ook geen aanknopingspunten geboden voor differentiatie tussen DSM classificaties^14,15. Daarbij zijn behandelinterventies veelal generiek en niet voorbehouden aan specifieke classificaties. 

Deze inzichten leren ons dat psychisch lijden niet het hebben van psychiatrische ziekten omvat. Er is sprake van menselijke variaties die in de context van de individuele persoon, binnen zijn eigen netwerk dienen te worden bekeken. Bovendien is psychisch lijden veelal niet stabiel, maar kan van dag tot dag variëren. Culturele verschillen in verklaringsmodellen zoals de betekenisgeving voor het horen van stemmen en het krijgen van boodschappen, laten zien dat er verschillende verklaringsmodellen zijn voor bepaalde psychische kwetsbaarheden. Er bestaat geen absolute waarheid. Veel mensen met psychische klachten zien zichzelf niet als ziek. Zij geven aan uit balans te zijn. Psychisch lijden gaat dus over veel meer dan alleen psychische klachten. 

Herstelbevordering, zorgbehoefte en zorgaanbod 

Vanuit het brede concept van herstel ondersteunende zorg is er een bredere focus op gezondheid waarin zelfmanagement een belangrijke rol speelt. Dit betekent een andere manier van werken waarbij de persoon het uitgangspunt is. De persoon in zijn eigen context, rekening houdend met ervaringen uit het verleden en de wensen die iemand heeft voor de toekomst. Het concept van herstel wordt dan ook breed omarmd. Het staat op de agenda van zowel beleidsmakers, zorg- en welzijnsinstellingen als professionals en cliënten. 

Toch is er nog een lange weg te gaan. De herstelprincipes hebben binnen de huidige werkwijze maar zeer beperkt invloed op de manier waarop de zorg wordt aangeboden aan mensen met psychisch lijden¹⁶. De wereld gezondheid organisatie, de WHO, rapporteerde dat er de afgelopen dertig jaar weinig is veranderd op het gebied van herstel bevorderend werken¹⁷. De WHO beschrijft dat GGZ- instellingen slecht zijn toegerust om echt aan te kunnen sluiten bij de zorgbehoefte van mensen met psychisch lijden. Organisaties werken aanbodgericht en niet vanuit de individuele behoefte van de cliënt¹⁸. Als redenen hiervoor worden gegeven de dominantie van het medisch model en te weinig ruimte voor andere perspectieven zoals die van de ervaringskennis^19,20,21. Zo is de DSM ook nog steeds leidend voor de bekostiging van de zorg in Nederland en zijn opleidingsprogramma’s nog steeds ingericht vanuit stoornisgroepen. Wanneer we blijven doen wat we deden, houden we wat we hadden. 

De verpleegkundige discipline 

De verpleegkundige discipline zet primair de gevolgen van de ziekte of gezondheidsproblemen centraal en kijkt dus vanuit een andere focus naar het psychisch lijden dan de medische en de psychologische discipline. Dit verpleegkundige uitgangspunt past bij uitstek bij de transitie waar de huidige geestelijke gezondheidszorg zich op dit moment in bevindt; met de focus op herstel in de volle breedte en gezondheid als perspectief waarin zelfmanagement het sleutelwoord is. 

De verpleegkundige discipline is de grootste groep professionals werkzaam in de geestelijke gezondheidszorg. Sowieso in de meeste domeinen van zorg. In de gezondheidszorg zijn op dit moment 400.000 verzorgenden, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en verplegingswetenschappers werkzaam. Ongeveer 7,5% van hen werkt in de geestelijke gezondheidszorg (circa 30.000 medewerkers). Zij kunnen dus het verschil maken.  

Over de auteur

Op 7 juli 2023 sprak Nynke Boonstra haar inaugurele rede uit ter aanvaarding van het ambt van hoogleraar. De oratie is hier terug te lezen. Zij werkt als hoogleraar verplegingswetenschap in de geestelijke gezondheidszorg bij UMC Utrecht, divisie hersenen. De leerstoel wordt mede mogelijk gemaakt door stichting Opleidingsinstelling GGZ VS. Daarnaast is Nynke werkzaam als lector Zorg & Innovatie in de Psychiatrie aan NHL Stenden hogeschool en als verpleegkundig specialist GGZ en directeur zorg bij KieN VIP. Ze studeerde verplegingswetenschap (2001), promoveerde op vroegdetectie van mensen met een psychosegevoeligheid (2011) en volgde de opleiding verpleegkundig specialist ggz (2012). Nynke is tevens voorzitter van het Netwerk Vroege Psychose. In haar onderzoek streeft zij naar het verbeteren van herstel en veerkracht van mensen met psychisch lijden en zet zich in voor een betere positionering van verpleegkundigen in de geestelijke gezondheidszorg.  

Zij werkt in haar onderzoek nauw samen met lectoren en hoogleraren in de geestelijke gezondheidszorg zoals Jim van Os, Berno van Meijel en Marieke Pijnenborg en met lectoren en hoogleraren verplegingswetenschap zoals Lisette Schoonhoven en Evelyn Finnema. 

Meer informatie vindt u op https://www.umcutrecht.nl/nieuws/interview-nynke-boonstra en Nynke is te bereiken via nynke.boonstra@nhlstenden.com  

1. Nederlandse Zorg autoriteit (nza), Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nú, november 2020  

2. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Integraal Zorgakkoord, Samenwerken aan gezonde zorg, September 2022, 

3. Andresen, R., Oades, L., & Caputi, P. (2003). The experience of recovery from schizophrenia: towards an empirically validated stage model. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 37(5), 586-594.  

4. Deegan, P.E., Recovery and Empowerment for People with Psychiatric Disabilities, Social Work in Health Care, 1997; 25:3, 11-24,  

5. Ggz Standaarden (2023). Generieke module herstelondersteunende zorg.  

6. Anthony, W. A. (1993). Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosocial rehabilitation journal, 16(4), 11.  

7. Middleton, H., & Moncrieff, J. (2018). Critical psychiatry: a brief overview. BJPsych Advances, 25, 47-54.  

8. Luthar, S. S., & Zelazo, L. B. (2003). Research on resilience: An integrative review. Resilience and vulnerability: Adaptation in the context of childhood adversities, 2, 510-549.  

9. Masten, A. S., Powell, J. L., & Luthar, S. S. (2003). A resilience framework for research, policy, and practice. Resilience and vulnerability: Adaptation in the context of childhood adversities, 1(25), 153.  

10. Masten, A. S. (2011). Resilience in children threatened by extreme adversity: Frameworks for research, practice, and translational synergy. Development and psychopathology, 23(2), 493-506.  

11. Connor, K. M., & Davidson, J. R. (2003). Development of a new resilience scale: The Connor-Davidson resilience scale (cd-risc). Depression and anxiety, 18(2), 76-82.  

12. Harvey, J., & Delfabbro, P. H. (2004). Psychological resilience in disadvantaged youth: A critical overview. Australian Psychologist, 39(1), 3-13.  

13. Fergus, S., & Zimmerman, M. A. (2005). Adolescent resilience: A framework for understanding healthy development in the face of risk. Annu. Rev. Public Health, 26, 399-419.  

14. Scull, A. (2021). American Psychiatry in the New Millennium: a Critical Appraisal. Psychol. Med., 1–9.  

15. Kingdom, D. (2020). Why hasn’t neuroscience delivered for psychiatry? BJ Psych Bulletin, 44(3), 107-109.  

16. Crowe, M. (2022). Psychiatry and/or recovery: a critical analysis. International Journal of Mental Health Nursing, 31(6), 1542-1551.  

17. World Health Organsization (2022). World mental health report: Transforming mental health for all. World Health Organisation. Available from: url: https://www. who.int/ publications/i/ item/9789240049338  

18. Commonwealth of Australia (2015). Australian Government Response to Contributing Lives, Thriving Communities – Review of Mental Health Programmes and Services. Canberra, Australia: Commonwealth of Australia  

19. Cleary, M., Raeburn, T., Escott, P., West, S. & Lopez, V. (2018). ‘Walking the tightrope’: The role of peer support workers in facilitating consumers’ participation in decisionmaking. International Journal of Mental Health Nursing, 27 (4), 1266–1272.  

20. Orjasaeter, K. B., & Almvik, A. (2022). Challenges in adopting recovery-oriented practices in specialized mental health care. Journal of Psychosocial Rehabilitation and Mental Health.  

21. Otte, I., Werning, A., Nossek, A., Vollmann, J., Juckel, G. & Gather, J. (2020). Challenges in adopting recoveryoriented practices in specialized mental health care: ‘How far should selfdetermination go; Should one be allowed to perish?’. International Journal of Social Psychiatry, 66 (3), 263–269 

Zoektermen voor het internet:   

Nynke Boonstra, oratie, verplegingswetenschap, GGZ, IZA, UMC, herstelbevordering, psychisch lijden, DSM