Door Paul van der Velpen, oud-directeur GGD Amsterdam en Guus Schrijvers, redacteur Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.   

Door middel van een Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) krijgen mensen begeleiding en advies over gezonde voeding, gezonde eetgewoontes, gezond bewegen en factoren die een negatieve invloed hebben op een gezonde leefstijl, zoals stress en slaapgebrek. Sinds 2019  vergoedt de Zorgverzekeringswet de GLI onder de volgende voorwaarden: 

• Om in aanmerking te komen voor deelname aan een GLI geldt dat er sprake moet zijn van obesitas (BMI van 30 of hoger) of van overgewicht (BMI van 25 of hoger) in combinatie met risicofactoren of co morbiditeit.  
• Na een intake doorlopen deelnemers een behandelfase (circa 9-12 maanden) en een onderhoudsfase (circa 12-15 maanden) met groepsbijeenkomsten en individuele consulten.  

De landelijke implementatie van de GLI wordt gemonitord door het RIVM. Er zijn op dit moment zes GLI-programma’s erkend: COOL, SLIMMER, Beweegkuur, Keer diabetes om, Samen sportief in beweging en X-Fittt 

Eerste resultaten 

De jaarrapportage monitor GLI 2022 van het RIVM laat onder andere het volgende zien: 

• Sinds 2019 volgen 48 duizend mensen een GLI-programma of hebben dat gedaan. De deelnemers zijn voornamelijk vrouw (71 procent) en gemiddeld 51 jaar oud. Grosso modo is het land van herkomst, inkomensniveau en huishoudsamenstelling vergelijkbaar met het gemiddelde van Nederland. Deelnemers hebben in het jaar voor de start met de GLI hogere zorguitgaven vanuit de zorgverzekeringswet en een lagere kwaliteit van leven.  
• Van een groep van 660 deelnemers is bekend hoe het gewicht , de buikomtrek en de kwaliteit van leven is veranderd tijdens de eerste negen maanden. Gemiddeld verloren zij 3,4 procent van hun gewicht. De gemiddelde score die deelnemers aan hun leven geven verbeterde van 58 naar 65,6 op een schaal van 100.Ongeveer de helft van de deelnemers gaf aan dat ze minder problemen hadden met mobiliteit, dagelijkse activiteiten, pijn, en angst en somberheid.  
• Van de deelnemers valt ongeveer 27% van de deelnemers uit in de behandelfase. 

De redactie van de nieuwsbrief Zorg en Innovatie legde de evaluatie voor aan zeven experts op gebied van volksgezondheid. Zij komen hieronder aan het woord.  

Koos van der Velden, emeritus-hoogleraar Public Health aan het RadboudUMC: 

De GLIs kunnen zeker een waardevolle aanvulling zijn, maar zolang deze niet tegelijkertijd gepaard gaan met een gezondere leefomgeving en dito voedselketen zijn de GLIs, alleen al vanwege de grote aantallen mensen die moeten worden geholpen, tot mislukken gedoemd. De volksgezondheidsexperts zijn derhalve nu aan zet.  

Chi Lueng Chiu vitaliteitskundige en directeur van kenniscentrum Chivo     

• De meeste deelnemers hebben klachten en de leefstijlcoaches die het programma draaien zijn daar veelal niet voor geëquipeerd, is mijn conclusie na een aantal malen meekijken met dergelijke programma’s. Hetzelfde geldt voor indicaties zoals latente depressie. Ontstaat uitval door gebrek aan motivatie of latente depressie? Een screening van een veranderd slaappatroon kan daarin bijdragen, maar ook daar is geen kennis van aanwezig. Algemeen is de kennis laag van de leefstijlcoaches die we spreken. Daarnaast lijkt er ook een mismatch te zijn in opleidingsniveau. Mijn ervaring is dat MBO leefstijlprofessionals veel beter aansluiting vinden met de doelgroep dat de post HBO leefstijlcoaches.  
• De variabele die het grootste deel van de variatie verklaart in gezondheidsstatus is de subjectieve sociale status. De programma’s noch de leefstijlcoaches besteden daar aandacht aan. Hoewel de GLI vanuit een zorgperspectief zinvol lijkt, is het effect vooral te verwachten uit een reorganisatie van het sociaal domein. Om uitval te beperken zou ik beginnen met motivatiescreening en verwachtingsmanagement. Een simpele vraag als ‘Heb je een uur per dag om voor jezelf te zorgen’? Stel vragen over sociale steun, zoals ‘steunt je gezin je met dit traject’, etc. Het grootste probleem is dat mensen compleet andere verwachtingen hebben bij dit soort trajecten.  
• Als een aandoening chronisch is, mag je verwachten dat een preventieve interventie eveneens chronisch is en niet na 2 jaar kan stoppen. Literatuur wijst ook uit dat  langdurende interventies langer resultaat halen.  
• Ga van BMI naar metabole gezondheid (bloeddruk, cholesterol, bloedglucose). Hanteer een QoL vragenlijst (RAND-36), een psychologische basisbehoeftenvragenlijst  (PBNSFS) en een subjectieve sociale status vragenlijst (MacArthur).  
• Het is mij een raadsel hoe dit soort programma’s überhaupt de status krijgen van wetenschappelijk effectief. Het is in strijd met de literatuur zoals we het kennen, maar dat is heel duidelijk niet het beeld van de leefstijlcoaches. Een RIVM stempel is kennelijk genoeg. 
   

Annemien Haveman en Josien ter Beek (onderzoeker en projectleider bij SLIMMER) 

• De werkwijze die is ingezet met erkende effectieve leefstijlinterventies, waarbij de resultaten bijgehouden worden in het GLI-register, biedt veel kansen voor doorontwikkeling. Deze gegevens, in combinatie met de evaluatiegegevens (proces, implementatie) verzameld door de interventie-eigenaren, laten zien welke resultaten onder welke omstandigheden zijn behaald. Dit biedt aanknopingspunten voor verdere verbetering van de implementatie en inhoud van de GLI.  
• Het is belangrijk om uitval te beperken. Meer aandacht voor toeleiding en diagnostiek kan zorgen dat juist die mensen instromen die er gemotiveerd voor zijn en in staat zijn om te veranderen. Mogelijk moet zelfs de drempel wel iets omhoog en het programma niet meer volledig gratis aangeboden worden. Het is goed om dergelijke zaken af te wegen. Uiteindelijk kan een gerichtere instroom de uitval verkleinen en effectiviteit vergroten.  
• Daarnaast is het belangrijk dat er voldoende aandacht is voor het bereiken van kwetsbare groepen, zij hebben vaak meer nodig dan enkel een verwijzing om daadwerkelijk te starten met de GLI/leefstijlverandering. De GLI versterkt, als vorm van geïndiceerde preventie, de samenwerking tussen zorg, sociaal domein en sport. Een goede samenwerking tussen de domeinen verbetert daarnaast de begeleiding van deelnemers naar een duurzame gezonde leefstijl. Het faciliteren van een lokaal netwerk om deze verbinding te versterken is daarom erg waardevol.  

Ester Janssen & Nicole Philippens (beheerders van en onderzoekers van de GLI CooL) 

• Fijn dat deelnemers in Nederland kunnen kiezen uit verschillende GLI’s zodat ze een programma kunnen selecteren dat bij hun behoefte aansluit. Hiervoor is het nodig dat deelnemers en verwijzers weten wat de GLI inhoudt en welke verschillende smaken er zijn: deelnemers die goed geïnformeerd en met de juiste verwachtingen starten hebben een grote kans om het programma succesvol te doorlopen. 
• Het heeft een aanzienlijke investering gekost (en nog steeds) van alle GLI- eigenaren en andere betrokken partijen om de implementatie van de GLI te doen slagen. We doen dit vooral vanuit de overtuiging dat het kansen biedt voor mensen met overgewicht/obesitas. We staan nog maar aan het begin.  
• Ons advies is om in de toekomst in te zetten op verder wetenschappelijk onderzoek: voor wie werkt de interventie goed en wat zijn dan de succesfactoren? Maar ook onderzoek naar uitvallers en naar deelnemers voor wie de interventie minder resultaat geeft: hoe kunnen we potentiële uitvallers behoeden voor een faalervaring? En voor welke deelnemers zijn alternatieve opties beter passend?  
• Als interventie-eigenaar blijven we focussen op de kwaliteit van het CooL-programma door coaches verder te trainen, door intervisie en uitwisseling van best practices te faciliteren en door de voortgang van deelnemers te volgen door middel van resultaatmeting. CooL-coaches staan verplicht geregistreerd in het kwaliteitsregister van hun beroepsgroep en volgen jaarlijks bijscholingen om deze registratie te continueren. Vanuit CooL geven wij aanvullende scholingen waarmee we o.a. de wetenschappelijke onderbouwing op gedragsverandering vertalen naar de praktijk. 
• We besteden relatief veel aandacht aan het monitoren van gedrag en het nemen van eigen regie op leefstijl. Dat is uiteindelijk waar je uit wilt komen met de deelnemers: duurzame verandering naar gezond(er) gedrag. 

Paul van der Velpen (adviseur publieke gezondheid): 

In aansluiting wat de andere experts hierboven al opmerkten plaats ik de volgende kanttekeningen: 

• GLI is geïndiceerde preventie, gericht op mensen die al klachten hebben. Dit zal moeten worden gecombineerd met preventie gericht op totale bevolking (o.a. suikertaks, geen btw op groenten en fruit, minder ongezonde producten in de supermarkt). De verantwoordelijkheid daarvoor ligt bij de overheid (Rijk, gemeenten).  
• Bij de doorontwikkeling kan, net als bij veel medicatie, uiteindelijk een bepaalde combinatie effectief blijken. GLI in combinatie met een ingreep of in combinatie met een medicijn. GLI zal waarschijnlijk voor bepaalde subgroepen gecombineerd moeten worden met andere medicatie. 
• Hoe wordt kwaliteit van de uitvoering van GLI bewaakt? Hoe zit het met de scholing van de uitvoerders? Houdt de uitvoering zich aan de richtlijnen of maakt iedereen een eigen variant en wordt er niet collectief geleerd?  

Kortom 

Gelet op de reacties van deze experts komen we tot de volgende gemeenschappelijke bevindingen van de experts: 

• Onderzoek de oorzaken van uitval, formuleer hypothesen om deze te verminderen en test deze uit. 
• Pas betere motivatiescreening toe. 
• Blijf de GLI jaarlijks doorontwikkelen door bv workshops en congressen te houden. Biedt die aan als verplichte nascholing van leefstijlconsulenten. 
• Stel kwaliteitseisen aan de uitvoering van d GLI-activiteiten 

Paul van der Velpen was directeur van diverse GGD’en waaronder die van de Amsterdam. Hij is auteur van het boek Het Preventie Ultimatum. Guus Schrijvers is gezondheidseconoom en was hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht.