Uitkomstgerichte bekostiging in de praktijk: lessen uit de integrale geboortezorg

Door Maud van den Berg, Hilco van Elten, Julia Spaan, Monique Klerkx, Linda Nijenhuis, Arie Franx en Kees Ahaus.

Inleiding

Het gebruik van uitkomsten in de zorg biedt grote kansen om de kwaliteit van zorg te verbeteren en de zorg te leveren die daadwerkelijk waarde toevoegt voor patiënten. Uitkomstindicatoren – zowel klinische uitkomsten als patiënt-gerapporteerde uitkomsten en ervaringen – laten zien wat het zorgproces uiteindelijk oplevert voor de patiënt. Het verbeteren van uitkomsten vraagt soms om een andere organisatie van zorg. Denk aan het verplaatsen van bepaalde zorgactiviteiten van het ziekenhuis naar de eerste lijn. Voor ziekenhuizen ontstaat hiermee een financieel nadeel: binnen het huidige DBC-systeem leidt minder zorgvolume immers tot lagere inkomsten. Een dergelijke innovatie, die waarde voor de patiënt kan toevoegen, kan dus financieel onaantrekkelijk (Meer uitkomstgericht organiseren en betalen) zijn voor een zorgaanbieder. Het is daarom noodzakelijk om zorg niet langer primair op basis van volume te bekostigen, maar (deels) te koppelen aan de kwaliteit van de geleverde zorg.

In de praktijk gebeurt dit nog weinig. Hoewel steeds meer zorgorganisaties uitkomsten meten, worden deze nog nauwelijks gebruikt voor de bekostiging van zorg. Om dat te doorbreken is vanuit het programma Uitkomstgerichte Zorg (Lijn 3) van het ministerie van VWS het door ZonMw gefinancierde BUZZ-2 onderzoeksproject (Bekostigen Uitkomsten Zorg van de Zwangere) uitgevoerd. Het doel: een uitkomstgericht betaalmodel voor de geboortezorg ontwikkelen dat het verhogen van waarde stimuleert en het leveren van de juiste zorg op de juiste plek beloont. In dit artikel worden de belangrijkste resultaten en geleerde lessen van het BUZZ-2 onderzoeksproject over de ontwikkeling en implementatie van het uitkomstgerichte betaalmodel besproken.

Het onderzoeksproject vond plaats binnen de integrale geboortezorg organisatie (IGO) Annature Geboortezorg in de regio Breda. Deze IGO werd in 2016 opgericht door eerstelijns verloskundigen, gynaecologen, het Amphia ziekenhuis en kraamzorgorganisaties. De organisatie werkt al jaren met integrale bekostiging, één gezamenlijk elektronisch patiëntendossier en integrale zorgpaden met als doel betere kwaliteit van zorg te leveren. Ook worden klinische en patiënt-gerapporteerde uitkomsten structureel verzameld. Daarmee was Annature Geboortezorg een unieke proeftuin om te experimenteren met uitkomstgerichte bekostiging. Binnen het onderzoeksproject hebben Annature Geboortezorg, zorgverzekeraar CZ, het Erasmus MC en de Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM) samen geëxperimenteerd met het ontwikkelen van een nieuw model voor uitkomstgericht organiseren en betalen.

Ontwikkeling van het betaalmodel

Het onderzoeksproject werd uitgevoerd tussen 2021 en 2023 als actie-onderzoek. Deze methode sluit goed aan bij een context van pionieren en experimenteren: onderzoekers en praktijkpartners werken actief samen, reflecteren continu en kunnen keuzes tussentijds bijstellen op basis van wat werkt en mogelijk is.

Om het experiment op kleine schaal te kunnen uitvoeren, richtte het onderzoeksproject zich op de ontwikkeling van een uitkomstgericht betaalmodel voor twee zorgpaden: het zorgpad pijnstilling (door middel van lachgas) tijdens de bevalling en het zorgpad zwangerschapsdiabetes. Deze zorgpaden zijn geselecteerd omdat binnen deze zorgpaden kansen lagen om de waarde van zorg te verhogen. Hierbij werd ‘waarde’ opgevat volgens de principes van waardegedreven zorg: het realiseren van betere uitkomsten voor moeder en kind, tegen gelijkblijvende of lagere kosten. Binnen de geselecteerde zorgpaden kon de waarde van zorg verhoogd worden door zorgactiviteiten binnen het zorgpad te verplaatsen van het ziekenhuis naar de eerste lijn. Zulke interventies worden ook wel zorgverschuivingen genoemd.

De zorgverschuivingen zijn tijdens het onderzoeksproject geïmplementeerd en geëvalueerd volgens de principes van waardegedreven zorg. Dit houdt in dat een voor- en nameting is gedaan aan de hand van proces indicatoren, klinische uitkomsten, patiënt-gerapporteerde ervaringen en kosten. Op deze manier is in kaart gebracht wat daadwerkelijk de impact was van beide zorgverschuivingen op de waarde van zorg.

Het zorgpad pijnstilling tijdens de bevalling door middel van lachgas

Binnen het zorgpad pijnstilling tijdens de bevalling is lachgas geïntroduceerd. Deze vorm van pijnstilling kan door een eerstelijns verloskundige toegediend worden in een poliklinische setting, wat doorverwijzingen naar het ziekenhuis voor andere vormen van pijnstilling (zoals een ruggenprik of morfinepomp) kan voorkomen. Het was de aanname dat dit zou kunnen leiden tot betere bevalervaringen en lagere kosten bij gelijkblijvende gezondheid van moeder en kind. De interventie leverde uiteindelijk een lichte verbetering van waarde op: minder verwijzingen voor pijnstilling in het ziekenhuis, iets betere ervaringen en stabiele kosten, terwijl de klinische uitkomsten gelijk bleven. De resultaten van de zorgveschuiving lachgas worden binnenkort gepubliceerd in een wetenschappelijk artikel.

Het zorgpad zwangerschapsdiabetes

Binnen het zorgpad zwangerschapsdiabetes zijn laagcomplexe zorgactiviteiten voor zwangerschapsdiabetes verschoven van de afdeling interne geneeskunde van het Amphia ziekenhuis naar Annature Geboortezorg. Deze zorgverschuiving zorgt voor betere continuïteit van zorg omdat zwangeren met zwangerschapsdiabetes niet langer een parallel zorgpad hebben bij de interne geneeskunde, maar hun verloskundig hulpverlener de zorg kan integreren in het prenatale zorgpad. Ook hier was de aanname dat dit zou kunnen leiden tot betere patiëntervaringen, lagere kosten en gelijkblijvende gezondheid voor moeder en kind. Deze zorgverschuiving leidde tot een duidelijke verbetering van waarde: minder verwijzingen naar de afdeling interne geneeskunde, minder insulinetherapie, verbeterde ervaringen en substantiële kostenbesparingen, met behoud van klinische kwaliteit. De resultaten van de zorgverschuiving zwangerschapsdiabetes zijn reeds gepubliceerd in een wetenschappelijk artikel (Van den Berg e.a., 2024).

Ontwikkeling van een uitkomstgericht betaalmodel: een shared savingsmodel

Het doel van het onderzoeksproject was een model te ontwikkelen dat het verhogen van waarde stimuleert en het leveren van de juiste zorg op de juiste plek beloont. Een ‘shared-savings’ model was uitgekozen als de meest wenselijke vorm. Bij een shared-savings model ontvangen zorgaanbieders ter compensatie een deel van de besparingen als ze in staat zijn om de kosten van zorg te verlagen zonder afbreuk te doen aan de kwaliteit van zorg. Theoretisch gezien stimuleert dit mechanisme zorgaanbieders om efficiëntere zorgprocessen te implementeren en kosten van zorg te beheersen.

De waardegedreven evaluatie bracht systematisch in kaart wat het effect van de zorgverschuivingen was en in hoeverre Annature Geboortezorg de waarde van zorg wist te veranderen. Vooral binnen het zorgpad zwangerschapsdiabetes bleken de verbeteringen substantieel en de kostenbesparingen (Van den Berg e.a., 2025) waren groot genoeg om een shared-savings model te ontwikkelen. Daarom is alleen voor dit zorgpad een uitkomstgericht betaalmodel (Van den Berg e.a., 2025) ontworpen. Het zorgpad lachgas voor pijnstilling is opgenomen in de bestaande integrale bekostiging.

Het uitkomstgerichte betaalmodel voor zwangerschapsdiabetes bestaat uit twee componenten:

1. Een basistarief per patiënt, gebaseerd op de kostenberekeningen, opgenomen in de integrale bekostiging van Annature Geboortezorg om de kosten van zwangerschapsdiabeteszorg te dekken.
2. Een mechanisme voor het delen van de besparing, afhankelijk van het behalen van een uitkomstbenchmark, om Annature Geboortezorg te belonen voor het verhogen van waarde.

Deze benchmark bestaat uit:

• Een zwangerschapsdiabetes-gerelateerde klinische uitkomst (macrosomie), en
• Een patiënt-gerapporteerde ervaring (de mate waarin zorgverleners rekening houden met de persoonlijke situatie van cliënten met zwangerschapsdiabetes).

De benchmark is gebaseerd op de resultaten vóór de zorgverschuiving en borgt daarmee behoud van kwaliteit. Een belangrijk element is dat het aandeel in de besparing over tijd verandert voor Annature Geboortezorg, zoals in tabel 1 weergegeven. In de eerste jaren ontvangt Annature Geboortezorg een groter deel van de besparing bij behoud van uitkomsten. Na vier jaar verschuift dit geleidelijk richting CZ, wanneer de innovatie onderdeel is geworden van reguliere zorg. Het model is geen blauwdruk, maar het resultaat van onderhandelingen binnen een langdurige samenwerkingsrelatie. Voor het bekostigen van de zorgverschuiving zwangerschapsdiabetes is aan de medisch-specialistische zorg (MSZ) zijde van het Amphia geschoond voor de zorg die daar is weggevallen.

Tabel 1: procentuele verdeling besparing tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.

Randvoorwaarden voor uitkomstgerichte bekostiging

De ervaringen binnen Annature Geboortezorg laten zien dat het mogelijk is om uitkomstgerichte bekostiging op kleine schaal te realiseren, mits een aantal randvoorwaarden goed is ingericht. Voor bredere implementatie in de Nederlandse zorg zijn met name de volgende voorwaarden van belang.

Integraal samenwerken

Een belangrijke voorwaarde voor het slagen van uitkomstgerichte bekostiging is dat organisaties verregaand integraal samenwerken. In de Nederlandse geboortezorg wordt dit in enkele regio’s ondersteund door integrale bekostiging, waardoor betrokken partijen, zoals verloskundigen, gynaecologen, kraamzorg en ziekenhuis, binnen hetzelfde financiële model opereren. Dit maakt het verplaatsen van zorg vanuit het ziekenhuis naar de eerste lijn organisatorisch en financieel eenvoudiger. Bovendien is het verbeteren en belonen van uitkomsten daarmee een gezamenlijke inspanning: professionals in de eerste- en tweedelijnszorg dragen ieder op hun eigen manier bij aan het behalen van de gewenste resultaten. Wanneer betere uitkomsten leiden tot financiële beloning, kan deze worden verdeeld onder de betrokken partijen. Dit versterkt het gevoel van gedeelde verantwoordelijkheid en stimuleert samenwerking en verbetering.

Gestructureerd en gezamenlijk uitkomsten verzamelen

Uitkomstgerichte bekostiging valt of staat met betrouwbare data. Om de impact van zorgverschuivingen op kwaliteit te beoordelen, is een gedeeld patiëntendossier essentieel. In de geboortezorg geldt dit des te meer, omdat meerdere zorgaanbieders betrokken zijn bij het traject van zwangerschap, geboorte en kraamperiode. Alleen door gebruik te maken van één dossier kan de volledige keten inzicht krijgen in het verloop van zorg en de bereikte resultaten. Daarnaast is het noodzakelijk om uitkomsten systematisch en op vaste momenten te verzamelen, inclusief patiënt-gerapporteerde uitkomsten en ervaringen. De uitkomstenset Zwangerschap & Geboorte van ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) biedt een gestandaardiseerde manier van meten van patiënt-gerapporteerde uitkomsten en ervaringen, met meerdere domeinen die samen het spectrum van waarde meten. Door patiënt-gerapporteerde uitkomsten en ervaringen te koppelen aan het medisch dossier ontstaat een integraal beeld waarin alle uitkomsten gezamenlijk beoordeeld kunnen worden.

Inzicht in kosten

Een derde belangrijke randvoorwaarde is helder inzicht in de werkelijke kosten van zorg. Veel zorgorganisaties hebben slechts beperkt inzicht in de daadwerkelijke kosten van zorg. Bij het herontwerpen van zorgpaden is het echter cruciaal om te weten wat bepaalde activiteiten echt kosten en welke verschuivingen leiden tot lagere of hogere kosten. Alleen zo kan worden vastgesteld of de waarde van zorg daadwerkelijk stijgt. In het onderzoeksproject bij Annature Geboortezorg zijn kosten van zorg berekend middels Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC), dat gedetailleerd in kaart brengt hoeveel tijd professionals besteden aan verschillende activiteiten en welke middelen hiervoor worden ingezet. Hoewel zeer arbeidsintensief, helpt de toepassing van TDABC om de effecten van zorgverschuivingen te beoordelen. Daarnaast maakt een beter inzicht in kosten het ook mogelijk om intern gerichter te sturen en waarde van zorg verder te verhogen.

Vertrouwen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar

Tot slot tonen de ervaringen bij Annature Geboortezorg aan dat vertrouwen een absolute sleutelrol speelt in het ontwikkelen van een uitkomstgericht betaalmodel. Het delen van uitkomsten vraagt enerzijds om een open houding van zorgaanbieders, en anderzijds moeten verzekeraars kunnen vertrouwen op de betrouwbaarheid en interpretatie van deze gegevens. Momenteel worden uitkomsten nog nauwelijks gedeeld tijdens contractonderhandelingen, waardoor dit voor veel organisaties een spannende stap is. Een basis van wederzijds vertrouwen is daarom noodzakelijk om tot nieuwe bekostigingsvormen te komen. Kleinschalige experimenten, zoals in dit project, bieden een veilige omgeving om samen te leren en met elkaar te verkennen welke vormen en afspraken werkbaar zijn. Juist dit type traject kan helpen om de relatie tussen zorgaanbieders en verzekeraars te verdiepen en vormt daarmee een waardevol startpunt voor bredere implementatie.

Kortom

Het ontwikkelen en implementeren van uitkomstgerichte bekostiging in de praktijk blijkt een complexe opgave. Dit project laat zien dat zo’n aanpak alleen haalbaar is wanneer belangrijke randvoorwaarden aanwezig zijn: integrale samenwerking en bekostiging, gedeelde en betrouwbare uitkomsten, inzicht in werkelijke kosten en een stevige basis van vertrouwen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Binnen Annature Geboortezorg waren deze voorwaarden aanwezig, waardoor het uitkomstgerichte betaalmodel kon worden ontworpen.

Nu Annature Geboortezorg de eerste stap richting uitkomstgerichte bekostiging heeft gezet, is het van belang te leren van de periode ná implementatie. Vervolgonderzoek zal moeten uitwijzen of het uitkomstgerichte betaalmodel daadwerkelijk prikkels creëert om de waarde van zorg structureel te verhogen. Daarnaast is het, met het oog op opschaling, belangrijk om te verkennen hoe elementen van dit model toepasbaar zijn in andere zorgdomeinen en welke aanpassingen daarvoor nodig zijn.

Wilt u meer lezen over dit onderzoeksproject?

Bekijk dan de volgende (wetenschappelijke) publicaties:

• Over het berekenen van kosten in de zorg:
• De evaluatie van het zorgpad zwangerschapsdiabetes
• De ontwikkeling van het uitkomstgerichte betaalmodel
• De Nederlandse toolkit: Bekostigen Uitkomsten Zorg van de Zwangere (BUZZ2) | ZonMw Project

Over de auteurs

Maud A. van den Berg is promovenda aan de Erasmus School of Health Policy & Management, Erasmus Universiteit Rotterdam. Haar onderzoek richt zich op waardegedreven zorg en het ontwikkelen van innovatieve bekostigingsmodellen in de geboortezorg. Zij is bereikbaar via vandenberg@eshpm.eur.nl.

Hilco J. van Elten is universitair hoofddocent aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Zijn expertise ligt op het gebied van Management Accounting & Control in de gezondheidszorg.

Julia Spaan is gynaecoloog in het Amphia Ziekenhuis in Breda, directielid bij Annature Geboortezorg en actief bij het ontwikkelen van uitkomstgerichte dashboards.

Monique Klerkx is verloskundige in Oosterhout, Bestuurslid van Federatie van VSV’s en oud-directielid van Annature Geboortezorg.

Linda Nijenhuis is directeur bedrijfsvoering bij Annature Geboortezorg en verantwoordelijk voor organisatieontwikkeling, innovatie en bekostiging.

Arie Franx is hoogleraar Verloskunde aan het Erasmus MC in Rotterdam en heeft specifieke expertise in de levensloopbenadering van perinatale zorg, en organisatie, kwaliteit en innovatie van zorg. Daarbij is hij co-oprichter en co-voorzitter van het Linnean Initiatief.

Kees T.B. Ahaus is hoogleraar Health Services Management & Organisation aan de Erasmus School of Health Policy & Management.

Zoektermen op internet:

Maud van den Berg, Hilco van Elten, Julia Spaan, Monique Klerkx, Linda Nijenhuis, Arie Franx, Kees Ahaus, beleidsontwikkeling, waardegedreven zorg, uitkomstgerichte zorg VWS, shared savings model zorg, Annature Geboortezorg Breda, zorgverschuiving zwangerschapsdiabetes, integrale bekostiging geboortezorg, BUZZ-2 onderzoek, kwaliteit van zorg meten, uitkomstindicatoren zorg, Time-Driven Activity-Based Costing