Door Ellen van der Vorst, Strategisch beleidsadviseur sociaal domein bij de gemeente Utrecht.
Inleiding
In 2015 kregen gemeenten een forse uitbreiding van hun taken met de decentralisaties en invoering van de nieuwe Jeugdwet en Wmo. Een taak waar Utrecht zich al sinds 2012 op voorbereidde door met zorgpartners en inwoners invulling te geven aan de visie zorg dichtbij en op maat. We zagen bij deze nieuwe taken grote kansen doordat we de mogelijkheid kregen om een samenhangend geheel van ondersteuning te realiseren, afgestemd op de specifieke behoeften van inwoners. Dit paste bij de bedoeling van de decentralisaties die erop gericht waren dat:
- mensen sneller geholpen worden bij zorg- of ondersteuningsvragen;
- mensen zorg en ondersteuning krijgen die zoveel mogelijk aansluit op hun persoonlijke (thuis)situatie, mogelijkheden en sociale netwerk;
- mensen die anderen zorg of hulp (willen) bieden, daarvoor alle ruimte en steun krijgen;
- de omvang en de kosten van de verzorgingsstaat beperkt worden.
De Utrechtse aanpak
Met aanbieders van zorg en ondersteuning en inwoners in de stad is de Utrechtse aanpak uitgewerkt. Deze is te lezen in de Kadernota Meedoen naar Vermogen voor de Wmo, en de Kadernota Zorg voor Jeugd voor de Jeugdwet. Naast de breed gedragen visie en de keuze voor het sturen vanuit de bedoeling, vormen de volgende vier pijlers het fundament voor deze aanpak: (I) leidende principes, (II) Inrichtingskeuzes, (III) Financiering en inkoop en (IV) Volgen, spiegelen, leren. Hieronder worden deze pijlers verder toegelicht op hoe zij bij de start zijn geformuleerd, en hoe zij in de loop van de afgelopen tien jaar zijn aangepast. Immers moeten wij, ondanks de goede werking van het model, omgaan met toenemende schaarste in financiën, personeel en fysieke ruimte (zowel woningen als locaties).
- Leidende principes
Deze principes geven houvast bij de keuzes die we moesten (en moeten) maken op verschillende niveaus. De leidende principes met korte toelichting zijn te zien in onderstaand overzicht. - Inrichtingskeuzes
Utrecht maakte de volgende inrichtingskeuzes:- We werken vanuit drie samenhangende sporen.
Het Utrechtse beleid is erop gericht inwoners waar nodig te ondersteunen bij het (weer) in eigen handen krijgen of behouden van de regie over hun leven. De bijdrage daaraan vanuit de Wmo en Jeugdwet verschilt, net als de vernieuwingsopgaven en het speelveld waarin deze vernieuwingsopgaven gerealiseerd worden. Passend bij de ambitie werken we langs drie sporen: de sociale basis, de basiszorg en aanvullende zorg, waarbij het uitdrukkelijk de bedoeling is dat er zoveel mogelijk samenhang en verbinding is tussen de ‘sporen’.
De sociale (pedagogische) basis bestaat uit wat bewoners met en voor elkaar doen en de meer professionele, georganiseerde sociale basisvoorzieningen. Sociale basisvoorzieningen raken aan álle aspecten van het dagelijkse leven: ontmoeting, onderwijs, opvoeding, werk, gezondheid, wonen, bewegen, cultuur en veiligheid. Deze voorzieningen zijn laagdrempelig, iedereen kan er gebruik van maken.
De basiszorg wordt sinds 2015 georganiseerd vanuit een stedelijk dekkend netwerk van buurtteams. De medewerkers van de buurtteams zijn generalist: ze kunnen de inwoner op diverse leefgebieden ondersteunen. Zij zijn actief in de Utrechtse buurten en op de basisscholen.
De aanvullende zorg. Sommige mensen hebben een complexere hulpvraag waarvoor ondersteuning in enkel de sociale basis en basiszorg ontoereikend is. Voor deze mensen is er een vangnet in de vorm van de aanvullende zorg. De buurtteams vormen de toegang tot de aanvullende zorg en bepalen samen met de zorgvrager met welk doel deze zorg wordt ingezet. - We nemen partnerschap als basis.
Voor ons is partnerschap met gecontracteerde partijen en belangrijke stakeholders (zoals organisaties in het medisch domein en de langdurige zorg) een belangrijke randvoorwaarde om het steeds beter te doen met en voor inwoners. De opgaven in het sociaal domein zijn complex, kennen onderlinge afhankelijkheden en brengen afbreukrisico’s met zich mee. Dergelijke opgaven aanpakken en ermee verder komen vergen eigenaarschap en lef. Ze vragen ook om een relatie waarin ruimte is om samen lijnen uit te denken vanuit een gedeelde visie, in gesprek te gaan over dilemma’s en knelpunten en vertrouwen in elkaar te ervaren. - We werken in co-creatie en leren en ontwikkelen stapsgewijs.
Als je samen zoiets omvangrijks en complex als het sociaal domein wilt veranderen, kom je er gaandeweg (en soms door flink je neus te stoten) achter wat werkt en wat niet werkt. Daarom is reflecteren op en leren van casuïstiek een belangrijk onderdeel van de Utrechtse aanpak in het sociaal domein. Het is ook nooit klaar: omstandigheden en wijzigingen in wet- en regelgeving blijven aanleiding om te leren en verder te ontwikkelen. - We verbinden de inhoudelijke en de zakelijke kant.
We vragen partners in het sociaal domein de inhoud en de zakelijke kant met elkaar te verbinden. Dat betekent onder meer dat cijfermatige ontwikkelingen vanuit de inhoud worden gevolgd en geduid, en er goed nagedacht moet worden over benodigde aanpassingen in de inzet van middelen. Voor ons houdt dit in dat zij een partner moet zijn met wie organisaties hierover het goede gesprek kunnen voeren. Beleidsmedewerkers vervullen daarom veelal ook de rol van accounthouder, waarbij zij de directe contactpersoon zijn voor de uitvoerende organisaties.
- We werken vanuit drie samenhangende sporen.
- Financiering en inkoop
Om zorg en ondersteuning in te kunnen richten volgens de leidende principes, is ook een passende vorm van bekostiging gezocht. Dit heeft erin geresulteerd dat we voor het overgrote deel de ondersteuning taakgericht bekostigen. Taakgericht bekostigen betekent dat we een aanbieder de taak geven de zorg en/of ondersteuning voor een (deel)populatie uit te voeren en bekostigen dit met een lump-sum budget. De aanbieder heeft daarbij de vrijheid om deze taak in te vullen in samenspraak met cliënten en naar eigen professioneel inzicht. Dit onderscheidt zich van andere financieringsvarianten doordat de bekostiging van ondersteuning en verantwoording niet op cliëntniveau plaatsvindt. Bij inspanningsgerichte – en outputgerichte (pxq-)financiering gebeurt dit wel.
Om te komen tot overeenkomsten met aanbieders van zorg en ondersteuning kunnen verschillende instrumenten worden ingezet. De gemeenteraad heeft een motie aangenomen waarin werd opgeroepen om beleid te ontwikkelen waarin de inzet van het instrument aanbesteden (veel) minder leidend en/of knellend is, en dit te verbinden aan de gewenste transformaties van het sociaal domein. Naar aanleiding hiervan is het Keuzekompas aanbesteden in het sociaal domein opgesteld, waarin onderbouwd tot een keuze van het instrument (zoals subsidie, inkoop, open house) kan worden gemaakt en de aanvullende maatregelen die kunnen worden genomen om het instrument minder knellend te laten zijn (denk aan dialooggerichte aanbesteding, consultatiesessies, contracten van acht tot tien jaar). - Volgen, spiegelen en leren
Belangrijk element in het Utrechts model is het principe om steeds te leren en ontwikkelen. Niet alleen als medewerkers van de gemeente Utrecht, maar juist ook samen met inwoners en partners. De basis voor leren en ontwikkelen is beschikken over goede informatie. Hierbij wordt zoveel als mogelijk gebruik gemaakt van een combinatie van verschillende vormen van informatie: kwantitatieve informatie, kwalitatieve informatie en casuïstiek. Deze gegevens, informatie en de opbrengst van casuïstiekbesprekingen worden bij elkaar gelegd en samen met partners geduid in de vorm van bijvoorbeeld ‘kenniskringen’ of ‘samen-naar-de-cijfers-kijken-sessies’. Daarbij wordt geconstateerd of we binnen de kaders blijven, of we werken volgens onze leidende principes, of we toewerken naar onze ambitie en waar we nog kunnen leren of verbeteren. We werken daarbij aan de hand van het Utrechts sturingsmodel dat gebaseerd is op het model van Robert Simons (Control in an age of empowerment 1995). Uitgangspunt hierbij is dat de prestaties in sociaal domein vanwege de complexiteit niet eenvoudig te meten zijn door het afvinken van prestatie-indicatoren. Zijn stelling is dat de kwantitatieve benadering niet past bij de transformatie, en daarom aanvulling nodig heeft.
Door te beginnen bij gedeelde waarden wordt het eenvoudiger om de sturing en verantwoording beter aan te laten sluiten bij ‘de bedoeling’. Dit vraagt om lerende organisaties met veel onderlinge interactie. In het model hieronder wordt dat aangegeven hoe wij deze verschillende ‘boundaries’ met elkaar in verband brengen. We geven sturing en verantwoording vanuit de data en informatie (rechstonder), duiden en voeden deze door interactie en dialoog (linksonder) om van daaruit deze te toetsen aan de kaders (rechtsboven) en de gedeelde waarden (linksboven) en aan de ambitie (in het centrale middenpunt). Vervolgens kan dit aanleiding zijn om de kaders en waarden bij te stellen.
Meer over deze Utrechtse aanpak en de ervaringen daarin, is te lezen in het E-magazine De Utrechtse aanpak in het sociaal domein – Model en werking in de praktijk.
Wat zijn de ervaringen en uitdagingen sinds 2015?
Onze aanpak houden wij regelmatig tegen het licht. Zo heeft in 2016 een visitatiecommissie onder leiding van Hans Simons het rapport Een positief verhaal uitgebracht, en is in 2020 opnieuw een visitatie uitgevoerd waarvan de resultaten zijn opgenomen in De kritische blik.
Ook nu nog zien we uit de dagelijkse praktijk dat de Utrechtse aanpak werkt: sterke sociale en pedagogische basisvoorzieningen, krachtige basiszorg vanuit de buurtteams en passende aanvullende jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning voor wie dat echt nodig heeft. De kracht van deze aanpak wordt bevestigd door onderzoeken, zoals het Cebeon-onderzoek dat aantoont dat Utrecht – vergeleken met andere gemeenten – relatief lage uitgaven heeft aan het sociaal domein als geheel. Daarbinnen gaan relatief hoge uitgaven aan preventieve basisvoorzieningen gepaard met lage uitgaven aan maatwerkzorg zoals de (aanvullende) jeugdhulp en Wmo.
Wmo groei van 2,1% over 2027 -2033 minder dan WLZ (4,1%) en ZVW (2,7%)
Toch staat ook Utrecht voor grote uitdagingen. Naast de financiële druk zien wij ook binnen het sociaal domein een toenemende schaarste aan personeel en ruimte (woningen en locaties). Dit terwijl de vraag naar Wmo-ondersteuning zal toenemen door de landelijke afspraken in het kader van het Aanvullend Zorg en Welzijns Akkoord, en de ambulantisering en beperkingen in de langdurige zorg (Wlz).
De beweging om de vraag naar medische zorg terug te dringen, en de opname in de langdurige zorg zo lang mogelijk te voorkomen, door inzet vanuit het sociaal domein, zie je nog niet terug in de Middellange termijnraming zorg 2027-2033 (inclusief historische analyse tot 1990) van het CPB in het kader van het landelijk houdbaarheidsonderzoek Wmo. Volgens dit onderzoek groeien de uitgaven voor de Wmo in 2027-2033 reëel met gemiddeld 2,1% per jaar. Terwijl kosten vanuit de Wet langdurige zorg groeien met 4,1% en vanuit de Zorgverzekeringswet met 2,7% per jaar waarbij vergrijzing met name voor de Wet langdurige zorg een dominante groeifactor is.
Daarnaast geldt voor zowel de uitvoering van de Jeugdwet als van de Wmo dat er veel vragen terecht komen waarvan de oorzaken en oplossingen elders liggen, zoals wachtlijsten in de GGZ, bestaansonzekerheid, slechte woonomstandigheden prestatiedruk in het onderwijs en, zoals de RVS het in haar onlangs gepresenteerde rapport noemt, de hypernerveuze samenleving.
Hervormingen van sociaal domein nodig
Om de groeiende vraag, binnen die context van grote maatschappelijke uitdagingen, op te kunnen vangen, zetten we in Utrecht sinds 2023 stevig in op hervormingen binnen het sociaal domein. Hierbij investeren wij in welzijn en gemeenschapskracht, zodat we de zwaardere zorg en ondersteuning beschikbaar houden voor de meest kwetsbare inwoners. En Utrecht een stad kan zijn waarin mensen samen leven en samen zorgen en waarin de hulpvragen zoveel mogelijk binnen de gemeenschap worden opgelost. Om deze basis sterk en veerkrachtig te houden, wordt ingezet op het versterken van gemeenschapskracht, eigen regie en veerkracht van de inwoners.
Dit betekent dat een verandering in de Utrechtse aanpak nodig is. Zo organiseren we het aanbod steeds vaker groepsgericht in plaats van individueel en zetten we in op blended vormen van ondersteuning. Die professionele ondersteuning wordt zo nadrukkelijker aanvullend ingezet op voorliggende mogelijkheden. Dat vraagt ook gelijktijdige en gelijkwaardige betrokkenheid tussen informele en formele zorg. Wijkgericht werken is daarbij een belangrijk uitgangspunt, zodat we nog beter en eerder kunnen aansluiten bij inwoners en er zo aan bijdragen dat inwoners daadwerkelijk zo lang mogelijk zelfstandig thuis kunnen blijven wonen en zelf- en samenredzaam zijn. En zodat professionals elkaar beter kennen en de samenwerking wordt gestimuleerd. Om dit te realiseren hervormen we het zorglandschap door een herziening van de regelingen in de sociale basis enerzijds en anderzijds een vereenvoudiging van de organisatie van delen van de aanvullende zorg. Zo hebben wij voor alle aanvullende jeugdzorg sinds 2020 twee aanbieders die elk een deel van de stad bedienen, en werken wij toe dat er per 2027 één aanbieder is die in elke wijk de ambulante Wmo-ondersteuning organiseert.
Sociale Visie Utrecht 2040 beschikbaar
Deze hervormingen zijn beschreven in een brief aan de raad in het voorjaar 2024 en verder uitgewerkt in de door de gemeenteraad vastgestelde beleidsnota’s Samen leven samen zorgen voor de Wmo, en Samen opgroeien, samen opvoeden voor de Jeugd. Deze beleidsnota’s zijn onderdeel van de Sociale Visie Utrecht 2040 – Samen voor een inclusief, veerkrachtig en gezond Utrecht.
Aanvulling op leidende principes
Deze hervormingen zijn ook aanleiding geweest om de leidende principes, de eerste pijler van de Utrechtse aanpak, te herformuleren en aan te passen. Zo zijn de volgende principes toegevoegd:
- Niet over ons, zonder ons: voer de dialoog met inwoners, ervarings- deskundigen en cliëntvertegenwoordigers voor het verbeteren van de uitvoeringspraktijk.
- Grondoorzaken aanpakken: hierbij wordt de focus nog meer gelegd op blijvende en effectieve oplossingen van de problematiek, door scherper te zijn op wat de inwoners zelf met hulp van het sociale netwerk kunnen oplossen, te werken aan gemeenschapskracht, een sterkere pedagogische basis, gezond en duurzaam leven te stimuleren en laagdrempelig te ondersteunen bij rondkomen en dagelijks functioneren.
- Ongelijk investeren voor gelijke kansen: gericht op een menswaardig bestaan voor iedereen. In sommige wijken en voor sommige (groepen) mensen zijn hier meer inspanningen voor nodig om die basis te bieden. De meest kwetsbare inwoners krijgen wat extra’s of iets anders om een eerlijke kans te krijgen.
- Buurt- en wijkgericht (samen)werken: uitgegaan moet worden van wat een inwoner zelf met het eigen sociaal netwerk kan en nodig heeft en het bouwen aan gemeenschapskracht. Daarbij hoort een verschuiving van een individuele naar een gezamenlijke verantwoordelijkheid waarbij initiatieven en organisaties in de sociale basis, basiszorg en aanvullende zorg buurt- en wijkgericht samenwerken op basis van gelijkwaardigheid. En het betekent een omslag in het denken van professionals. Van ‘wat kan het netwerk doen in de ondersteuning van mijn cliënt” naar ‘wat kan ik als professional bijdragen om mijn cliënt en het sociaal netwerk te versterken’.
Maar gemeente Utrecht kan dit niet alleen
Utrecht kan het niet alleen en heeft daarom ook een aantal wensen voor een in de toekomst houdbaar stelsel.
- De Wmo en Jeugdwet zijn geen op zichzelf staande wetten. Gezien de raakvlakken en afhankelijkheden moet er meer gelijkgerichtheid en afstemming komen met de Zorgverzekeringswet (Zvw) en Wet langdurige zorg, zodat er een sluitend stelsel komt gericht op gezondheid, zorg, welzijn en ondersteuning. Voor de jeugd geldt daarbij ook nog grote raakvlakken met de wet primair onderwijs, wet publieke gezondheid en de wet op de kinderopvang.
- Meer domein-overstijgende financiële prikkels waardoor gemeenten en zorgverzekeraars de opbrengsten van hun investeringen in preventie en gemeenschapskracht samen gericht kunnen herinvesteren.
- Een meer integrale benadering van het rijk door ook werk te maken van het aanpakken van (grond)oorzaken die mensen beperken in hun gezondheid en welzijn (wonen, bestaanszekerheid, factoren die leiden tot hypernerveuze samenleving), zodat de vraag naar zorg en ondersteuning kan worden voorkomen en verminderd.
Kortom
De Utrechtse aanpak werkt. Echter de veranderende omstandigheden en de toenemende schaarste met een groeiende vraag, vragen ook om telkens te kijken of en hoe het model en de werkwijze moeten worden aangepast en bijgesteld. Door samen met de partners in de stad te leren en te werken aan verbeteringen aan de Utrechtse aanpak, kunnen inwoners van alle leeftijden blijven rekenen op de zorg en ondersteuning die zij nodig hebben. We staan daarbij als gemeente aan het roer. Maar kunnen onze preventieve aanpak in het sociaal domein niet overeind houden zonder steun van en samenwerking met verzekeraars en rijksoverheid.
Over de auteur
Ellen van der Vorst is strategisch beleidsadviseur sociaal domein bij de gemeente Utrecht. Daarvoor was zij 25 jaar werkzaam bij ziekenfonds en zorgverzekeraar, waarvan de laatste zeven jaar gericht op de samenwerking tussen zorgverzekeraar en gemeenten.
Zoektermen voor internet
Ellen van der Vorst, beleidsontwikkeling, Sociaal domein Utrecht, buurtteams Utrecht, taakgericht bekostigen zorg, Sociale Visie Utrecht 2040, decentralisatie Wmo Jeugdwet, sociale basis versterken, wijkgericht werken Utrecht, transformatie jeugdzorg Utrecht, preventieve basisvoorzieningen, sturingsmodel Robert Simons zorg