Door Pieter Vos.  

Transitie zorgaanbod herijken 

In 2025 doen zich drie gelegenheden voor om ons te bezinnen over de transitie van het zorgaanbod: hoe gaan wij daarmee verder?  

In de eerste plaats zou de voortgang van het Integraal Zorgakkoord (IZA) geëvalueerd kunnen worden; daarmee is eind 2024 ook al een begin gemaakt. In de tweede plaats is de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz) in 2025 toe aan een evaluatie; de tweede inmiddels. En in de derde plaats werkt de overheid aan een stelsel van ‘persoonlijke gezondheidsomgevingen’ (PGO’s). Dat moet burger en zorgvrager beter dan nu in staat stellen keuzes te doen op het terrein van gezondheid en zorg. 

Wat hebben deze drie beleidsmomenten gemeen en welke gelegenheid bieden zij? Naar mijn mening gaat het bij alle drie om een fundamentele kwestie. Gaan wij door met aanbodsturing, dat wil zeggen met het transformeren en optimaliseren van het zorgaanbod? Het dominante beleidsdoel is hier regionale samenwerking van zorgaanbieders. Of kiezen wij, met behoud van de regio als ordeningskader, voor een andere beleidsstrategie, die van de vraagsturing, concreet: de regionalisatie van de zorgvraag?  

Is democratisering van regionalisatie mogelijk? 

In dit artikel zoek ik een antwoord op deze vraag door de kansen die IZA, Wmcz en PGO bieden te beoordelen. Ik kijk ook naar de sterke groei van burgerinitiatieven in de zorg en naar andere vormen van zorginkoop, dat wil zeggen naar een andere bekostiging van het zorgaanbod.   

Het centrale thema van dit artikel is de mogelijkheid het proces van regionale samenwerking van zorgaanbieders te verrijken met vormen van democratische besluitvorming. Dat kan zijn democratisering van beslissingen over bekostiging, over allocatie van verworven middelen, over de organisatie en de kwaliteit van zorgaanbod en over ingrijpende keuzes in de zorg. Voorbeelden: sluiting van ziekenhuisafdelingen, concentratie en deconcentratie, digitalisering van zorgverlening of de vorming van zorgnetwerken en -ketens. Maar ook de keuze tussen zorg en preventie komt in aanmerking. Op nut en noodzaak kom ik terug. 

Verkenning van begrippen: zorgvraag, vraagsturing en regionalisatie 

Een zorgvraag zie ik als een zoektocht naar een goed en gezond leven, binnen de mogelijkheden die samenleving en constitutie bieden. Natuurlijk kan dit verwijzen naar een objectieve behoefte aan zorg en naar het daadwerkelijk consumeren van zorg. Maar aldus omschreven, omvat het begrip zorgvraag meer: ook de eigen verantwoordelijkheid van het individu voor gezondheid en welzijn en zelfs zoiets als bewust burgerschap. En deze brede lading van zorgvraag bestaat dan ook nog uit individuele en uit collectieve behoeften en daden, een scala dat loopt van ziekte en zorg tot burgerinitiatief. 

Uitgaande van deze omschrijving, is het doel van democratisering van besluitvorming, de burger (gezond of ziek) niet alleen inzicht te geven in, maar vooral ook zeggenschap te geven óver de mogelijkheden die de zorgsector biedt om zijn doelen in het leven te realiseren. Gezondheidszorg is in deze optiek een publiek goed dat ten dienste staat van de burger. Burger die dan ook aanwezig moet zijn in het bestuur van dit goed.   

Onder regionalisatie versta ik het expliciet koppelen van zorgaanbod aan een territorium, een gebied. Meer specifiek: aan de behoeften en de mogelijkheden van de burgers in dat territorium. Die bepalen de bekostiging van het zorgaanbod en de definitie van kwaliteit van zorg. In feite is dat de eindfase van de overgang naar een nieuw ordeningsprincipe. IZA markeert anno 2025 een tamelijk mistig gebied tussen het huidig zorgstelsel en de eindfase van regionalisatie.   

Waarom is democratisering van de regionalisatie nodig? 

In dit artikel neemt democratisering de vorm aan van sturing door de vraag. Waarom is dat nodig? In eerdere artikelen in deze Nieuwsbrief heb ik een aantal argumenten genoemd (zie o.m. ‘No transformation without representation’, Nieuwsbrief Zorg&Innovatie september 2024). 

1. Wat de burger direct raakt, moet democratisch gelegitimeerd zijn. Wanneer de zorgsector een beslissing wil nemen die het leven van burgers kan beïnvloeden, is het noodzakelijk deze burgers een stem te geven in de beslissing. Een voorbeeld: de sluiting van een SEH of de verplaatsing van klinische zorg naar de samenleving. 

2. Wat algemener gesteld: de zorgsector is allang geen eiland meer in de samenleving waarop een kleine groep bestuurders in splendid isolation beslissingen kunnen nemen. De belangen zijn te groot geworden. Impact en omvang maken de zorgsector tot publiek goed dat breed maatschappelijk draagvlak nodig heeft. 

3. De zorgsector is afhankelijk geworden van de inzet van de burger. Dat zien wij bij verplaatsing en ambulantisering van voorheen intramurale zorg. Mantelzorgers en vrijwilligers zijn dan essentieel, maar ook de bereidheid en de mogelijkheid van de bewoners van de nieuwe zorglocatie om alles in goede banen te leiden. Burgerinitiatieven nemen een steeds belangrijkere plaats in. Het personeelstekort in de zorg is uiteraard een belangrijke factor. 

4. Blijvend succes van transformatie van zorgaanbod is mede afhankelijk van de actieve bijdrage van cliënten en van burgers. Hun steun, maar ook hun creativiteit zijn nodig. Dit geldt niet alleen voor zorgverlening, maar ook voor de omslag van zorg naar voorzorg.  

Hoe meer het zorgaanbod geregionaliseerd wordt, hoe zwaarder deze argumenten gaan wegen. Met andere woorden, regionalisatie van zorgaanbod leidt onvermijdelijk naar democratisering van besluitvorming en regionalisatie van de vraag.  

Stand van zaken regionale vraagsturing 

In de afgelopen jaren is er veel gebeurd in het kader van IZA: regiobeelden, regioplannen, werken aan passende zorg en aan zorg op de juiste plek. Als ik inzoom op de concrete situatie in veel regio’s en kijkend naar de mid-term review IZA van juni 2024, krijg ik de indruk dat de meeste energie is gaan zitten in het zorgaanbod. ‘De huidige regioplannen lijken zich voornamelijk te concentreren op optimalisatie in plaats van werkelijke transformatie (…)’ is een van de conclusies van de mid-term review IZA. En in de aanbevelingen van dit rapport ligt de nadruk op centraal stellen van de behoeften van burgers, op het leidend maken van gezondheid en op het inruimen van een plaats voor de burger (‘de belangrijkste stakeholder’) aan de bestuurstafel.   

Mijn conclusie is dat de IZA-regio’s nog in de fase van de aanbodsturing zijn. Het aanwezige zorgaanbod vormt het uitgangspunt en de belangrijkste opgave. En aan de bestuurstafels domineren de vertegenwoordigers van aanbod en aanbodbekostiging.  

Mogelijkheden om regionale vraagsturing te realiseren 

Als mijn conclusie juist is, staan de IZA-regio’s voor de taak over te stappen naar een volgende fase, die van de regionalisatie van de vraag en van de democratisering van de regionale besluitvorming. Welke mogelijkheden dienen zich aan? 

1. Het IZA 

Om de activiteiten in de IZA-regio’s (regiobeelden en -plannen, ontwikkeling van netwerken, vormen van samenwerking) vanuit de fase van de aanbodsturing naar de daaropvolgende fase van de vraagsturing te brengen, zou een landelijk burgerberaad, ingesteld door de Tweede Kamer, een belangrijke rol kunnen spelen. De vraag die het beraad moet beantwoorden is die van dit artikel: hoe kunnen wij de besluitvorming in het regionale transitieproces democratischer laten verlopen? Inmiddels is voldoende internationale en nationale ervaring opgedaan met burgerberaden (zie bijvoorbeeld het recent gestarte burgerberaad over klimaat). De doorlooptijd van een burgerberaad is gemiddeld een half jaar; na die tijd zouden de IZA-regio’s hun regiobeelden en -plannen kritisch tegen het licht moeten houden met behulp van de adviezen van het beraad. Dit zou gedaan kunnen worden door een permanent ‘regioberaad vraagsturing’, waarin tripartite zijn vertegenwoordigd zorgvragers en burgers, zorgprofessionals en de aanbodbelangen (zorginstellingen en zorgverzekeraars).  

De omslag die het nieuwe regioberaad moet realiseren kan al snel een impuls krijgen door een regiobreed model van bekostiging van zorg en gezondheid te ontwerpen. De door Mouton en Vos beschreven democratisering van de zorgcontractering kan hier een voorbeeld zijn (Mouton en Vos in deze Nieuwsbrief)  

2. De evaluatie van de Wmcz 

De evaluatie van de Wmcz biedt de gelegenheid de medezeggenschap van de zorgvrager te ontdoen van zijn knellend institutioneel kader. De wet zou dienstbaar moeten worden aan de grote opgaven waarvoor de zorgsector staat: gebiedsgerichtheid van zorgaanbod, zeggenschap van de zorgvrager over beslissingen, gezondheidsbevordering, personeelstekort. Dat vereist een wezenlijk andere wet dan de Wmcz en een andere Cliëntenraad. In de nieuwe wet zouden burgerinitiatieven, medeverantwoordelijkheid voor bestuur en toezicht, een regio in plaats van een instelling en zeggenschap in plaats van medezeggenschap een centrale plek moeten krijgen (zie bijvoorbeeld ‘Governance van innovatie vraagt om innovatie van governance’ van de NVTZ). 

De wetsevaluatie zou dus in mijn ogen een veel bredere doelstelling moeten hebben dan de tot nu toe gebruikelijke. 

3. De persoonlijke gezondheidsomgevingen (PGO’s) 

Hier ligt misschien wel de grootste kans om sturing door en van de vraag te realiseren. PGO’s zijn bedoeld om de databeschikbaarheid van burgers te vergroten en de digitalisering van het zorgaanbod (o.m. IZA) te versnellen. Een PGO bevat data over zorg een welzijn, maar ook over gezondheid. In een brief aan de Tweede Kamer over de voortgang van het PGO schrijft de minister van VWS: ‘Gezondheidsbewuste en goed geïnformeerde burgers kunnen beter regie nemen over hun eigen gezondheid en daardoor ook betere keuzes maken over hun gezondheid en zorg.’ (Brief minister van VWS aan de Tweede Klamer dd. 18 december 2024). 

Naar mijn mening zijn goed werkende PGO’s, meer nog dan IZA en Wmcz, de kortste weg naar democratisering van zorgbeslissingen en dus naar regionalisatie van de zorgvraag.   

Over de auteur 

Pieter Vos is psycholoog, was lang werkzaam in de gezondheidszorg op verschillende plekken, o.m. tot aan zijn pensioen bij de toenmalige Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), nu de Raad Volksgezondheid en Samenleving. Hij publiceert regelmatig in deze Nieuwsbrief.  

Zoektermen op internet:

Beleidsontwikkeling, Pieter Vos, IZA, democratisering, regionale vraagsturing, zorgvraag. zorgaanbod, transitie