Door Jan Galesloot, tot voor kort huisarts in Rotterdam-Zuid, een van de armste wijken van Nederland.
Het populaire registratie model van een huisarts consult, met als vaste onderdelen subjectief, objectief, evaluatie, plan, kortweg S.O.E.P. geheten, was in de jaren tachtig van de vorige eeuw een aanwinst, omdat huisartsen hierdoor systematisch en transparant gingen werken. Het had bovendien voordeel voor onderzoek, onderwijs en overdragen van taken aan praktijkondersteuners huisartsen (POH’s). De auteur van dit artikel stelt hieronder dat huisartsen na dit wapenfeit zijn gaan stagneren. Hij pleit voor meer taakdelegatie naar de POH’s. Jan Galesloot zwaaide onlangs af als huisarts. Hij bracht in eigen beheer een boekje uit over zijn eigen carrière. De redactie vroeg hem om zijn ervaringen met SOEP en POH’s hier uit te lichten.
De situatie nu
Om met deur in huis te vallen: Huisartsen blijven tekstboek-geneeskunde imiteren en POH’s aansturen met een klassiek klinisch model. Dat gaat ervan uit dat elk lichamelijk symptoom een diagnose heeft. Dat aanvullend onderzoek de oplossing zal brengen. Maar in de huisartsenpraktijk klopt dat niet. Misschien wel nergens. De werkelijkheid laat zich niet zo makkelijk bevatten. Er zijn zieke mensen, er zijn vermoedens en hypotheses. Er zijn bijna nooit pasklare therapieën, elk mens is anders. Omdat artsen denken dat mensen een diagnose verwachten, sluit een en ander niet goed aan. Hierdoor is er onvoldoende zicht op de achtergrond van de zieke mens en wordt deze mens niet uitgedaagd om actief mee te denken.
Taakdelegatie
In mijn gezamenlijke – taak-gedelegeerde – consulten van POH’s en mijzelf ging dat zoveel makkelijker. Ik werkte met dit model van gezamenlijke consulten gedurende de jaren 2001 tot 2023. Patiënten kregen ruim aandacht van de ondersteuner. Zij gaven veel meer informatie prijs en in het slot van het consult werd ik als arts erbij geroepen om samen het beleid af te spreken. Met dank aan het overkoepelende SOEP systeem.
Waarom niet deze ondersteuners in de huisartspraktijk betrekken bij het hele reilen en zeilen van de patiënt? Ik ben het gaan doen, met goed effect. Het huisartsenteam zindert van de gezamenlijke inzet en verantwoording en de dokter wordt niet vastgepind op zijn diploma, heeft speelruimte om creatief en flexibel te blijven in zijn werk. Ik ken het van mijn werkzame periode in Kameroen in een klein missieziekenhuis. Dat ziekenhuis had een jaar lang zonder artsen gedraaid op de kracht van de verpleegkundigen aldaar, en dat riep bij mij respect op en verwondering – dus zo kan het ook! Ook specialisten in een Nederlands ziekenhuis doen vaak poliklinische consulten samen met een verpleegkundige, die het gesprek met de arts voorbereidt en soms afrondt.
Het samenwerken met mijn team – 5 doktersassistenten, 3 praktijkondersteuners, 1 nurse practitioner, gaf verlichting, teamspirit en veel meer aandacht voor de patiënt. Mijn collega’s in de stad dachten dat ik als een opzichter in een kantoortje zat en het werk door anderen liet doen. Niets was minder waar: ik liep continu heen en weer en maakte overal samen met de ondersteuners het gezamenlijke beleid voor het consult. Geen doktersassistenten die alleen maar achter een desk zitten; bij toerbeurt doen zij ook delen van een consult. Het is voor iedereen een intellectuele uitdaging en een motivatie. Patiënten gingen meedenken en suggesties doen, allemaal bijvangst.
Zet POH’s in bij alle chronisch zieken
Op 1 januari 2022 hadden ruim 10 miljoen mensen in Nederland (59% van de Nederlandse bevolking) één of meer chronische aandoeningen. Een ‘chronische aandoening’ is hier gedefinieerd als een aandoening waarbij over het algemeen geen uitzicht is op volledig herstel. Bij een groot deel van deze 10 miljoen is de aandoening veroorzaakt door een ongezonde leefstijl en voor een klein deel door erfelijke factoren. Met chronische ziekten bedoel ik niet alleen COPD en Diabetes type 2, maar ook reuma, artrose, auto-immuunziekten, darmontstekingen, hart- en vaatziekten, schildklieraandoeningen en waarschijnlijk ook grotendeels kanker. Er zijn toenemend moleculair-biologische verklaringsmodellen. Kan mijn taakdelegatiemodel daarin bijdragen? Zijn POH’s breder in te zetten dan alleen voor controles van personen met diabetes-type2? Ik meen van wel. Een sleutel is daarin de eigen inbreng van de patiënt, die groeit naarmate de huisarts of zijn medewerkers daartoe weten uit te nodigen.
Ketenzorg was geen nuttige oplossing voor de behandeling van mensen met chronische aandoeningen
Met deze vragen en opvattingen was ik aan het werk in Rotterdam Zuid, en ontwikkelde daar een huisartspraktijk en later een gezondheidscentrum dat laagdrempelige toegang verschafte aan vele bezoekers, met hulp van praktijkondersteuners en assistenten die grote delen van de consulten oppakten. Dit kon ook, omdat ik de beschikking kreeg over meerdere werkruimtes en een team kon opbouwen. Ik zorgde ervoor dat geen patiënt de deur uitging zonder een contact met een arts. In een tijd dat ketenzorg werd gezien als een nuttige oplossing voor de behandeling van chronische ziekte – wat het niet is – onderhandelde ik met de zorgverzekeraar om de POH-S (praktijkondersteuner somatiek) niet slechts te laten werken met diabetes en COPD, maar mee te laten draaien in het algemene spreekuur. Ook zorgde ik ervoor dat deze patiënten afwisselden met alle andere bezoekers. Want er is weinig verschil in complexiteit tussen patiënten met of zonder een chronische diagnose. Het is belangrijk dat de arts een holistische kijk blijft houden op de patiënt met een ‘ketenzorgprobleem’.
De POH doet anamnese en het samenspel met de patiënt en het eindspel is voor de dokter
Ik wist inmiddels, onder andere door mee te draaien met onderzoek naar onderwijs in Maastricht, dat een medisch consult, dat wil zeggen klinisch redeneren, heel goed te analyseren is en op te breken in stukjes. Dat gaf mij de ondergrond om het huisconsult op te delen in onderdelen, de anamnese en het samenspel met de patiënt. Dat is voor de praktijkondersteuner. Het eindspel is voor de dokter samen met patiënt en ondersteuner. De basis van dit redeneren is patroonherkenning. Een ervaren arts is goed in het herkennen van patronen oftewel ziektescripts. Maar dat kunnen ondersteuners ook, evenals, zoals algemeen bekend, ouders en grootouders. Excellente artsen onderscheiden zich doordat zij zien dat het voor de hand liggende script niet klopt. Hier zie ik de meerwaarde van de arts in een gezamenlijk spreekuur.
Creatiever en flexibeler maar niet populair
Ik besefte dat ik een creatiever en flexibeler model te pakken had. Met ook een flinke intellectuele uitdaging, elk consult waar ik bij geroepen werd, moest ik tot een logisch einde brengen, met zo min mogelijk terug verwijzingen naar mijzelf of aanvullend onderzoek dat dient om tijd te kopen. Ook was het een uitdaging voor mij om leiderschap aan te leren, en te bevorderen dat er een gezamenlijk gedragen visie was in mijn team. Maar de opbrengst was groot: patiënten kregen meer aandacht en legden hun vertrouwen bij ondersteuners en artsen. Zij hadden de ruimte om meer onderwerpen in te brengen en gevoelens en emoties te delen. Het was een model om te komen tot participatie van de patiënten, een begin van een ideaal om mensen hun regie te laten pakken. In het team ontstond onderling draagvlak en betrokkenheid op het geheel.
Collega’s reageerden schamper
Toch lukte het mij zelden of nooit om dit model succesvol uit te dragen in mijn beroepsgroep, hoezeer ik ook mijn best deed op congressen of als bestuurder van een huisartsenpost. Eenmaal lukte het zeer goed, ik kreeg contact met een collega die later mijn opvolger is geworden. Dat is geweldig. Maar in het algemeen reageerden collega’s schamper, wisten feilloos dat het niets kon zijn, of betoogden dat ik bezig was de kwaliteit van de huisarts onderuit te halen. Terwijl ik wist dat ik juist tijd en ruimte had gevonden om meer de diepte in te gaan met menig patiënt.
Een bloeiende praktijk en gezondheidscentrum
In de jaren dat ik actief was als huisarts heb ik een gezondheidscentrum mogen oprichten, met deze taakdelegatie als kernactiviteit. Zo kwamen er leefstijlcoaches, fysiotherapeuten die aan de slag gingen met patiënten met verhoogd cardiovasculair (CVRM) risico. Er kwamen diëtisten die leefstijlconsulten gingen doen. Er kwamen acties voor patiënten om een gezondheidsprofiel voor zichzelf te maken. Er was een team-aanpak voor chronische pijn, er was een ‘inloopfysio’, gratis ook voor de vele patiënten die daarvoor geen verzekering hadden. Ik kreeg een bloeiende sociaal-medische praktijk.
Het een en ander stierf onlangs een voortijdige dood. Misschien wilde ik teveel tegelijk, of schoot ik tekort in organisatietalent. Meest waarschijnlijk was ik mijn tijd vooruit. Hoe dan ook, in de zogeheten ‘O&I (Organisatie & ontwikkeling)-overgangsfase stopten de zorgverzekeraars overal met het subsidiëren van gestructureerde eerstelijns zorg (GEZ). Mijn Gezondheidscentrum Lijn2 werd gereduceerd tot een gebouw, zonder budget om samen verder te experimenteren met zorginnovatie. In Rotterdam ontstond een koepel, Rijnmond Dokters, die zich vooral richtte op medisch georiënteerde ketenzorg voor DM, CVRM en COPD, aangevuld met ouderenzorg, met weinig visie om innovatief te werk te gaan. Dit model werd gedetacheerd bij alle huisartsen, die het opnamen in hun praktijken en de POH-S (somatiek) ermee belastten. De POH-S blijft dus de protocollaire zorg verlenen aan chronische ziekte, met de huisarts helaas nog meer op afstand. Een kans om het breed in te zetten, met bijvoorbeeld welzijnspartners, leefstijlcoaches, scholen, lokale overheid werd niet gezocht. Terwijl chronische ziekte geen medisch, maar een maatschappelijk probleem is.
GLI gaat het obesitas probleem niet oplossen
Neem de Gestructureerde Leefstijl Interventie (GLI), een protocol waarin deelnemers leren meer te bewegen en instructie krijgen over voeding. Niet verkeerd, maar de huisartsen doen niet mee, denken niet mee, het GLI-model is niet ingebed, er is geen verantwoording.
Patiënten zien het in mijn ervaring als een aanloop om in aanmerking te komen voor een maagverkleining. Met het GLI, hoe goed bedoeld ook, gaan we het obesitas probleem niet oplossen. Het is een voorbeeld van protocollair denken, zonder de mensen mee te nemen en zonder maatschappelijke inbedding. En met dit denkmodel lossen we evenmin het probleem op van chronische ziekte, en de zieke laatste levensjaren van menig Nederlander.
Over de auteur
Jan Galesloot is oud-huisarts, MSK-arts en leefstijlarts. Na een 3-jarige tropen carrière, een korte loopbaan als verpleeghuisarts en onderwijskundige aan de Universiteit van Maastricht, koos hij voor de huisartspraktijk in Rotterdam Zuid, waar hij meer dan 40 jaar actief is geweest, o.a ook in nascholing en bestuurlijk werk. Momenteel houdt hij zich bezig met een kleine MSK- en leefstijlpraktijk. Bij zijn afscheid als huisarts schreef hij onlangs voor zijn collega’s een korte terugblik, ‘Huisarts’ genaamd, waarin hij formuleert wat hij zelf geleerd heeft. Bij overmaken van € 6.50 voor print- en portokosten stuurt hij het boekje gaarne toe. Jan Galesloot is bereikbaar op arts@jangalesloot.nl
Zoektermen voor internet
Jan Galesloot, eerste lijn, POH, leefstijl, huisartsen, consult, ketenzorg, huisartsenpraktijk