Door Karel-Peter Companje.  

Inleiding 

De al dan niet vermeende, mislukte en vermaledijde marktwerking in de zorg is in deze tijd weer hot topic in verkiezingsprogramma’s en debatten.¹ Zelfs in CDA- en VVD-kringen wordt over hervorming van de marktwerking in de curatieve en langdurige zorg gesproken door meer regionale samenwerking en zorg dichter bij de cliënt.²  

Juist deze partijen hebben zich tot 2022 voor laten staan als founding fathers van gereguleerde concurrentie en marktwerking, met name in de curatieve zorg. In CDA-kringen was men een paar jaar geleden nog van mening dat de structuur van de Zorgverzekeringswet van 2006 met verhoudingen tussen de marktpartijen in de zorg afkomstig was van het Wetenschappelijk Instituut van het CDA.³ Het stelsel van de curatieve zorg met de basisverzekering en private zorgverzekeraars, concurrerend met elkaar en zorgaanbieders om lagere tarieven en de gunst van de verzekerde werd beschouwd als grand design. Is dit zo? 

Stelselwijziging: een langdurig proces 

Stelselwijzigingen in de zorg ontstonden en ontstaan om een waslijst van redenen. Voorbeelden zijn behoefte tot kostenbeheersing of juist verbreding van de financieringsbasis, sociale redenen of onvrede met het bestaande bestel.⁴ Het proces en de discussies die resulteerden in de Zorgverzekeringswet met de basisverzekering en gereguleerde marktwerking werd in 1986 door premier Ruud Lubbers aangezwengeld met het op zijn verzoek door een commissie van wetenschappers en de CEO van het Philips-concern geschreven rapport Bereidheid tot verandering⁵, ook wel het Dekker-rapport genoemd. De kern van het rapport was een pleidooi voor een eenvoudige basisverzekering waar de toenmalige verzekeraars van zorg, ziekenfondsen en particuliere schadeverzekeraars, zouden samengaan.  

Het rapport deed politiek en maatschappelijk nogal wat stof opwaaien en de debatten over de stelselwijziging zouden twintig jaar duren. Het kabinet Lubbers II (1986-1989) nam de essentie van het rapport over. Het meer dan vijftig jaar oude onderscheid tussen ziekenfondsen⁶, particuliere verzekeraars en de publiekrechtelijke ambtenarenverzekeringen moest verdwijnen. Zorgverzekeraars zouden verantwoordelijk moeten worden voor de uitvoering van de basisverzekering. Op het departement van Volksgezondheid werd een werkgroep geformeerd die, ver van het rumoer van politiek en samenleving, met de ingrijpende maatregelen van de stelselwijziging aan de slag ging. Deze werkgroep, de Gideonsbende, heeft lang gefunctioneerd.⁷  

Tijdens de kabinetten Lubbers II en III (1989-1994) werden stappen gezet om de ziekenfondsverzekering te liberaliseren zoals de invoering van een nominale premie in de inkomensafhankelijke premie, het vervallen van de landelijke contracteerplicht met zorgaanbieders, het loslaten van de verplichte werkgebieden van de ziekenfondsen en verbetering van de nacalculatie en budgettering van de fondsen. Dit werden de fundamenten voor de latere gereguleerde marktwerking.⁸ De opzet om de basisverzekering in te richten door verstrekkingen uit de particuliere en de ziekenfondsverzekeringen in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten⁹ in te voegen mislukte echter in 1992 door politieke en maatschappelijke tegenstand.¹⁰  

Convergentie en de ontwikkeling van de zorgverzekering 

Vervolgens vonden ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars elkaar toch door gemeenschappelijke belangenbehartiging en de wederzijdse behoefte tot samenwerking tijdens de politieke en maatschappelijke debatten.¹¹ Er ontstond convergentie tussen beide verzekeringen. Dit was opmerkelijk: nog zonder publiek debat schoven de ziekenfondsen langzaamaan op richting de schadeverzekeraars. De brancheorganisaties van beiden werden in 1995 samengevoegd tot Zorgverzekeraars Nederland (ZN). De grote zorgverzekeraars anno 2023 als VGZ, CZ, ZilverenKruis en Menzis kregen in deze tijd hun basis als fusieorganisaties van ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars.¹² 

Dit convergentieproces ging door in de kabinetsperiode Kok-I (1994-1998), ondanks dat de politieke voortgang van de stelselwijziging werd vertraagd. De beleidsmatige ontwikkeling door verzekeraars en het ministerie van Volksgezondheid ging wel door, waardoor vanaf 1998 het politieke proces kon worden hervat. Er ontstond consensus dat er voor de curatieve zorg een basisverzekering met gereguleerde concurrentie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders moest komen, maar over de vormgeving bleef verschil van mening in de Tweede Kamer en bij de grote zorgverzekeraar Achmea.¹³ De discussie spitste zich toe op de vraag: moet het een private of publieke verzekering worden?  

Martin van Rijn, vanaf december 2002 Directeur-Generaal bij Volksgezondheid, profileerde zich als trekker van de stelselwijziging. Hij debatteerde in het veld met belangenorganisaties van zorgaanbieders, zorgverzekeraars, patiëntenverenigingen en wetenschapsinstellingen als het instituut voor Beleid en Management en Gezondheidszorg van de Rotterdamse Erasmus Universiteit. Hans Hoogervorst, de VVD-minister van Volksgezondheid in de periode 2003-2007, stemde in met de gedachten die bij het ministerie leefden over de te vormen basisverzekering.  

Hoogervorst met Van Rijn en in samenwerking met de politiek, het beleids- en maatschappelijk veld realiseerden in 2005 de Zorgverzekeringswet met de basisverzekering curatieve zorg, die op 1 januari 2006 van kracht werd. Het was een privaatrechtelijke verzekering met publiekrechtelijke borging, die op EU-niveau werd geaccepteerd.¹⁴ De verzekering werd uitgevoerd door de bestaande privaatrechtelijke zorgverzekeraars in overleg en contractering met zorgaanbieders, mogelijk gemaakt door de ontwikkelingen bij de verplichte ziekenfondsverzekering en de convergentie van ziekenfondsen en particuliere verzekeraars. Het was een combinatie van de historische ontwikkelingen en verantwoordelijkheden voor de verzekering van zorg uit het private domein, gevormd door het politieke en maatschappelijk debat.  

De wettelijke en juridische borging van overheidsregulering en privaatrechtelijke uitvoering met de zorg voor de verzekerde was vanaf 2006 een Nederlands paradepaardje, dat internationaal met veel belangstelling werd gevolgd. De zorgverzekeraars moeten zich in Europeesrechtelijke zin aan de eisen voor schadeverzekeraars houden en tegelijk aan Europese sociale eisen voldoen opdat toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg geborgd wordt.¹⁵ Dat betekent dat bijvoorbeeld zij aan solvabiliteitseisen moeten voldoen, dat premiedifferentiatie aan banden ligt, dat er zorgplicht is die in de zorgcontractering doorwerkt en er verevening moet plaatsvinden.  

Deze en vele andere voorwaarden hebben geleid tot wat nu een moeilijk te doorgronden stelsel is geworden. De oorsprong ervan is, zoals hierboven beschreven, gelegen in een beweging waarbij ziekenfondsen uiteindelijk opgegaan zijn in schadeverzekeraars. De bemoeienis van de politiek met het aldus gecreëerde privaatrechtelijke veld tussen inkopers, de zorgverzekeraars, en verkopers van zorg, de zorgaanbieders, is daarmee minimaal geworden. Wat zich in dit veld afspeelt noemt men nu marktwerking. 

Hoe lang deze bijzondere verzekering met regulering van marktwerking in de zorg zal bestaan is in 2023, ondanks de uitdagingen en de weerzin die er voor en tegen het bestel, met het systeem van zorgakkoorden als het Integraal Zorg Akkoord een open vraag.¹⁶ Vanuit historisch, politiek en beleidsmatig perspectief kost het decennia om een algemeen en stabiele stelselwijziging te realiseren. En het zal altijd een consensusmodel zijn tussen het beleidsveld, het maatschappelijk veld en de politiek. 

Over de auteur 

Karel Peter Companje is historicus en houdt zich sinds 1995 bezig met de financiering van de zorg. Hij promoveerde in 1997 op het onderwerp Over artsen en verzekeraars. Een historische studie naar de factoren, die de relatie ziekenfondsen – artsen vanaf 1827op landelijk en regionaal niveau hebben beïnvloed. Companje is auteur van diverse boeken op de gebieden van kostenbeheersing in de zorg en de ontwikkeling van de verzekering van zorg. 

• ¹ https://zorgkrant.nl/chronisch-zieken/17526-politieke-partijen-zouden-in-hun-verkiezingsprogramma-moeten-kiezen-voor-passende-zorg-voor-patienten, ingezien op 15 oktober 2023.  
• ² CDA, Recht doen. Een hoopvolle agenda voor heel Nederland. Verkiezingsprogramma 2023-2027 (z.p. 2023) 61-69, en VVD, Ruimte geven. Grenzen stellen. Keuzes voor een optimistische toekomst (z.p. 2302) 63-69. 
• ³ D. Rigter, K.P. Companje, E.S. Houwaart, ‘De gezondheidszorg laat zich niet in zo’n korte tijd niet hervormen’. Verslag van het Witness Seminar ‘Getuigen van vier decennia stelselwijzigingen in de zorg’ (niet gepubliceerd, Amsterdam 2012) 56-57 e.v. 
• ⁴ Idem, 61-64. 
• ⁵ E. Bassant, Ziekenfonds of particulier? Hoe de basisverzekering er toch is gekomen (Maarssen 2007) 12-14. 
• ⁶ Ziekenfondsen waren vaak meer dan een eeuw oude dragers van de private ziekenfondsverzekering voor mensen met een inkomen beneden een inkomensgrens. Deze verzekering werd in 1941 omgezet in de verplichte ziekenfondsverzekering en in 1964 vastgelegd in de Ziekenfondswet. Daarnaast zorgden schadeverzekeraars voor de particuliere ziekenfondsverzekering. 
• ⁷ Bassant, 15, Rigter e.a., 27. 
• ⁸ Rigter e.a., 62-63. 
• ⁹ De voorloper van de Wet langdurige zorg en de Wet maatschappelijke ondersteuning. 
• ¹⁰ Bassant, 16-18. 
• ¹¹ K.P. Companje e.a., Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg. Deel 1: 1966-1995 (Den Haag 2018) 173. 
• ¹² Companje, 163-164. 
• ¹³ Bassant, 68, 70-71. 
• ¹⁴ Idem, 87. 
• ¹⁵ Rigter e.a., 53-54. 
• ¹⁶ J. van den Oever, ‘Het onvermijdelijke einde van de Zorgverzekeringswet’, in: Zorgvisie, 6 februari 2023. 

Zoektermen voor het internet

Karel Peter Companje, marktwerking, curatieve zorg, financiering, stelselwijziging, zorgverzekering, beleidsontwikkeling, zorgcontractering