Door Paul van der Velpen, auteur van het boek Meer gezonde jaren voor Iedereen
Preventie meer centraal, inclusief sport en bewegen, om de gezondheid te verbeteren, gezondheidsverschillen te verkleinen en de zorgvraag te beheersen. Met deze passage in het hoofdlijnenakkoord sluit het nieuwe kabinet naadloos aan bij alle richtinggevende documenten die de afgelopen jaren zijn verschenen en door ministeries, gemeenten, zorgverzekeraars en zorg- en hulporganisaties zijn ondertekend: van Gezond en Actief leven Akkoord, tot hervormingsagenda Jeugd. Maar het nieuwe kabinet gebruikt weliswaar lovende woorden, maar kondigt tegelijkertijd fikse bezuinigingen aan op publieke gezondheid. Als er zo veel belang wordt gehecht aan preventie, nog los van de vraag of de verwachtingen niet te hoog zijn, is er juist meer geld nodig voor het ontwikkelen van effectieve preventieprogramma’s (innovatie) en grootschalige verspreiding (opschalen). Dit artikel gaat over de vraag of die innovatie en opschaling in Nederland goed is geborgd. Door aan het eind een vergelijking te maken met innovaties op gebied van medicijnen wil ik scherp krijgen of de innovatie aan de voorkant van het stelsel (preventie) net zo veel aandacht krijgt als aan de achterkant van het stelsel (behandeling). Via twaalf vragen en antwoorden kom ik tot een aantal aanbevelingen. Maar, eerst een nuancering. Er zijn diverse soorten preventie. Een bekende tweedeling is tussen gezondheidsbescherming en gezondheidsbevordering. De eerste groep gaat over collectieve maatregelen zoals wetgeving t.a.v. luchtvervuiling, de verkoop van tabak en alcohol aan jongeren en ook het Rijksvaccinatieprogramma. Daar gaan we het niet over hebben. We richten ons hier op gezondheidsbevordering: preventieve interventies gericht op het veranderen van kennis, vaardigheden en/of gedrag van mensen.
Wie starten preventieve innovaties?
Dat kunnen onderzoekers zijn vanuit universiteiten, kenniscentra, academische werkplaatsen of zorginstellingen. Soms zijn innovaties in het buitenland ontwikkeld (o.a.Triple P, VoorZorg), en worden ze door een organisatie naar Nederland gehaald en vertaald naar de Nederlandse context
Wie financiert zo’n innovatie?
Dat kunnen de starters uit eigen budget doen, maar vaak wordt er aangeklopt bij fondsen en/of ZonMw. ZonMw financiert o.a. onderzoek om programma’s te ontwikkelen en/of de effectiviteit van programma’s te onderzoeken.
Is er een eigenaar van een innovatieve preventie?
De starter van een innovatie kan eigenaar worden door de naam en het beeldmerk van het programma te laten deponeren zodat het voor anderen verboden is om het zonder toestemming te kopiëren. De starter kan het eigenaarschap ook overdragen aan een organisatie, b.v. een van de kenniscentra, of een stichting oprichten die als doel heeft om de innovatie te verspreiden en door te ontwikkelen. Voor preventieve interventies blijkt het heel lastig om inkomsten te genereren uit het aanbieden van de interventie. Voor bijv. schoolprogramma’s kan weinig geld van scholen worden gevraagd. Deze financiële krapte remt eigenaren van interventies bij het uitvoeren van hun taken.
Wat is de rol van de eigenaar?
De belangrijkste taak van de eigenaar van een innovatief preventieprogramma is het ontwikkelen van het programma naar meer effectiviteit, een bredere doelgroep, het bewaken van de kwaliteit en zorgen dat het programma volgens de richtlijnen wordt uitgevoerd. Vaak geeft de eigenaar via een samenwerkingsovereenkomst (een soort licentie) het recht om onder afgesproken condities het programma uit te voeren. De uitvoerder moet daar vaak een bedrag voor betalen aan de eigenaar om de genoemde taken uit te voeren.
Is er een objectieve erkenning van innovatieve preventieprogramma’s?
Eigenaren kunnen hun interventie laten erkennen. Op de website loket gezond leven staan acht databases met erkende interventies op verschillende themagebieden. Deskundigen uit wetenschap en praktijk stellen de kwaliteit, uitvoerbaarheid en effectiviteit van een ingediende interventie vast in een onafhankelijk erkenningstraject. Gemeenten, instellingen, hulpverleners en andere geïnteresseerden kunnen via de databanken op een toegankelijke manier inzicht krijgen en nagaan welke interventie voor een bepaalde doelgroep mogelijk passend is en hoe sterk de aanwijzingen voor effectiviteit zijn. In het erkenningstraject kunnen interventies een erkenning krijgen op vijf niveaus: goed beschreven, goed onderbouwd, eerste aanwijzingen voor effectiviteit, goede effectiviteit en sterke aanwijzingen voor effectiviteit
Kost het veel tijd en geld om een innovatie erkend te krijgen?
Voor de erkenning wordt geen geld gerekend, maar de eigenaar moet tijd en geld besteden om aan de voorwaarden te voldoen. Om een erkenning op niveau 1 te krijgen is natuurlijk minder tijd nodig dan voor een erkenning op niveau 5. Het doorlopen van de procedure kan maanden tot jaren duren.
Wat betekent het als een interventie uit een database verdwijnt?
Als een innovatie is erkend, geldt dat voor 5 jaar. Daarna moet een traject worden bewandeld om een her-erkenning te krijgen, want de maatschappij verandert, en verouderde interventies zijn mogelijk minder effectief.
Tegelijkertijd kleven hier nadelen aan voor interventie-eigenaren en onderzoekers die niet beschikken over de tijd of de middelen om grote subsidies te werven. Het gevolg is dat een eerder erkende interventie weer verdwijnt uit een databank, maar mogelijk nog steeds net zo effectief is. De procedure voor her-erkenning wordt momenteel aangepast. Hier wordt nu mee geëxperimenteerd.
Is een interventie die niet in een database is opgenomen, niet effectief?
Als een interventie niet in een database is opgenomen, wil dat niet zeggen dat hij niet effectief is. Misschien heeft de eigenaar geen geld om het te laten onderzoeken of geen uren en/of kennis om het vrij ingewikkelde erkenningsproces aan te gaan. Het RIVM biedt dan de mogelijkheid om in te stappen op het eerste niveau ‘goed beschreven’ waarbij je een beschrijving van de interventie geeft, handleiding ed. Op dit niveau kan je 5 jaar blijven staan en dan wordt verwacht dat je in die periode werkt aan de vervolgstap.
Hoe verloopt het opschalen en bewaken van de kwaliteit van erkende interventies?
In het GALA is afgesproken om kansrijke interventies op te schalen, maar dat is zeker in het sociaal domein niet geborgd. Het kost aan de kant van de interventie-eigenaren veel capaciteit die vaak niet beschikbaar is: zorgen dat de interventie wordt erkend, de kwaliteit van de uitvoering bewaken én (via lokale aanbieders) 342 gemeenten overtuigen om de interventie in te kopen. Want op dat punt zijn gemeenten autonoom.
Als gemeentes gebruik willen maken van een erkende interventie
1. gaan ze, zo is onze ervaring, meteen een discussie aan over de opzet van de interventie. Kan het niet goedkoper? Is de scholing van de uitvoerders wel nodig? Kan het aantal contactmomenten niet omlaag?
2. gaat er meteen onderhandeld worden met de eigenaar over de bijdrage aan de landelijke kosten die nodig zijn om het programma door te ontwikkelen en kwaliteit te bewaken.
Voor de eigenaar ontstaat het dilemma om dan maar water bij de wijn te doen, om in elk geval contact met gemeente te houden, maar anderzijds ondergraaft het de continuïteit en de kwaliteit van het programma.
Verkopen effectieve interventies zich niet vanzelf?
Ook als preventieve interventies zijn erkend (zelfs op het hoogste niveau) gaan gemeenten niet massaal de interventie inkopen, want:
1. Als de interventie werkt kan het zijn dat niet de gemeenten, maar andere organisaties (o.a. zorgverzekeraars) het financiële voordeel hebben;
2. Het financiële voordeel kan wellicht over enkele jaren worden gerealiseerd, terwijl gemeente nu voor bezuinigingen staat;
3. Integrale financiering is binnen een gemeente lastig: de investering in preventie moet binnen de gemeente worden gedaan door afdeling (wethouder) A, terwijl het financiële voordeel valt bij afdeling (wethouder) B.
Is het eigenlijk wel zinvol om interventies te erkennen en op te schalen?
Regelmatig klinkt het geluid dat er lokaal maatwerk nodig is in de 342 gemeenten, en dat de erkende interventies daar niet aan voldoen. Dit uitgangspunt leidt tot het uitvinden van wielen en voorkomt dat er wordt geleerd en interventies worden verbeterd. Het lijkt ons beter om altijd te beginnen met de keuze voor een erkende interventie. En vervolgens onderzoeken/leren wat er nog verbeterd moet worden (hoger bereik? Minder uitval?) en vervolgens die ervaringen delen met anderen. Dat betekent wel dat er voldoende tijd/expertise moet zijn voor goede lokale implementatie van een erkende interventie. Vaak wordt onderschat wat nodig is voor een goede implementatie (kennis van het gebied, belangrijkste spelers, krachtenveld, continuïteit). Maar de kans is groot dat het volledig zelf ontwikkelen van een innovatie nog meer tijd en capaciteit kost.
Vergelijking met medisch domein, lukt dat?
Interessant om vergelijking te maken met innovaties in het medisch domein. Het kan lang duren voordat er een effectief medicijn is gevonden. Het ontwikkelen van medicijnen gebeurt door universiteiten en/of farmaceutische industrie. Via patenten wordt die ontwikkeling beschermd, zodat de investering in de toekomst wordt terugverdiend. Los van de vraag naar de rol van farmaceutische industrie is er in elk geval een mechanisme dat zorgt dat innovaties worden ontwikkeld en verbeterd.
Eigenaren van preventieve interventies in het sociaal domein hebben nauwelijks geld voor alle taken die van ze worden verwacht.
Welke aanbevelingen volgen uit bovenstaande?
De innovatie, opschaling en kwaliteitsbewaking van preventie is op dit moment uiterst kwetsbaar. Het is niet reëel om te verwachten dat alle verwachtingen die er zijn over preventie (o.a. dat de instroom naar de zorg wordt verminderd) kunnen worden gerealiseerd. Daarom drie aanbevelingen:
1. Er is budget nodig voor de hele ontwikkelketen van interventies die niet door de markt kunnen worden gefinancierd, inclusief de hernieuwde erkenning. Hier ligt een taak van Zonmw: niet alleen investeren in innovatie maar meer dan nu ook in doorontwikkelen, kwaliteitsbewaking en opschalen. Het zou mooi zijn als er landelijke financiering komt om erkende interventies op een financieel gezonde manier te borgen.
2. Domeinoverstijgende financiering van preventieprogramma’s, door zowel gemeenten als zorgverzekeraar. In elk programma zitten onderdelen die passen in het basispakket van zorgverzekeraars en delen die passen in het sociaal domein. Dus financiering vanuit beide is nodig.
3. VWS is verantwoordelijk voor het stelsel. Wettelijk is niet vastgesteld welke taken daartoe behoren, maar het borgen van innovatie, opschaling en kwaliteitsbewaking van preventie behoort daar zeker toe en kan niet (volledig) worden gedecentraliseerd naar regio’s, gemeenten, zorgverzekeraars of commerciële bedrijven.
Zoektermen voor internet
Paul van der Velpen, preventie, preventieakkoord, interventies, GALA, VWS, stelsel, financiering, preventieprogramma, sociaal domein, innovatie