Door Lisette van Gemert-Pijnen, hoogleraar persuasive health technology, University of Twente.
In dit artikel ga ik in op randvoorwaarden voor hybride zorg. “Hybride zorg, tenzij” wordt in dit artikel nader toegelicht vanuit opdrachten die verstrekt zijn door Innovatiefonds Zorgverzekeraars Nederland en VWS om de randvoorwaarden voor hybride zorg te verkennen. Zorgverzekeraars Nederland wilde weten of hybride zorg rendabel (GGZ, zie alhier) is en VWS wilde de randvoorwaarden weten voor implementatie en welke rol VWS moet innemen voor versnelling van digitalisering. Recent heeft VWS aan PWC (2024) en TNO (2025) opdracht verstrekt om nader te bestuderen wat nodig is voor implementatie van hybride zorg in de langdurige ouderenzorg.
Huidige context en de top down afspraken
Het Integraal Zorg Akkoord (IZA, 2022) en recenter het (nog te tekenen) Aanvullend Zorg en Welzijnsakkoord (AZWA) willen haast maken met de invoering van de norm: “Hybride zorg, tenzij”. Dit om de digitale transformatie te versnellen, zodat de druk op de zorg vermindert met inzet van digitale middelen. De AZWA-partijen hebben concrete afspraken gemaakt over de inzet van digitale middelen en AI, zoals “dat er doorlopend 2 AI-toepassingen in digitale en hybride zorgprocessen op de transformatieagenda van Digizo.nu staan”, waarbij het principe geldt: ‘pas toe of leg uit’. 50% van de patiëntenpopulatie zou gebruik moeten maken van hybride zorg. Dit staat vermeld in beide akkoorden.
Geschiedenis en insteek van overheden en zorgveld
Hybride zorg is al jaren een uitdaging. 13 jaar geleden was de vraag vanuit het Innovatiefonds Zorgverzekeraars Nederland wat het rendement is van hybride zorg (blended care) in de geestelijke gezondheidszorg. Hybride zorg verwijst naar een combinatie van digitale en fysieke zorg waarbij afgesproken is hoe beide vormen van zorg het best op elkaar afgestemd kunnen worden, een zogenaamde “best of 2 worlds” aanpak (Wentzel et al, 2016). Om de zorgorganisaties hierbij te helpen, is een afwegingsinstrument ontworpen voor de inzet van hybride zorg met als uitgangspunt “blended, tenzij” (Kip, Wentzel, 2020). Het toepassingsgebied was vooraleerst de GGZ omdat de urgentie hoog was; de zorgvraag was toen al groter dan het aanbod.
Afgelopen jaren zijn er diverse onderzoeken uitgevoerd naar hybride zorg waarbij steevast dezelfde factoren naar voren kwamen die de implementatie en opschaling ervan verhinderen: zoals een gebrek aan visie, regie (VWS), gebrek aan leiderschap, vertrouwen, kennis (het zorgveld), gebrekkige financiering (de zorgautoriteiten) en gebrek aan standaarden om diverse IT-systemen te koppelen (het IT veld). Zorgorganisaties dienen te onderkennen en te benoemen dat de capaciteitsproblemen groot zijn en dat hier gezamenlijk door betrokken instellingen, zorgverzekeraars en maatschappelijke organisaties in opgetreden moet worden om tot digitale verandering te komen en zorg te kunnen blijven bieden aan ieder die het nodig heeft. Een andere financieringsstructuur van zorginnovaties is gewenst omdat de gunstige effecten niet altijd bij de organisatie die investeert komen, maar buiten de keten van ouderenzorg (zie het meva rapport (2022) in opdracht van VWS).
Recent heeft VWS aan PWC (2024) en TNO (2025) de opdracht verstrekt om nader te bestuderen wat nodig is voor implementatie van hybride zorg met het perspectief op de ouderenzorg.
PWC: hybride zorg over domeinen
PWC onderzocht hoe digitale en hybride zorg over domeinen heen zonder belemmeringen meegenomen kan worden (van extra- naar intramuraal). Aanleiding hiervoor waren de geuite problemen van ouderenzorgaanbieders met het meenemen van digitale of hybride toepassingen (aldus het PWC rapport). Uit de diverse interviews met stakeholders zoals zorgaanbieders, zorgprofessionals, financiers van zorg en de koepel van cliënt vertegenwoordigers komt naar voren dat de keuze voor hybride of digitale zorg vooral bepaald wordt door de PAS TOE LIJST (Digizo.nu), technologieën die door Zorgverzekeraars Nederland, zorgkantoren, Vilans en andere zorgaanbieders als potentieel benoemd zijn. In de intramurale context blijkt vooral behoefte te zijn aan toepassingen die het welzijn en veiligheid van cliënten ondersteunen. De zorgcultuur is echter nog weinig gericht op een hybride inzet van technologie, alhoewel zorginkoop afspraken zijn benoemd (ZVW -zorgaanbieders) om per jaar 1 digitale of hybride zorg te implementeren. Voor het meenemen van hybride of digitale toepassingen (van extra- naar intramuraal) zijn de geconstateerde belemmeringen: versnipperde financiering, complexe aanvraag procedures voor vergoedingen en subsidies, gebrek aan visie bij organisaties over inzet van hybride en digitale zorg, gebrekkige digitale vaardigheden van personeel en cliënten, productgerichte belemmeringen zoals interoperabiliteit, systemen die niet op elkaar aansluiten, en gebrekkige digitale infrastructuur (Wifi , firewalls, compatibiliteit etc).
Beschouwing PWC-rapport
Voorgestelde oplossingsrichtingen geven aan dat nader onderzoek nodig is naar de inzet van digitale en hybride zorg zonder tussenkomst van formele zorg. Zorgaanbieders geven aan dat het voordeel is dat hybride toepassingen dan eerder, preventief ingezet kunnen worden, voordat een cliënt in zorg komt; punt is wel dat dan duidelijk moet zijn wie verantwoordelijk is voor de “meegenomen” technologie naar een andere zorgsituatie. Regionale samenwerking wordt voorgesteld om beter inzicht te krijgen in succesvolle toepassingen, voor het overnemen van de business case en inrichtingsprocessen, echter hierbij geldt wel dat er geen “one size fits all” recept bestaat. Toepassingen van technologie vragen immers om een gepaste fit tussen gebruikers, stakeholders, context en eigenschappen van technologie om zorg en gedrag te beïnvloeden (zie alhier). Als voorwaarde wordt gesteld dat tussen zorgkantoren en zorgverzekeraars het vergoedingsbeleid voor inzet van digitale en hybride toepassingen beter afgestemd moet worden. Tot slot, een domein (extra/intramuraal) overstijgende visie is nodig, een samenspraak tussen VWS, zorgfinanciers, koepelorganisaties, zorgaanbieders en cliënten over toekomstige ouderenzorg. Hierbij moet aandacht zijn voor lerende organisatie, training en opleiding van personeel, en inzet van technologie die de levensreis van de cliënt ondersteunt, die betaalbaar is en impact heeft op de arbeidsmarkt. Nadrukkelijk wordt benoemd dat vervolgonderzoek nodig is naar de technische belemmeringen, zoals interoperabiliteit, connectiviteit en standaardisatie die toepassingen van hybride en digitale zorg belemmeren
TNO: invoeringsproblemen en mogelijke oplossingen
Het onderzoek van TNO gaat juist hierop verder in het rapport “Interoperabiliteit van Digitaal Hybride Zorgtoepassingen in de Intramurale Langdurige Zorg (TNO 2025). De opdracht van VWS is om te onderzoeken welke technische problemen zich voordoen met digitaal hybride toepassingen en het gebruik ervan (b.v. voor monitoring en alarmering) en om advies uit te brengen over mogelijke oplossingen. In het rapport staan toepassingen met een fysieke en een digitale component centraal zoals heup-airbag, bed sensoren, waarbij metingen verricht worden over de zorgbehoevenden en alarmen worden gegeneerd voor zorgverleners ter hulpverlening. Er zijn werkbezoeken en diverse interviews gehouden met zorgaanbieders, technische leveranciers en betrokken organisaties met als doel te verduidelijken welke verantwoordelijkheden, belangen en knelpunten er spelen voor het wel/niet gebruiken van hybride toepassingen (zie tabel 2.1 in het TNO-rapport). Er is een inventarisatie gemaakt van de huidige stand van zaken mbt functionaliteit en inbedding van die toepassingen in markt en beleid (de IST-situatie) en er is een toekomstbeeld (SOLL-situatie) geschetst voor toepassing van digitale/hybride zorg in de intramurale langdurige verpleegzorg. Het gaat bij deze toepassingen om verzorging (incontinentie sensoren), mobiliteit (dwaaldetectoren), welbevinden (val detectoren), medische (medicatie dispenser) en sociale toepassingen (o.m. robotica).
Digitalisering ook een knelpunt
Met het interoperabiliteitsperspectief in context van techniek, beleid, marktwerking en regelgeving is het TNO-rapport een welkome aanvulling op eerdergenoemde onderzoeken naar implementatie problemen met hybride/digitale toepassingen. In verzorgingstehuizen is het probleem dat diverse digitale toepassingen in gebruik zijn maar dat de systemen niet met elkaar kunnen communiceren en dat personeel met diverse devices en interfaces te maken heeft om informatie over de hulpbehoevenden te verkrijgen, ook is er alarmmoeheid, en ontbreekt inzicht in alarm-prioriteiten.
Bekostiging als knelpunt
Interessant is het overzicht van knelpunten (zie tabel 2.1 in het TNO-rapport) dat naar voren komt over belangen en conflicten in het stakeholderveld die een rol spelen in de context van vraag en aanbod van digitale en hybride toepassingen. De diversiteit in knelpunten vraagt vooral om verduidelijking in financiering aangezien de digitale toepassingen vanuit diverse bronnen gefinancierd worden, financiering vaak tijdelijk is en zorginstellingen behoefte hebben aan structurele financiering en budget voor investeringen in een digitale infrastructuur. De bekostiging van zorgtechnologie voor ouderen is vrij complex doordat verschillende regelingen (WMO, ZVW, WLz) erop van toepassing zijn, afhankelijk van het domein waarin de zorgbehoevende oudere valt (thuiszorg, zelfstandig wonen, intramuraal).
Knelpunt: essentiële voorwaarden ontbreken
Er is onvoldoende speelveld voor innovatieve toepassingen door afwezigheid van open platforms, gebrek aan regulering die interoperabiliteit afdwingt en onduidelijkheden in het veld over toepassing van MDR. Het weerbarstig speelveld en onduidelijke vraagarticulatie vanuit zorginstellingen maakt een waardebepaling ingewikkeld en tijdrovend. Bovendien zijn veel toepassingen niet gebruikersvriendelijk op gebied van (meldings)prioritering en robuustheid. De verschillen tussen stakeholders in belangen en genoemde knelpunten (zie tabel 2.1 in het TNO-rapport) zijn kenmerkend voor toepassing van zorgtechnologie, zoals ook naar voren komt uit eerdergenoemd onderzoek in dit artikel (zie alhier).
Overzicht heeft beperkte insteek
Het rapport biedt een overzicht van tal van technologieën die functioneel ingezet kunnen worden op gebied van zorg en woonondersteuning, veiligheid, welzijn, mobiliteit. Het idee achter het overzicht is dat een functionele indeling aanknopingspunten biedt voor het stellen van randvoorwaarden voor doel en technische implementatie. De indeling gaat echter niet uit van een hybride context. Juist vanuit het oogpunt van minder druk, gepaste zorg, gebruikersgerichtheid en arbeidsproductiviteit is inzicht nodig in reductie van belasting per categorie (mobiliteit, zorg, sociaal etc) en in welke mate reductie mogelijk is door een “passende” combinatie van techniek en zorgverlener.
Techniek en gebruiksvriendelijkheid
De technische kant van interoperabiliteit gaat vooral in op hoe de integratie van diverse domotica toepassingen, met name alarmeringssystemen, mogelijk is waarbij het accent ligt op “middleware” software, dat deel waar de gegevens worden opgeslagen en de plek is waar de koppelingen gemaakt kunnen worden voor de diverse toepassingen (sensoren, actuatoren). Voor de zorgpraktijk is van belang dat signalen en data (monitoring, alarmering) vanuit verschillende toepassingen op een centrale plek bij elkaar worden gebracht zodat personeel een helder en eenduidig overzicht heeft van de gewenste informatie, en die informatie niet hoeft op te halen uit verschillende bronnen. Hierbij is dan wel cruciaal dat zorgpersoneel in staat is om data te interpreteren, dat dit niet meer tijd kost dan reguliere zorg en dat de waarde van data zorginhoudelijk te interpreteren is. Uit studies naar domotica en telemonitoring (zie alhier) blijkt dat implementatie van domotica tal van knelpunten oplevert omdat de kalibratie van alarmeringen zorginhoudelijk weinig betekenis heeft en nauwelijks te integreren is in de zorgtaken en zorgpaden en cliënten onrustig worden van alarmeringen of ontwijkend gedrag vertonen om “niet getriggerd te worden” (zie hier, hier en hier). Terecht dat in het rapport opgemerkt wordt dat technische oplossingen door het veld gedragen moeten worden en dat daarom er gelijktijdig gewerkt dient te worden aan oplossingen voor de knelpunten die zich voordoen op het gebied van marktwerking en gebruik.
SOLL-situatie: knelpunten allen meegenomen
De wenselijke (SOLL) situatie wordt benaderd vanuit een visie op integraal cliëntbeeld (“Digital Twin” genoemd), bruikbaar voor de cliënt, de verzorgende en de zorginstelling. Onduidelijk is in welke mate het digital Twin model zich verhoudt tot het implementeren van hybride zorg toepassingen en hoe de geïdentificeerde knelpunten (organisatie, financiën, regelgeving, kennis, techniek, gebruik) meegenomen zijn in dit ideaalmodel. Het idee is dat door het integraal cliëntmodel technische drempels verlaagd worden, informatie gebundeld wordt, data beschikbaarheid toeneemt, en dat uiteindelijk efficiënter en effectiever zorg te verlenen is en het werk van de verzorgenden wordt verlicht.
Transitie: regie, afspraken, overleg, operationele processen, beheerorganisatie en regelgeving
Voor transitie van de huidige beperkende techniek-architectuur naar een open en interoperabel model wordt een afsprakenstelsel voorgesteld dat gebaseerd is op de reeds gemaakte afspraken en standaarden. VWS zou de regie moeten hebben voor het afsprakenstelsel, of een onafhankelijke partij. Een conferentie (belegd en gefinancierd door VWS) zou dan het startpunt zijn voor overleg tussen technische veldpartijen en leveranciers, de zorgkantoren, DigiZo, Actiz en VGN, Nictiz en Vilans. Doel is stappen te zetten op het gebied van techniek en het creëren van goede randvoorwaarden voor de marktregulering, afnemersondersteuning en verhoogde gebruiksvriendelijkheid van toepassingen.
Een afsprakenstelsel verwijst naar spelregels over architectuur en techniek, gebruik van standaarden, normenkaders, operationele processen, besturing en financiering van het stelsel, en de rechten en plichten van partijen in het stelsel. Op de lange termijn wordt een duurzame beheerorganisatie beoogd voor het afsprakenstelsel en de bijbehorende standaarden ingericht, met duidelijke rollen en verantwoordelijkheden voor alle stakeholders, aldus het rapport. Uitgangspunt is dat een afsprakenstelsel collectieve problemen, zoals interoperabiliteit gezamenlijk zonder belangen aanpakt. Doel is goed op elkaar aansluitende systemen, betaalbaar en bruikbaar, voor zorgtechnologie te realiseren, een open en interoperabel ecosysteem mogelijk te maken. Daarvoor is doelgerichte inspanning en voortdurende betrokkenheid van alle belanghebbende partijen in de komende jaren van belang, aldus het rapport. Een belangrijke conditie die wordt voorgesteld is om regelgeving af te dwingen voor interoperabiliteit, opdat er een gelijkwaardig speelveld komt voor aanbieders.
Alhoewel het doel is om het wiel niet opnieuw uit te vinden is de vraag hoe het afsprakenstelsel van TNO de gefragmenteerde aanpak van hybride zorgtechnologie kan verbeteren, vooral hoe handhaving en toezicht op een open interoperabel ecosysteem te waarborgen is, en of wettelijke verankering noodzakelijk is om interoperabiliteit af te dwingen (zie alhier).
Beschouwing
VWS aan zet?
Na deze analyse constateer ik dat een zorgvuldige afweging nodig is over hoe hybride zorg de gezondheidszorg kan innoveren: gepaste zorg die betaalbaar, uitvoerbaar, toegankelijk is en impact heeft op de arbeidsproductiviteit. In die afweging kan retrospectief de zich herhalende problematiek en de rol van VWS als regiehouder, initiator, toezichthouder betrokken worden, evenals het rendement van een nieuw afsprakenstelsel gezien dat VWS gekozen heeft voor het Twiin Afsprakenstelsel als dé centrale plek voor de vastlegging van geharmoniseerde en gestandaardiseerde vertrouwensafspraken in de zorg. De keuze voor Twiin als landelijk vertrouwensstelsel heeft tot doel de versnippering van afspraken te verminderen door toe te werken naar meer uniformiteit en harmonisatie van bestaande oplossingen. Een blik over de grenzen kan waardevol zijn voor de afweging over handhaving en beheersmaatregelen, zoals wetgeving voor interoperabiliteit en data-uitwisseling (zie alhier).
Twee werelden
Opmerkelijk is dat in beide rapporten (PWC, TNO) hybride zorg niet centraal staat maar digitale zorg. Mogelijk is dat te wijten aan de opdrachtverstrekking van VWS. De verhouding tussen digitaal en fysiek is in de praktijk nog lang niet rendabel, vaak ontstaan er twee afzonderlijke werelden met extra werkbelasting voor de zorgverlener en ontevredenheid bij de cliënt over welke zorg digitaal dan wel fysiek geleverd wordt (zie alhier).
Aanbeveling voor vervolg: een value propositie
Gezien de complexiteit van problemen met hybride zorgtoepassingen zou verdere verkenning nodig zijn vanuit een perspectief van “value propositie”. Een value propositie verduidelijkt vanuit stakeholder perspectief wat de toegevoegde en onderscheidende waarde is van hybride zorgtechnologie en maakt via een business model duidelijk op welke manier die toegevoegde waarde te realiseren is (zie Nieuwenhuis alhier). Op die manier is na te gaan hoe hybride zorg een passend, adequaat en betaalbaar alternatief kan zijn voor traditionele zorg (zie alhier). Een value propositie is niet hetzelfde als een waardebepaling die momenteel als instrument gebruikt wordt om op uniforme wijze producten en diensten te beoordelen (aan de hand van lijst met geteste producten) om zo vast te kunnen stellen of het product of dienst iets toevoegt. Zorg blijft mensenwerk, en behoeft geen “one size fits all” aanpak. Standaarden zijn technisch raadzaam, maar blijven in de toepassing afhankelijk van de context van gebruik, gebruikers en capaciteiten van technologie om gedrag, welzijn te beïnvloeden.
Over de auteur
Prof. dr. Lisette van Gemert-Pijnen, persuasieve gezondheidstechnologie aan de Universiteit Twente. Haar onderzoek richt zich op persuasieve ontwerpen om het vertrouwen in en de acceptatie van technologieën te vergroten en methoden te ontwikkelen voor implementatie in de gezondheidszorg. Ze richtte het eerste Center for eHealth Research (https://www.utwente.nl/en/bms/ehealth/) op, dat de CEHRES-roadmap voor eHealth opstelt. Ze coördineert verschillende projecten en publicaties om de acceptatie en implementatie van gezondheidstechnologieën te versnellen. Ze is sectie-redacteur van Health Technology Implementation Frontiers. Ze is lid van verschillende raden van toezicht om de digitalisering in de gezondheidszorg te verbeteren.
Zoektermen op internet:
Lisette van Gemert-Pijnen, digitalisering, hybride zorg, ouderenzorg, digitale zorg, VWS, transitie, interoperabiliteit, TNO, PWC