Redacteuren Robert Mouton en Guus Schrijvers interviewen commandeur Jelle Bos, militair arts en directeur van de Militair Geneeskundige Dienst van de Nederlandse Defensie.
Introductie
In tijden van oorlog zal de krijgsmacht een groot beroep doen op de civiele, zeg maar de niet-militaire, gezondheidszorg. Hieronder volgt een interview waarin eerst algemene ontwikkelingen in de militaire geneeskunde de revue passeren. Aan het einde beantwoordt Jelle Bos vragen over actuele onderwerpen.
Kun je een aantal kerngetallen geven over capaciteiten?
“Helaas is dat vertrouwelijke informatie. Om toch een indruk te geven: de dienst bestaat uit meer dan 3000 zorgverleners en ondersteuners, verdeeld over alle onderdelen die de hele defensieorganisatie als zodanig rijk is. Zij zijn in te zetten bij de krijgsmacht en geven reguliere geneeskundige zorg aan de militair, alsook de bedrijfsgeneeskundige zorg voor het burgerpersoneel van Defensie. Daartoe bestaan zorgbedrijven binnen de defensieorganisatie. De Koninklijke Marine heeft bijvoorbeeld zijn medisch personeel voor aan boord van de schepen of bij het Korps Mariniers. De Koninklijke Landmacht heeft vele geneeskundige componenten en eenheden met ambulances en veldhospitalen. De Koninklijke Luchtmacht en ook de Koninklijke Marechaussee hebben geneeskundig personeel dat hen ondersteunt bij het eigen optreden. Wanneer de krijgsmachtdelen zelf activiteiten ontplooien, zij het in Nederland, ten tijde van missies of in het buitenland, dan worden zij ook ondersteund door het geneeskundige personeel. De militair geneeskundige dienst is als zodanig aangemerkt als zorgaanbieder conform de WKKGZ.“
In de jaren negentig fuseerden de militair geneeskundige diensten van landmacht, marine en luchtmacht. Wat zijn belangrijke organisatorische ontwikkelingen sindsdien?
“Met het opschorten van de opkomstplicht voor militaire dienst is de Militair Geneeskundige Dienst (MGD) net zo afgenomen (of ‘meegegroeid’ ) in omvang als de rest van de defensieorganisatie. Dat was in de jaren ’90, toen is eigenlijk al heel voorzichtig een start gemaakt om specifieke gezondheidszorgdiensten gezamenlijk te gaan doen. Er waren destijds nog wel wat knelpunten: de marine had zijn eigen mensen nodig voor aan boord van de schepen. De landmacht voor bij de brigades zoals we het zouden kunnen noemen. De luchtmacht had geneeskundig personeel nodig om allerlei luchttransporten uit te voeren en eigen kennis en expertisecentra.
Dat is heel lange tijd zo gebleven tot de Defensie Beleidsbrief 2011 verscheen: de reductie van kabinet Rutte één: één miljard euro bezuiniging op het defensiebudget: 12.000 fte moesten weg. De MGD moest initieel in de plannen van bijna 1000 fte afscheid nemen. De impact van die zeer forse formatieve reductie was enorm. Het is eigenlijk de grootste oorzaak van verdere centralisering geweest. Decentraal bleef alleen maar de geneeskundige capaciteit die nodig was voor de eigen inzet (aan boord, op zee, in de lucht en op land). Het centraal militair hospitaal en het militair revalidatiecentrum bleven bestaan. Maar de arbodiensten werden geconcentreerd tot wat nu het CEAG heet: het Coördinatiecentrum Expertise voor Arbeid en Gezondheid. En zo zijn er toen nog wel meer instituten van de krijgsmachtdelen samengevoegd, met alle gevolgen voor samenwerking, noodzaak tot verandering en cultuuraanpassing. Andere voorbeelden zijn de gehele eerstelijns en tandheelkundige zorg binnen Defensie. Er is nu een nieuwe cultuur ontstaan in die geneeskundige bedrijven die Defensie rijk is. En het werkt allemaal goed.
Met de reorganisatie van 2011 is aanvankelijk ook de verbinding tussen de beleidsmakers uit Den Haag (VWS) en de top van MGD verbroken. ‘Alles’ moest weg uit Den Haag en is verplaatst naar Utrecht. Tegelijkertijd is de staf met meer dan de helft gereduceerd en ‘know how’ stroomde weg. Toen bleek in 2017 bij het aanlopen van nieuwe zorgwetgeving dat VWS het hele bestaan van de militaire geneeskundige dienst niet meer in het vizier had en andersom er onvoldoende lijntjes naar VWS waren. Met de komst van de WKKGZ bleek er geen bijzondere positie van de MGD te zijn vastgesteld: deze is gewoon zorgaanbieder en moet voldoen aan de civiele wettelijke voorschriften en kaders. Dit terwijl de krijgsmacht en dus ook de MGD een volkomen andere governance, noem het hiërarchie, kent dan die van civiele gezondheidszorginstellingen met bijvoorbeeld Raden van Toezicht en Raden van Bestuur. Hoe dan de scheiding van besturing, uitvoering en toezicht te organiseren? We zijn daar door omstandigheden nu al enige tijd mee bezig.”
Waaruit bestaat de Europese samenwerking tussen militair geneeskundige diensten op dit moment? Wat gaat goed en wat kan beter?
“Eigenlijk gaat het niet uitsluitend om Europese samenwerking maar om internationale samenwerking binnen de NAVO. De afgelopen jaren is deze enorm geïntensiveerd tussen de NAVO-landen, militair maar specifiek ook met de geneeskundige diensten. Alleen elk land had bij dat laatste zo zijn eigen variant en inrichting. Dat is door de oorlog in Oekraïne echt helemaal veranderd binnen de NAVO. Eigenlijk al in de jaren na 2014, toen Rusland voor de allereerste keer Oekraïne binnenviel. De capaciteiten moesten omhoog. Sinds 2022 is er een enorme intensivering en verbeterde samenwerking van de NAVO-landen op het gebied van militaire gezondheidszorg. Een en ander vergt wel goede interne regelgeving en operationele afspraken tussen de NAVO-partners.
We hebben ook binnen de NAVO een gezamenlijk Medical Action Plan (MAP) gemaakt omdat we allen tegen dezelfde problemen aanliepen. In het MAP worden actiepunten meegegeven betreffende regelgeving en de (grote) personeelsvraagstukken die aan de orde zijn. Militair, geneeskundig personeel is er in onvoldoende mate, dus wij moeten het ook hebben van reservisten en burger collega’s die willen uithelpen. Dit issue speelt in alle landen van NAVO. En we moeten bijvoorbeeld ook de middelen hebben om grote aantallen gewonden te kunnen afvoeren (mass casualty-situaties). En we zullen zowel voldoende voorraden aan medische ge- en verbruiksmaterialen en grondstoffen voor medicatie-productie moeten hebben. Dit alles om onszelf weerbaarder te maken en het langer te kunnen volhouden in het geval dat. Dit doet Defensie niet alleen, maar samen met de civiele (zorg)partners. Dus ook voor de civiele gezondheidszorg gelden dit soort vragen; die worden niet alleen vanuit Nederland beantwoord, dat moet in internationaal verband.”
Hoe wordt zo’n samenwerking georganiseerd?
“Er wordt bij de grote oefeningen overgegaan op NAVO-structuren en procedures. Dus echt denken vanuit dat militair geneeskundige domein, alleen die moeten wel zijn aangesloten op de civiele autoriteiten en structuren die we hier hebben. En dat maakt intensief contact nodig. De collega’s van VWS zitten hier feitelijk 400 meter verderop van het ministerie van Defensie, wij dus. Dat zijn inmiddels goed bekende fijne collega’s waarmee we samen optrekken om eigenlijk ook het Nederlands gezondheidszorgsysteem en veld enerzijds te activeren, maar ook om elkaar te helpen bij het bestrijden van een calamiteit en crisis.”
Het UMC Utrecht kent een Militair Hospitaal en een calamiteitenhospitaal. Vormen die een gezamenlijk aangestuurde eenheid?
“Het Centraal Militair Hospitaal is echt een militair ziekenhuis, heeft geen SEH, geen IC, het heeft 50 bedden (25 ambulant en 25 long stay), poliklinieken en twee OK’s. We vallen terug op het UMC Utrecht voor de rest. Het calamiteitenhospitaal (CalHosp) is van de ministeries van VWS en Defensie en het UMC Utrecht. Deze laatste beheert het en heeft de (zorg)bedrijfsvoering bij openstelling. VWS en Defensie financieren het. Het heeft een eigen Raad van Bestuur.”
Wat betekent de dreiging van een oorlog in de Oekraïne voor de militair geneeskundige dienst en de behoefte aan militair en niet-militair personeel?
“In Oekraïne is de capaciteit van ongeveer 9000 bedden opgehoogd tot ongeveer 100.000 bedden. Het wordt civiel geleid, waarbij in de operatie militair en civiel goed in elkaar geschoven zijn. Je ziet naast hoog-technische behandelingen ook de effecten van bijvoorbeeld drones. Je ziet daarnaast de overmaat aan gebruik van bloed, tekort van allerlei bloedstelpende middelen en hoe creatief je vervolgens als zorgverlener moet zijn met je middelen, je medicatie, de inzet van je personeel en de zorgomgeving.
Overigens heeft de COVID-pandemie ons eigenlijk ook geconfronteerd met schaarste, tekorten, andere procedures, het moeten maken van andere keuzes en de noodzaak voor triage zoals we dat zo noemen. Dat zijn allemaal zaken die we nu ook weer in het kader van een oorlogsscenario moeten overdenken.”
Wordt de militair geneeskundige dienst ook ingezet voor humanitaire doeleinden, bijvoorbeeld bij reddingsacties, een pandemie of evacuaties? Zijn jullie daarop voldoende voorbereid?
“Ja absoluut, de militair geneeskundige dienst ondersteunt de krijgsmacht in alles wat ze doet. De voorbereiding hierop is een doorlopend proces. En daar hebben we natuurlijk die hoofdtaken voor. We hebben hoofdtaak 1: Verdediging van het Koninkrijk en bondgenootschappelijk grondgebied . Hoofdtaak 2: vredesmissies en herstel van de internationale rechtsorde en hoofdzaak 3: ondersteuning van de civiele autoriteiten bij crisis en calamiteiten. Eigenlijk datgene wat we ook gedaan hebben ten tijde van COVID.
Defensie heeft ervoor gekozen in die COVID pandemie heel bewust in het midden van het land, samen met het UMC Utrecht, in dat calamiteitenhospitaal te zitten. Feitelijk werden de civiele autoriteiten ondersteund. Heeft de krijgsmacht een rol, bijvoorbeeld bij een ramp, dan heeft de geneeskundige dienst zeer waarschijnlijk ook een rol.”
Als het defensiebudget dit jaar aanzienlijk omhooggaat, mag dat dan, wat jou betreft, ten koste gaan van het macrobudget voor de zorg?
Dit is een politiek besluit. De nationale civiele zorg is voor Defensie belangrijk voor weerbaarheid en het ondersteunen van datgene wat ik moet doen met de militair geneeskundige dienst. Het is van groot belang dat de civiele en militaire zorg zo goed mogelijk op elkaar aansluiten. Hoewel wij een bijzondere zorgaanbieder zijn in Nederland, zijn we wel volledig onderdeel van het gehele zorgsysteem in Nederland. Wij zijn geen separate entiteit. Wij staan gewoon midden in de gezondheidszorg in Nederland. Alleen: we hebben een ander pak aan.”
Zijn er plannen om de zorgcapaciteit op te schalen op het moment dat zich een enorme zorgvraag voordoet?
“Jazeker, dat is een van die dingen waarmee ik eigenlijk ook al vrij snel met VWS in overleg was. Hoe kunnen wij opschalen, bijvoorbeeld ook op basis van de ervaring in de COVID-periode. Hoe kunnen wij de personele component vergroten? Dat is soms misschien toch een beetje ‘soepeler’ omgaan met kwaliteitswetgeving, zoals bijvoorbeeld de wet BIG. Er lopen nogal wat gepensioneerden, verpleegkundigen, (huis)artsen en ander zorgpersoneel, rond die misschien niet meer in de individuele zorg werken, maar wel onder toezicht of onder een bepaalde constructie aan de slag kunnen. Al is het maar met “een korte opfristraining” weer hele nuttige dingen doen in die zorg die dan nodig is. Dat hebben we ook gedaan ten tijde van COVID, waarbij gepensioneerde huisartsen zonder registratie gingen vaccineren. Ook werkt Defensie sinds maart van dit jaar samen met de Nationale Zorgreserve (NZR).
Bij dit netwerk zijn civiele (oud) zorgprofessionals aangesloten. Zij kunnen ingezet worden voor crises in Nederland, maar ook bij inzet van Defensie. Deze mensen wordt dan gevraagd of ze achtervang willen zijn in het geval medisch defensiepersoneel naar het buitenland moet.
Het is gewoon: alle hens aan dek. Ik moet zeggen, ik heb mijn eigen stethoscoop ook nooit weggegooid. Dat soort flexibele interpretatie van bestaande structuren wordt ook ondersteund door de zorgverzekeraars. Die hebben natuurlijk een cruciale rol. VWS en wij – maar meer op de achterhand – zijn ook met hen in gesprek.
Het Landelijk Coördinatie Centrum Patiëntenspreiding (LCPS) speelde een grote rol ten tijde van de COVID-pandemie. Hun kennis en ervaring wordt nu bijvoorbeeld ingezet voor de spreiding van Oekraïense slachtoffers in de ziekenhuizen en revalidatiezorg. En daarmee heeft het LCPS ook Europese contacten gekregen en dit ontwikkelt zich nog meer. Want je hebt bij rampen een systeem nodig om capaciteit zo goed mogelijk te spreiden en te benutten. Het LCPS is overigens opgezet naar het model van de wijze waarop we patiënten regulatie en coördinatie uitvoerden ten tijde van de uitzendingen in Afghanistan. Experts van de MGD hebben geholpen het LCPS in 2020 op te starten.”
Guus Schrijvers en Robert Mouton
“Dank voor het interview.”
Jelle Bos
“Graag gedaan”
Over de geïnterviewde
Commandeur Dr Jelle A.H. Bos is in 1995 in dienst gekomen bij de
Koninklijke Marine als officier arts. Eerder was hij al tijdens zijn studie geneeskunde gepromoveerd aan de Erasmus Universiteit. Na verschillende vaarperioden als scheepsarts specialiseerde hij zich in de duik- en onderzeeboot geneeskunde bij het Duik Medisch Centrum (DMC). Daarna volgden in een loopbaan van 30 jaar verschillende functies binnen de gehele krijgsmacht. Hij werd uitgezonden naar Afghanistan als Medisch Directeur/adviseur van de toenmalige commandant RC South/ISAF Generaal-majoor de Kruif. Eind 2018 kreeg hij het commando van het Centraal
Militair Hospitaal in Utrecht. In de periode november 2020 tot augustus 2021 combineerde hij dit commando met dat van het Instituut voor samenwerking van Defensie en Relatieziekenhuizen (IDR). Hij is nu directeur van de militair geneeskundige dienst en tevens Militair Geneeskundige Autoriteit en Surgeon General van de Nederlandse krijgsmacht in het buitenland. Sinds 2018 heeft hij namens Defensie zitting in de Raad van Toezicht van de Nederlandse Brandwonden Stichting.
Zoektermen voor internet
Robert Mouton, Guus Schrijvers, Jelle Bos, beleidsontwikkeling, ziekenhuizen, defensie, militaire zorg, civiele zorg, militair geneeskundige dienst, zorgcapaciteit