De Coronacrisis, vele leerpunten maar geen lering

Door Wim Schellekens.  

Een gedegen evaluatie van de essentie van de aanpak van de Corona-Pandemie is nog niet verschenen. In dit artikel wordt na een aantal reflecties over de drie rapporten van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid een eerste aanzet voor zo’n evaluatie gegeven. Deze is mede ingegeven door mijn betrokkenheid bij het z.g. Redteam C19nl. In dit artikel ga ik in op de besluitvormingsstructuur in de Coronaperiode, op de gevolgde strategie van het kabinet (voor zover die achteraf is waar te nemen) en maak ik een aantal opmerkingen over vaccinatie. In de recente Nieuwsbrief Zorg en Innovatie behandelde ik reeds hoe de communicatie in de Coronaperiode is verlopen en hoe dat in het vervolg beter en anders moet. 

Onderzoeksraad voor de Veiligheid 

De Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OVV) heeft een drietal rapporten uitgebracht over de Coronaperiode en wel 

• Deel 1: t/m september 2020 (310 pagina’s) 

• Deel 2: September 2020 tot juli 2021 (324 pagina’s) 

• Deel 3: Januai 2020 tot september 2022 (301 pagina’s). 

Je zou mogen verwachten dat hier naast de zeer uitgebreide beschrijving van alle feiten, analyses, dilemma’s en gevoerd beleid heldere conclusies en aanbevelingen zouden volgen. Ik kan deze conclusies en aanbevelingen echter nauwelijks vinden en ze zijn ook zeer vrijblijvend geformuleerd. 

Deze totaal 935 pagina’s komen veel te laat (twee jaar nadien) en dat is in tegenspraak met het advies van de WHO, die sterk pleit voor een zg. ‘In-Action-Review’ om ook al tijdens de crisis te evalueren, te leren en bij te sturen. Dat is helaas niet gebeurd waardoor we veel te lang op dezelfde wijze zijn doorgegaan. 

De drie rapporten lijken wel zeer volledig. Het is een uitvoerige feitelijke beschrijving met daardoorheen tal van analyses en aanbevelingen. Toch vind ik deze rapporten (voor mij) moeilijk toegankelijk door de uitgebreidheid van de beschrijvingen. Dit is misschien mede de oorzaak dat ze zo weinig genoemd en behandeld worden en dat deze ingrijpende periode nog steeds niet heeft geleid tot wijze lessen en aanbevelingen die essentieel zijn om voorbereid te zijn op een volgende pandemie. Ik ben me overigens bewust van de politisering van deze periode en de op persoon gerichte benadering van vrijwel elke discussie, waardoor een objectieve evaluatie bijna niet meer mogelijk is. 

Advies- en besluitvormingsstructuur in een crisis: nog steeds een warboel! 

Hierover zegt de OVV wel een aantal behartenswaardige zaken. Nederland had geen eigen ervaring met een landelijke, langdurige, ontwrichtende infectiecrisis. Er werd voorheen steeds gedacht aan relatief kleinschalige en kortdurende uitbraken van infectieziekten en daarop waren alle rapporten en oefeningen gericht. De zorg stond daarbij centraal zonder acht te slaan op de maatschappelijke en economische gevolgen. Het ging daarbij vooral om het ministerie van VWS, het RIVM en de GGDen. De praktijk bleek heel anders, hetgeen heeft geleid tot veel improviseren naarmate de pandemie langer duurde. Dit alles ging ten koste van snelheid, nauwkeurigheid, duidelijkheid en verantwoordelijkheid/verantwoording. 

Steeds speelden door elkaar  

• onzekerheid over de essentiële kenmerken van dit virus: beginsymptomen (wie moeten we testen?), de besmettelijkheid van dit virus (aerogene of contactbesmetting of luchtpartikels), de overdracht van het virus, de incubatietijd, de morbiditeit en mortaliteit, de verdubbelingstijd, 

• de onzekerheid over de effectiviteit van maatregelen, 

• de gevolgen van maatregelen, 

• de regionale consequenties van landelijk beleid, 

• duiding van de cijfers: interpretatie en voorspelling, perspectief, 

• de economische consequenties,  

• de verantwoordelijkheid van (zeer) veel actoren en gremia. 

Deze onzekerheden hebben lang geduurd en bleven voor een deel ook bestaan. Landelijk heeft de Minister van VWS een leidende rol, maar lokaal/regionaal ligt de verantwoordelijkheid bij het Veiligheidsberaad, waar de Minister geen bevoegdheden over heeft. Verantwoordelijkheid voor de uitvoering ligt bij de burgemeesters. 

De Minister laat zich adviseren door het OMT van het RIVM, dat echter eenzijdig medisch was samengesteld. Onduidelijk is de rol van de Minister President. In de loop van de pandemie zijn er ook nieuwe tijdelijke formele en informele advies-, besluit- en uitvoeringsgremia ingesteld. Denk ook aan het Torentjesoverleg en het Catshuisoverleg. Daarnaast beschrijft de OVV (zeer) veel adviesgremia, zowel landelijk als lokaal. In het advies van de OVV telde ik totaal 52 gremia (Minister, kabinet, B&W, burgemeester, Veiligheidsberaad, GGD, voorzitter Veiligheidsregio’s, RIVM, OMT, DGV, DGLZ, DGCZ, GMT, DPG, DGPG, MML, CIB, IGJ, RAC, LCI, RBT, Grip4, MIT, BAO, VNG, GHOR, NVWA, ROAZ, LNAZ, GIR, DCC, NZa, BZK, JenV, NCTV, NCC, MCCb, ICCb, IAO, LOCC, LOCC-B, LOCCN, NKZ, OTCB, BTCB, MCC-19, ACC-19, RONAZ, LCPS, LCH, LCT, LCDR, LOFC, speciaal gezant. Voor nadere duiding verwijs ik naar de adviezen.

Dit zijn allemaal actoren die als persoon of als gremium meer of minder betrokken waren, advies gaven (aan wie?), besluiten namen, plannen moesten uitvoeren. Wie is verantwoording verschuldigd aan wie? Hoe moeten deze samenwerken? Het zijn overigens bijna allemaal gremia gericht op de zorg. Andere ministeries, disciplines, landelijk en lokaal lijken nog steeds niet betrokken. Het is niet voor niets dat de OVV dringend adviseert tot vereenvoudiging, afslanking en opnieuw doordenken van deze “crisisstructuur”. En dan ook regelmatig oefenen. 

De OVV geeft echter geen advies hoe dit er dan uit zou moeten zien. Op mij kwam dit over als een warboel en het is geen wonder dat de aanpak van de pandemie (coördinatie, afstemming, samenwerking, aansturing, verantwoordelijkheid) hierdoor ernstig werd gefrustreerd. 

Tot op heden heb ik niet gemerkt dat aandacht wordt besteed aan evaluatie en een hernieuwde opzet. Er is formeel voor zover ik weet ook nog niets veranderd in wet- en regelgeving, organisatiestructuur, oefeningen, noch landelijk, noch lokaal. Financieel wordt er alleen maar geknepen. Terwijl dit dit toch hoge prioriteit zou moeten hebben in de pandemische voorbereiding. 

Strategie in de aanpak van de pandemie: veel onduidelijkheid en onzekerheid 

Vanaf het begin in februari 2020 is er discussie geweest over de aard van de strategie van aanpak van de Coronacrisis. In de Tweede Kamer is vaak tevergeefs geprobeerd hier helderheid over te krijgen. De OVV benoemt in haar rapporten en in weerwil van de titel van rapport 3 (“Aanpak Coronacrisis’) wel strategie maar bespreekt de diverse strategieën nauwelijks en beschrijft ook niet de discussie die daarover bestond en de grote onzekerheid die dit met zich mee bracht in de politiek, uitvoerende gremia en de burgers. De exactheid van een strategie is steeds vaag gebleven, waardoor onzeker bleef wat nu de hoogste prioriteit had en waarop het kabinet nu eigenlijk stuurde. 

Ik zal de verschillende strategieën die aan de orde kwamen kort benoemen. 

1. Najagen van groepsimmuniteit 

Dit was de eerste impuls van het kabinet, toen in februari 2020 de pandemie begon. In zijn eerste TV-toespraak op 16 maart 2020 noemde Minister President Rutte deze strategie expliciet en heeft hij ook geprobeerd deze aanpak toe te lichten. Als maar voldoende mensen besmet zijn geweest en daardoor immuniteit hebben opgebouwd dan beschermen zij de meeste andere (kwetsbare) mensen. Dit is ook de benadering bij ernstige zeer besmettelijke ziekten waarvoor een effectief vaccin ter beschikking is, zoals als mazelen, poliomyelitis, kinkhoest, enz.. 

Al heel snel bleek deze benadering een misvatting. Corona is een zeer besmettelijke ziekte met een hoge mortaliteit en morbiditeit. Er is geen geneesmiddel en nog lang geen vaccin beschikbaar en daardoor kost het nastreven van groepsimmuniteit zeer veel levens. Bovendien bleek de immuniteit na besmetting slechts tijdelijk te zijn. Een zeer gevaarlijke benadering met veel slachtoffers. 

Het kabinet stopte al gauw met deze benadering, overigens zonder aankondiging of uitleg en zonder expliciet met een nieuwe strategie te komen. 

2. Bescherm alleen de kwetsbaren zodat alle anderen geen maatregelen hoeven te ondergaan. 

Een paar economen kwamen – mede n.a.v. The Great Barrington Declaration – met het serieus bedoelde voorstel om – zo lang er nog geen vaccin beschikbaar is – de burgers zo veel mogelijk te ontzien door alleen maatregelen te nemen om de ‘kwetsbaren’ te beschermen. Deze ‘kwetsbare’ burgers moesten zich afzonderen. Alle andere Nederlanders zouden dan onbelemmerd kunnen doorleven. Dit is het voorstel van Herstel-nl onder leiding van Erik jan Vlieger en Robin Fransman (✝︎). Dit voorstel bleek al snel onhaalbaar, ondanks de lobby-inspanningen van veel mensen uit het bedrijfsleven via landelijke pers, radio en TV en sociale media. Immers, wat zijn ’kwetsbaren’? Hoe houd je kwetsbaren apart van gezonde burgers: denk aan de intensieve interactie tussen ouderen en volwassen kinderen, werknemers met een of meer chronische ziekten, mensen die zorg nodig hebben van gezonde medemensen, enz. Wat wordt de levensinvulling van deze kwetsbare groep? Hoe staat het met solidariteit? Hoe lang gaat dit duren? Mag je dit aan ‘kwetsbaren’ vragen? Kortom: onuitvoerbaar, ineffectief en eigenlijk naïef. Dit voorstel was een kort leven beschoren, maar veroorzaakte wel veel ophef. 

3. ‘Maximaal controleren’ 

Dit werd vervolgens het mantra van het kabinet. Dit ‘maximaal controleren’ werd lange tijd (tot zeker nog in 2021) het toverwoord van Minister President Rutte bij zijn TV-optredens.  

Maar… wat is ‘maximaal controleren’? Dit is een inspanningsverplichting zonder expliciet doel en zonder definities of aanduiding wat er dan moet gebeuren of wanneer dit bereikt is. Vooral hierdoor weten we niet of wat het kabinet besliste paste in deze strategie en evenmin gaf het de burgers duidelijkheid wat ze moesten doen of wanneer we ‘het doel’, nl. einde pandemie, bereikt hadden. Deze strategie bood geen perspectief, maar was wel lange tijd de officiële strategie van het kabinet. 

4. Het virus laten razen zo lang de ziekenhuizen (later de intensive cares) het aan kunnen. 

Deze strategie werd actueel toen er vaccins op de markt kwamen, na januari 2021. Burgers waren de maatregelen beu en het duurde allemaal al veel te lang. Leidend was toen om besmettingen alleen te bestrijden als de ziekenhuizen en met name de IC’s het niet meer aan zouden kunnen. Daarom werden in 2021 en 2022 de bezettingscijfers van ziekenhuisbedden en IC-bedden ook bijna elke dag gepubliceerd. Koste wat kost moest voorkómen worden dat er een ‘zg. zwart scenario’ zou ontstaan. D.w.z. een tekort aan ziekenhuis- of IC-bedden, waardoor artsen zouden moeten gaan kiezen tussen ernstige coronazieken en gewone ernstig zieken: triage. Dat zou vele vermijdbare doden hebben gekost. Dat wilde de Minister van VWS nooit op zijn geweten hebben. Formeel is een zwart scenario daarom ook nooit afgekondigd, maar vraag de artsen: zij hebben wel degelijk moeten kiezen bij gebrek aan voldoende (IC-)bedden, maar dat is nooit adequaat onderzocht of gemeld. Niet bekend is hoeveel doden dit heeft gekost. 

Laten razen is ook zeer gevaarlijk. Sturen op ziekenhuis/IC-capaciteit maakt dat je altijd te laat bent. Wanneer een tekort aan ziekenhuis/IC-bedden dreigt, hebben de besmettingen al plaatsgevonden en weet je dus dat na 10 dagen nog meer opnames gaan volgen en lopen na 14 dagen de IC’s vol: sturen in de achteruitkijkspiegel. 

5. Zero-covid-beleid. 

Dit is het beleid dat in een aantal landen is uitgevoerd, zoals Zuid-Korea, Nieuw Zeeland en andere landen. Dit beleid houdt in dat het aantal besmettingen zo laag mogelijk moet zijn zo lang er geen geneesmiddel of effectief vaccin beschikbaar is. Dit kan als de bevolking rigoureus de public-health basismaatregelen bereid is uit te voeren en als dat niet genoeg is er zo nodig snel een drastische (korte) lockdown wordt afgekondigd. Dit beleid bleek in die landen effectief, zolang de pandemie maar niet te lang duurde. Mogelijk ook dat de meer gezagsgetrouwe cultuur of de eilandcultuur hierbij heeft geholpen. 

6. Het virus indammen 

Deze benadering lijkt op de zero-covid-beleid, maar is minder drastisch. Hierbij wordt een bovengrens bepaald van het aantal besmettingen: minder dan 5 besmettingen per 100.000 burgers per week is acceptabel (WHO): ongeveer 1000 besmettingen per dag. Dan blijft ook het Bron en Contact Onderzoek (BCO) uitvoerbaar. Als het aantal besmettingen daarbovenuit gaat moet het kabinet (of de regio) meer drastische maatregelen nemen. Hierbij wordt dus gestuurd op het aantal besmettingen per dag. Dit is een snelle benadering, is duidelijk voor de burger en laat zien wat het na te streven doel is. 

Hierbij zijn wel een aantal voorwaarden essentieel: 

• Het moet bekend zijn wat de basiskenmerken van het nieuwe virus of bacterie zijn: Wat zijn de beginsymptomen van een besmetting? Wat is de incubatietijd? Hoe lang ben je besmettelijk? Wat is de besmettelijkheid? Hoe wordt het virus/bacterie overgedragen? Hoe ernstig is de morbiditeit en mortaliteit? Hoe lang is de verdubbelingstijd? Wat is een sensitieve en specifieke test? Wat zijn testindicaties? 

• Het uitvoeren van de basis-public-health-maatregelen moet mogelijk worden gemaakt. Dit betreffen: Houd afstand en hoest in je elleboog (bij aerogene overdracht). Was je handen (bij contactoverdracht). Mijd groepen. Ventileer besloten ruimtes. Draag op de juiste wijze een mondneusmasker (training!). Blijf thuis als je ziek bent en laat je testen. Test eventueel preventief op scholen en bedrijven (om besmettingen snel te detecteren en sluiting te voorkómen). Het gaat om een ėn-èn-èn beleid (‘Zwitser Kaas model’). 

• De GGDen voeren een sluitend en effectief bron- en contactonderzoek (BCO) uit en hebben daar ook voldoende en geschoold personeel voor. De hierbij noodzakelijke isolatie van besmette personen en quarantaine van potentiële besmette personen moet doorgevoerd worden èn deze moet van overheidswege ook worden ondersteund: je doet dat immers niet voor jezelf, maar om anderen niet te besmetten: boodschappen doen, zorgen voor kinderen, zo nodig vergoeding van inkomstenderving, enz..  

• Met BCO moet wel zeer snel begonnen worden aan het begin van de pandemie of desnoods direct na een succesvolle lockdown; anders is het aantal besmette personen te hoog om nog verantwoord BCO te kunnen uitvoeren. Ben je te laat dan zijn drastische maatregelen onvermijdbaar. 

Wat is er feitelijk niet, onvoldoende of te laat gebeurd? 

Aan de voorwaarden voor public-health-maatregelen is bij ons in Nederland aan het begin van de pandemie en ook later bij aanvankelijk lage besmettingscijfers en direct na een lockdown nooit voldaan: 

• De motivering en communicatie van en naar de burgers was volstrekt inadequaat: onhelder, tegenstrijdig, geen motivering vanuit risicomanagement. Waarom moeten we afstand houden? Was handen wassen nodig? Mondneuskapjes hielpen volgens de voorzitter van het OMT toch niet en er was geen instructie. De misleiding van ‘Dansen met Jansen’ van de Minister? 

• Het ontbreken van een frequente, heldere duiding van data, het opstellen van routekaarten waar het kabinet vervolgens niets mee deed: niet-schetsen van een doelstelling en het niet-bieden van een perspectief voor de burger. 

• De testindicaties waren in het begin onvoldoende (alleen testen als je uit China kwam: maart en april 2020). Testmateriaal en testcapaciteit schenen onvoldoende, maar was dat wel zo? 

• Er was onvoldoende goed-geschoold personeel bij de GGDen om BCO effectief te kunnen doen (jarenlange bezuinigingen). Ondanks forse inspanningen van de GGDen. 

• Er is te laat begonnen met BCO waardoor het aantal besmettingen al snel veel te hoog was voor de GGDen (april 2020). 

• De maatregelen in de lockdowns waren te laat en slap, waardoor deze te lang moesten duren en noodgedwongen werden afgeschaald toen het aantal besmettingen eigenlijk nog te hoog was (november 2020-mei 2021. 

• Ontbreken van volgen van adviezen van WHO en ECDC en geen samenwerking tussen landen. 

Door het niet goed uitvoeren van de basis-public-health-maatregelen en falen van het BCO door de GGDen werden we consequent in de luren gelegd door het Coronavirus. De verdubbelingstijd was door de exponentiële groei immers 10-14 dagen. Die exponentiële groei heeft het kabinet eigenlijk – ondanks waarschuwingen van een aantal epidemiologen en het RedTeam – steeds weer niet onderkend, een doodzonde. In tegenstelling tot Duitsland, waar Merkel die dreigende exponentiële groei wel zelf onderkende (Merkel: De Vrijheid. Arbeiderspers) en de Bundesländer daarom adviseerde tijdig maatregelen te nemen. 

Toen in juni 2020 door de maatregelen het aantal besmettingen per dag zeer laag was geworden, dacht iedereen, inclusief het kabinet, dat de pandemie voorbij was. Het RedTeam voorzag in juli 2020 dat door die exponentiële groei van het virus het aantal besmettingen eind september 2020 weer zo hoog zou zijn dat een lockdown onvermijdelijk zou zijn. (RedTeam. Brief aan Minister President en Minister van VWS. 22 juli 2020). Dit is ondanks veel publiciteit en een hoorzitting in de Tweede Kamer niet door het kabinet (h)erkend. Die exponentiële groei trad op, het aantal besmettingen nam tussen juli en oktober exponentieel toe. Een (te late en te slappe) lockdown is uiteindelijk in november afgekondigd. Door het zeer hoge aantal besmettingen per dag (16.000) duurde deze lockdown ook veel te lang om snel weer op een aanvaardbaar niveau te komen. 

Dit alles heeft het vertrouwen van de burger en diens bereidheid om mee te werken zeer nadelig beïnvloed. 

De vaccins waren belangrijk maar helaas geen panacee en communicatie was gebrekkig 

De vaccins die vanaf december 2020 op de markt kwamen, werden gebracht als panacee. Dit zou de pandemie wel snel couperen als iedereen zich liet vaccineren. Er vonden door de vermeende schaarste aan vaccins ook oneigenlijke discussies plaats wie als eerste moest worden gevaccineerd. Echter deze vaccins waren wel effectief (85% is heel goed) in het voorkómen van ernstige ziekte, maar niet om niet ziek te worden en de besmettelijkheid (overdracht) werd slechts gedeeltelijk minder en bovendien was de bescherming slechts tijdelijk. Nieuwe virusvarianten werden ook niet meegepakt. Dit verwachtingspatroon werd niet gecommuniceerd. Bovendien was de communicatie over de vaccins zodanig slecht en tegengesteld van diverse kanten, dat er veel weerstand ontstond tegen vaccins. Denk aan de discussies rond het Coronatoegangsbewijs op basis van vaccinatie die dienden als voorwaarde voor toegang tot restaurants en uitgaansgelegenheden. 

Ondanks herhaalde pogingen van de oppositie is de gehanteerde strategie door het kabinet nooit principieel bediscussieerd in de Tweede Kamer. Met zijn verbale vermogens wist Minister President Rutte dit steeds af te wimpelen. 

De OVV-rapporten gaan te weinig uit van fundamentele strategieën  

Voor de goede orde: het gaat voor een optimale bestrijding van een pandemie om het toepassen van: vaccineren + public-health-basismaatregelen + intensief indambeleid (BCO met isolatie en quarantaine); deze acties waren zowel apart als in samenhang onvoldoende. Het is jammer dat in de drie rapporten van de OVV deze fundamentele noties ondergesneeuwd lijken te worden in de uitgebreidheid van aandachtspunten. In deze bijdrage heb ik geprobeerd de essentie van de public-health-benadering van de aanpak van infectieziekten te benadrukken. Ik laat hier nog buiten beschouwing het tijdig betrekken van andere dan medische disciplines voor een meer integrale aanpak, zoals public-health experts, experts op het gebied van epidemieën als SARS, EBOLA, HIV/AIDS in Afrika en Azië, gedragsaspecten, economische experts, en op politiek niveau meerdere ministers. 

Ethische vragen die onbeantwoord blijven 

Er blijven vele vragen onbeantwoord. Hoe moeten we nadenken over het beleid om – zoals is gebeurd – ouderen te isoleren van hun familie en bezoek te verbieden en hen vervolgens eenzaam te laten sterven (de verpleeghuizen)? Wat betekent schoolsluiting voor kinderen? Wat zijn de gevolgen van langere lockdowns voor de sociale coherentie? Kortom: tal van ethische dilemma’s tussen de eisen vanuit de openbare gezondheidszorg en de sociaal-maatschappelijke gevolgen, afweging van gezondheidsschade en doden versus persoonlijke vrijheid, accepteren of niet van risico’s, draagkracht van mensen, belang van zieken en kwetsbaren versus de lasten voor gezonde burgers, solidariteit tussen zieken en gezonden, enz. Ook is het van belang na te denken over een meer regiospecifieke benadering naast de landelijke aanpak: immers, Zuid Holland en Amsterdam verschillen wezenlijk van Friesland en Zwolle. 

Schets van de huidige situatie: zorgen worden niet onderkend 

De huidige in 2025 bestaande situatie in ziekenhuizen en eerstelijn en bij GGDen tav de pandemische paraatheid is zeer zorgelijk.  

De motivatie van zorgmedewerkers is veel geringer dan in februari 2020. Het aantal IC-bedden is veel lager geworden. De motivatie van burgers is eveneens zorgelijk. Een aantal burgers verzet zich zelfs tegen maatregelen die vrijheid ontnemen of tegen vaccins. De advies- en besluitvormingsstructuur landelijk en regionaal (de crisisstructuur) is nog niets veranderd. GGDen worden verder uitgekleed. De politiek is met heel andere dingen bezig. 

Het wachten is op een zeer besmettelijk virus(variant) of bacterie, met een korte verdubbelingstijd, en een hoge morbiditeit en mortaliteit…

Over de auteur 

Wim Schellekens is voormalig huisarts, ziekenhuisbestuurder, directeur van het CBO, hoofdinspecteur curatieve zorg, en tijdens de Corona-epidemie lid van het RedTeam 

Zoektermen op internet:

Wim Schellekens, preventie, corona pandemie, Onderzoeksraad voor de Veiligheid, besluitvormingsstructuur, crisis, vaccinatie, RedTeam, communicatie, OMT