Door Paul van der Velpen.
Wie de paragraaf “preventie en leefstijl” leest in het concept Integraal Zorgakkoord (IZA) ziet dat de contouren van een preventiebeleid zichtbaar worden. Maar de fles is ook halfleeg. Er moet nog veel gebeuren voor we in de praktijk een verschuiving zullen zien van de achterkant van het stelsel (gericht op repareren) naar de voorkant (gericht op preventie). Hier worden beide kanten belicht door zes contouren te onderscheiden ten aanzien van preventie.
Contour 1. Regionaal samenwerken binnen een preventie infrastructuur
In een kamerbrief en een voortgangsbrief over preventie zet VWS al zwaar in op regionale samenwerking tussen gemeenten, zorgverzekeraars en hulp- en zorgorganisaties. Preventie-activiteiten moeten verbonden worden tot een preventie infrastructuur. De gemeenten en zorgverzekeraars sluiten zich daarbij aan in hun preventiestatement. Het IZA neemt dit over. Voor preventie biedt beleid gericht op samenwerken een beter klimaat dan concurrentie, maar over welke regio’s gaat het? In Nederland wordt een groot aantal regio-indelingen gebruikt. De samenwerking tussen de vier grote zorgverzekeraars en de 344 gemeenten is heel lastig en zou vergemakkelijkt worden als de zorgkanoorregio’s (relevant voor zorgsector) en veiligheidsregio’s (relevant voor gemeenten, GGD , ambulancesector en politie) verder op elkaar worden afgestemd zouden worden (zijn het al voor 85,9 procent). Maar die knoop wordt niet doorgehakt. Het IZA komt niet verder dan: Deze regioplannen kunnen een deel van de zorgkantoorregio bestrijken of groter dan de zorgkantoorregio zijn.
Contour 2. Ketenaanpak
Burgers met een vraag of een probleem hebben vaak te maken met diverse onderdelen van de zorg. Om te voorkomen dat de burger tussen de wal en het schip valt pleit het IZA voor een ketenaanpak, waarbij de schakels op elkaar zijn afgestemd en de burger geen last heeft van de verschillen in beleid van de belangrijkste financiers: Rijk, gemeenten en zorgverzekeraars. In het IZA wordt afgesproken dat zorgverzekeraars en gemeenten de volgende ketenaanpakken inrichten: kansrijke start, valpreventie bij ouderen, aanpak overgewicht en obesitas bij kinderen, de gecombineerde leefstijlinterventie bij overgewicht van volwassenen en welzijn op recept.
De ketenaanpak (soms integrale aanpak genoemd, of domein overstijgend of programmatische aanpak) is een voorwaarde voor effectieve preventie. Het IZA roept toch twee vragen op:
1. De keuze van deze vijf programma’s ligt voor de hand. Er is al ervaring mee opgedaan, het gaat om zeer relevante thema’s, maar opvallend is dat het programma de gezonde school niet wordt genoemd, waardoor de sector onderwijs in het IZA geen rol speelt, terwijl bekend is dat er een sterke relatie is tussen gezondheid en onderwijs. Hierdoor ontbreekt ook betrokkenheid van ministerie van OCW. Opvallend is ook het ontbreken van het programma rookvrije generatie, want roken veroorzaakt veel gezondheidsschade. Een programma gericht op mentale gezondheid, en een programma als vitaal bedrijf, waarin het bedrijfsleven een rol speelt, zouden niet misstaan.
2. In het IZA is veel aandacht voor digitale gegevensuitwisseling, maar er zijn ook digitale zelfhulp-platforms nodig in elke keten. Dat kan niet van de grond komen bij regionale samenwerking. Internet houdt zich niet aan postcodes. Dat geldt ook voor de vele digitale verwijs-platforms. Voor eHealth is een landelijke aanpak nodig.
Contour 3. Kennis ontwikkelen
In de reguliere gezondheidszorg, bijvoorbeeld binnen de ziekenhuiszorg, is er een sterke verbinding tussen uitvoering, onderzoek en opleiding. Vragen vanuit de uitvoering (waarom werkt bepaalde medicatie wel bij patiënt A en niet bij B) leidt tot onderzoek en antwoorden worden via opleiding teruggegeven aan de uitvoerenden. In het gemeentelijk domein kan dit punt worden versterkt en zeker tussen beide domeinen moet meer kennis worden ontwikkeld.
In het IZA wordt een opsomming gegeven van organisaties die zich op terrein van kennisontwikkeling bewegen, maar academische werkplaatsen en ZonMw ontbreken. Wat vooral nodig is, is een structuur tussen alle betrokken organisaties.
Contour 4. Monitoring, indicatoren en doelen
Een van de 6 hoofdstukken in het IZA wordt besteed aan monitoring. Aan de hand van een set indicatoren wordt de voortgang gevolgd, niet alleen van het onderdeel preventie, maar van het totale pakket afspraken. Door de indicatoren te koppelen aan de 5 doelgroepen is de manier van monitoren ondersteunend aan de ketenaanpak en wordt preventie beschouwd als integraal onderdeel van totale pakket maatregelen. Indicatoren horen gekoppeld te zijn aan doelen, maar doelen ontbreken in het IZA. Daardoor lijkt de keuze van de indicatoren en de vijf ketenaanpakken (zie contour 2) vrij willekeurig
Contour 5. Passende bekostiging
De huidige financiering in de zorg is gericht op repareren, behandelen en niet op preventie. In de bijlage preventie en leefstijl van IZA wordt passende bekostiging van preventie aangekondigd. Daarbij wordt expliciet gesproken over passende bekostiging voor project- en coördinatiekosten. Maar er blijven toch nog uitwerkpunten over:
1. De financiering van valpreventie wordt genoemd, maar hoe het zit met de andere ketenaanpakken is onduidelijk.
2. Het veelgenoemde wrong pocket probleem wordt niet opgelost. Bij preventie kan het gebeuren dat een gemeente investeert (b.v.in valpreventie) en de andere financier het financiële voordeel heeft (minder medische ingrepen). Dat is vervolgens een reden om niet te investeren.
3. Hoe zorg je dat geld voor preventie ook aan preventie wordt besteed? Als geld door VWS aan het gemeentefonds wordt toegevoegd, kunnen de 344 gemeenten nu nog zelf beslissen waar ze het aan besteden. In het preventiestatement pleiten gemeenten en zorgverzekeraars voor “geoormerkte structurele financiering van preventie. Dit zou d.m.v. de preventie infrastructuur geregeld moeten worden?
Misschien weten we op Prinsjesdag meer, want in het IZA wordt aangekondigd dat VWS per l januari 2023 meerjarig middelen beschikbaar stelt voor de uitvoering van een nader te vormen brede leefstijlcoalitie. De doelen die deze coalitie moet bereiken (minder roken? Minder obesitas?) worden niet genoemd.
Contour 6. Governance
Als zoveel partijen moeten samenwerken is sturing essentieel. Daar wordt in het laatste hoofdstuk, governance, aandacht aan besteed. Interessant is dat VWS een meer sturende rol (“aanjagen”) aankondigt dan de afgelopen jaren. Interessant is ook dat de taak van het Zorginstituut Nederland wordt opgerekt. Tot nu toe houdt het ZINL zich alleen bezig met het basispakket dat door de zorgverzekeraars wordt aangeboden, maar in het IZA wordt aangekondigd: Om de uniformiteit en effectiviteit van het aanbod van ketenaanpakken ter bevordering van de gezondheid te verbeteren, adviseert het Zorginstituut op verzoek van zowel gemeente als zorgverzekeraar welke onderdelen van een ketenaanpak onder verantwoordelijkheid vallen van de zorgverzekeraar (verzekerde zorg), en welke niet”.
Maar de governance is heel kwetsbaar:
1. Zorgverzekeraars zijn gewend dat afspraken over te leveren diensten zijn vastgelegd in de zorgverzekeringswet zodat elke burger, ongeacht bij wie hij/zij verzekerd is, hetzelfde basispakket krijgt. Aan de kant van de gemeenten is dat niet gebruikelijk. De Wet Publieke Gezondheid is op de meeste onderdelen heel ruim geformuleerd. Dat maakt de preventie-taken van gemeenten heel kwetsbaar. Zodra er in een gemeente bezuinigd moet worden sneuvelen de niet-wettelijke taken als eerste. Om tot een duurzame preventie-infrastructuur te komen is dus wettelijke borging van gemeentelijke preventie-taken nodig.
2. Een nieuwe taak van het Zorginstituut, genoemd in een eerdere versie van IZA, is geschrapt: tevens op verzoek adviseren over de benodigde inzet vanuit de gemeentelijke domeinen. Blijkbaar is dat voor de 344 gemeenten nog een brug te ver.
3. De rol van VWS op gebied van preventie is niet alleen procesmatig, maar ook inhoudelijk. Uniforme preventie is een taak van de (rijks)overheid. Publiekscampagnes, fiscale maatregelen (btw op fruit en groenten verlagen, accijns op tabak verhogen) kunnen alleen door het Rijk worden genomen. In het IZA wordt deze taak van het Rijk niet genoemd.
4. Het verplicht realiseren van een preventie infrastructuur door meerdere partijen in een regio is een nieuwe opdracht. Doelen zijn daarmee nog niet gesteld en de aansluiting bij de verplichtingen van gemeenten die nu in de Wet Publieke Gezondheid staan is niet duidelijk gemaakt. Het risico is dat door onduidelijkheden en verwatering van bevoegdheden preventie tussen wal en schip geraakt. Op het eerste gezicht lijkt het een nieuwe vorm van coördinatie die toe te juichen valt, maar het doorkruist bestaande regie, verantwoordelijkheid en voortgang op dossiers (bijv. lokale preventie-akkoorden). Kortom, zonder doelen en nadere duiding (en wettelijke borging) van het begrip “preventie infrastructuur” is deze opdracht omgeven door vele vraagtekens.
Beschouwing
Vooropgesteld: het is een goede zaak dat de aandacht voor preventie een prominente plaats inneemt in het IZA-concept. Maar er zijn nog veel losse eindjes. Zo kunnen er meer preventie-activiteiten worden opgenomen in de zorgverzekeringswet, zoals de Gecombineerde Leefstijl Interventie. Als de burger (en met name risicogroepen) hier echter niet over geïnformeerd en gemotiveerd wordt door de overheid dan blijft de preventie-keten rammelen. Dat is een taak van (landelijke) overheid, zoals ook het nemen van fiscale maatregelen (o.a. hogere accijns op tabak, lagere btw op groenten en fruit. Maar in het IZA hebben deze taken geen plek gekregen. Cruciaal is nog het ontbreken van inhoudelijke doelen. In het Nationaal Programma preventie nam VWS de verantwoordelijkheid voor 41 doelen. Van de 41 doelen van het preventie-akkoord zijn er 19 nog niet gehaald. Maar in het IZA worden geen gezamenlijke doelen gesteld. Dat wordt aan de afzonderlijke partijen overgelaten. Maar het is veel logischer dat VWS als verantwoordelijke voor het landelijke stelsel, verantwoordelijkheid neemt voor de doelen. Dat is immers aangekondigd in de Kamerbrief : “landelijke gezondheidsdoelen verankeren die meerjarig perspectief bieden en op korte termijn richting geven.”
De ingeslagen weg in het IZA lijkt niet goed geënt op de huidige wetgeving en praktijk. “Even” een infrastructuur opzetten voor partijen met verschillende verantwoordelijkheden en achtergronden, zonder dat duidelijk is welke doelen gediend moeten worden zou kunnen ontaarden in een caroussel van overleggen.
Disclaimer: de auteur heeft zich gebaseerd op de conceptversie van het IZA van 3 september. Later kunnen wijzigingen hebben plaatsgevonden.