Door Pieter Vos.
IZA-nota: hoe bespreek je een conceptversie?
Onlangs verscheen een nieuwe conceptversie van het Integraal Zorg Akkoord (IZA). In september moeten de deelnemende partijen een definitieve versie ondertekenen en dan breekt een periode van vier jaar aan voor de realisatie. Onmiddellijk verschenen reacties op het concept-IZA, vaak kritisch van aard. Een reactie kan, ook in dit stadium, zinvol zijn. Het IZA in deze vorm is een ‘werkagenda’ voor de Zorgverzekeringswet anno 2026. Die indruk krijgt de lezer al meteen door de redactie van de hoofdtekst, maar vooral door Bijlage L. Die heet ‘Uitwerkpunten IZA’ en bevat, verspreid over 6 bladzijden, 120 kwesties die de ondertekenaars van het IZA moeten aanpakken. Het zijn in feite bijna steeds ‘beslispunten’ en ‘randvoorwaarden’ en de meeste zullen al voor 2024 klaar moeten zijn. En verder lezen wij onder het kopje ‘Monitoring en verantwoording’ dat deelnemende partijen alles wat door het IZA in beweging zal komen – en dat is heel veel – zorgvuldig in kaart gaan brengen. En dan is er nog het parlement dat zich, gelet op de betekenis van het IZA, er zeker over wil uitspreken.
Er is dus ruimte voor een reactie die een bijdrage kan zijn aan het welslagen van dit IZA. Dit doe ik door vragen te stellen en waar mogelijk te beantwoorden die wellicht gebruikt kunnen worden bij de uitvoering. Ik maak onder meer gebruik van opvattingen van Wim Groot het SiRM en van mijn eerdere artikel in deze Nieuwsbrief over het IZA.
Welk beeld roept het IZA op?
Na lezing van de IZA-nota is het beeld dat blijft hangen: dit is een nieuwe Structuurnota Gezondheidszorg. Die verscheen in 1974 en werd direct gezien als een baanbrekende beleidsvisie. Dat kwam door de systematische keuze voor decentralisatie van besluitvorming en regionalisatie van zorgaanbod. En in de geest van de tijd – de samenleving is maakbaar en wel te beginnen van bovenaf – toonde de nota een gedetailleerde bouwtekening van de gezondheidszorg en een uitgebreid wetgevingsprogramma bedoeld om van de tekening een gebouw te maken. Dat gebouw was een nationale gezondheidszorg gegrondvest op een territoriaal fundament.
En hoewel de Nederlandse gezondheidszorg sindsdien een andere weg insloeg, die van Zorgverzekeraars in plaats van Ziekenfondsen, gereguleerde marktwerking in plaats van territoriale decentralisatie, een terugtredende overheid die stevig dereguleert in plaats van gedetailleerde wetgeving en planmatig sturen op aard en omvang van zorg, grijpt het IZA gedeeltelijk terug op het gedachtengoed van de Structuurnota. En presenteert het een enorm pakket aan regulering en ordening, niet zoals in 1974 in de vorm van beoogde wetgeving (overheidsregulering), maar als 120 ‘uitwerkpunten’, dat zijn publiek-private vormen van overleg. En tegelijkertijd wil het IZA, trouw aan het Coalitieakkoord, geen stelselwijziging. Dat wringt, ik kom daarop terug.
Maatschappelijke opgaven en oplossingen: een plausibele match?
Het IZA opent met een probleemanalyse. Door verschillende oorzaken staan de publieke belangen, toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit, onder druk en dat kunnen wij ons niet veroorloven. ‘Het moet beter, anders lopen wij vast’ staat er. Dit voornemen krijgt gestalte in een veelomvattend beleidsprogramma, gericht op grondige verbouwing van het zorgaanbod. De sleutelbegrippen in dit beleidsprogramma zijn passende zorg, regionale samenwerking, versterking eerste lijn, preventie, een andere arbeidsmarkt en digitalisering. Dat zijn de oplossingsrichtingen, maar die zijn niet in alle opzichten overtuigend.
- Passende zorg en regionale samenwerking wekken de indruk panacees te zijn, de borging van de publieke belangen is in het IZA in hoge mate afhankelijk gemaakt van de effecten van deze twee doelen. En over die effecten kunnen wij op dit moment nog niet zeker zijn. Zo blijkt uit de ‘uitwerkpunten’ dat vooral deze twee punten nog veel uitwerking behoeven: inhoudelijk, maar ook in financieel opzicht.
- Het plan de eerste lijn te versterken roept, zo zien wij aan de reacties van eerstelijners, niet direct warme gevoelens op bij direct betrokkenen. En inderdaad, het lijkt er op het eerste gezicht niet op dat het IZA de eerste lijn gaat versterken.
- Preventie blijft in het IZA een herhaling van voornemens. Het stuk bevat geen dijkdoorbraken op dit punt (bijvoorbeeld ontmoedigen roken of alcohol), geen meetbare gezondheidsdoelen à la Mierau en geen concrete koppeling aan de Zvw en het basispakket (zie ook het artikel van Paul van der Velpen in deze Nieuwsbrief).
- De plannen voor de arbeidsmarkt en de digitalisering zijn plausibel, maar deze bestonden al voor het IZA.
Het IZA gaat al snel van start, maar over het vermogen de maatschappelijke opgaven effectief aan te pakken zal pas tijdens de rit meer duidelijkheid komen. Dit maakt het IZA van meet af aan kwetsbaar.
Kwetsbaar is het IZA ook in een ander opzicht. Het is een dwingende en tegelijkertijd ‘paradoxale boodschap’ aan de zorgsector. Die boodschap is: passende zorg en regionale samenwerking zijn noodzakelijk, onafwendbaar en breed omarmd in de zorgsector. Maar het is blijkbaar toch nodig eraan toe te voegen: voor wie niet meewerkt, dreigen sancties. Zo is medewerking een dwingende voorwaarde voor bekostiging. Dit doet, naar mijn mening, afbreuk aan de overtuigingskracht van IZA en dat is, als men inzet op een stevige verbouwing van de zorgsector, niet behulpzaam.
IZA: wel of niet een stelselwijziging?
Het Coalitieakkoord is duidelijk: er komt geen stelselwijziging. Het IZA beweegt zich dan ook ogenschijnlijk binnen de grenzen van het stelsel. Maar overschrijdt het niet toch die grenzen? Op het gevaar af in een semantische grensdiscussie te belanden, wil ik toch twee punten noemen die op zijn minst wijzen op een grijs schemergebied rond gereguleerde marktwerking en op de indruk die het IZA wekt een hybride zorgsysteem te introduceren.
In de eerste plaats de rol die de zorgverzekeraar krijgt in het IZA: die van VAR, de Video Assistant Referee die situaties beoordeelt en knopen doorhakt. Zorgaanbieders in een regio moeten straks gezamenlijke plannen voor samenwerking voorleggen aan de dominante zorgverzekeraars in het gebied. En die bepalen in feite of een plan in aanmerking komt voor bekostiging. Zo krijgt de zorgcontractering, het fundament van onze stelsellogica, een wel erg eenzijdig karakter. Alleen door een van de contractpartners goedgekeurd zorgaanbod heeft kans op bekostiging. Zo speelt de zorgverzekeraar straks de rol van openbaarbestuurlijk gelegitimeerde VAR en overigens: feitelijk ook die van de IGJ, hij beoordeelt immers de inhoud van de zorg. Een rol die hij, als privaatrechtelijke partij, feitelijk niet waar kan maken en die in twee opzichten ook dubieus is. In de eerste plaats bij conflicten tussen regionale zorgaanbieders. Zo’n conflict zou kunnen leiden tot aan een van de partijen opgelegde sancties, bijvoorbeeld geen of minder bekostiging. Die dreiging hangt als een donderwolk boven het IZA. Het is, naar mijn menig, zeer de vraag of een dergelijke sanctie standhoudt voor de rechter. Dubieus is de aan de zorgverzekeraar opgelegde rol ook, omdat hij geen rechtstreekse vertegenwoordiger is van het belang van de burger en de volksgezondheid en ook sinds 2006, het jaar waarin de Zvw in werking trad, niet meer, zoals het Ziekenfonds, statutair het algemeen belang dient. De burger heeft geen ‘vertrouwensrelatie’ met zijn zorgverzekeraar, zoals die wel bestaat met de zorgprofessional.
Het IZA zoekt ook in een ander opzicht de grenzen van het zorgstelsel op: de regionale samenwerking. Hoezeer men ook voorstander kan zijn van die gedachte, ontegenzeggelijk wringt een dominante territoriale grondslag voor zorgaanbod en bekostiging met de logica van de Zvw. En regionale samenwerking is ook niet hetzelfde als ‘domeinoverstijgend’ zorgaanbod, zoals het IZA op een aantal plaatsen lijkt te suggereren. Dat laatste is met enige creativiteit nog wel in overeenstemming te brengen met gereguleerde marktwerking en mededinging (zie de desbetreffende beleidsregels). Dat geldt, naar mijn mening, niet voor dwingend opgelegde regionale samenwerking. Die vereist een andere stelsellogica. Een waarin de eenheid van contractering, bekostiging en kwaliteit niet meer is de individuele zorgaanbieder en waarin diens contractpartner niet meer is een individuele zorgverzekeraar, maar waarin regionaal tot elkaar veroordeelde contractpartijen met elkaar zaken moeten doen.
Druppelt het IZA door tot in de spreekkamer?
Dit alles maakt het IZA kwetsbaar. Maar eerlijk gezegd, er is nog een kwetsbaarheid, een veel grotere, een fundamentelere. ‘Het moet beter, anders lopen wij vast’ houdt het IZA ons voor, niet ten onrechte. En het IZA zelf wil het mechanisme zijn om het betere te verwezenlijken. Het legt de lat voor zichzelf hoog. Er moet immers nogal wat veranderen: het basispakket, de aard en de kwaliteit van zorg, de regionalisering van aanbod, de zorgcontractering, concentratie en deconcentratie van medische voorzieningen, digitalisering. Niet voor niets spreekt het IZA steeds weer over een transformatie.
Met zulke ambities moet men er wel op kunnen vertrouwen dat het mechanisme, het IZA, effectief is, dat het, met andere woorden, in staat is het gedrag van de mensen waar het om draait te beïnvloeden. Dat zijn de mensen in de spreekkamer, patiënten en professionals. Hoe men het ook wendt of keert, alle anderen – branche-organisaties, bestuurders, zorgverzekeraars, overheden – zijn voorwaardenscheppend en ondersteunend. Die anderen kunnen de werkelijkheid niet ‘maken’, dat kan alleen in de spreekkamer. Het gedrag van patiënten, ook van burgers, en van zorgprofessionals bepaalt in hoge en toenemende mate de uitkomst van beleidsvoornemens. Dit geldt in hoge mate voor een van de belangrijkste beleidsvoornemens, passende zorg.
De vraag is nu of een IZA in algemene zin het gedrag in de spreekkamer kan veranderen. Kan men zich in redelijkheid een topdown sturings- of zelfs maar beïnvloedingslijn voorstellen die de beoogde landelijke transformatie van de zorg succesvol doet landen in het Samen beslissen van patiënten en professionals? Ik ben bang dat de toonzetting van het IZA en de gekozen procesgang te veel ruis in die lijn veroorzaken. De toonzetting is toch te institutioneel, te veel gericht op zorgaanbod, op organisatie en coördinatie, op procestermen, op bekostiging, op randvoorwaarden. Een voorbeeld is de taal waarin passende zorg is verpakt: niet in de taal van de spreekkamer, maar in die van de bestuurskamer. Die toonzetting, hetzelfde geldt voor de procesgang, doet onvoldoende recht aan de noodzaak de burger en de patiënt, maar ook diens aanspreekpunt de professional, een volwaardige stem te geven in de transformatie. De stem van de countervailing power en medebeslisser en -bestuurder.
Deze topdownaanpak maakt een zo ambitieus beleidsprogramma van meet af aan kwetsbaar, omdat wij weten dat grote veranderingen in de zorg (passende zorg, regionalisatie) alleen kunnen slagen als het primair proces – patiënt en professional – medeverantwoordelijk is voor de uitkomst. Hun gedrag zal moeten veranderen. Gaat dat het IZA lukken? Ik heb twijfels, het document bevat nauwelijks prikkels die het gedrag van de werkelijke hoofdrolspelers, die twee daar in de spreekkamer, rechtstreeks beïnvloeden.
Beschouwing
Pas de komende jaren ontstaat meer duidelijkheid over het realiteitsgehalte van het IZA. Gaat het de enorme uitdagingen in de zorgsector effectief te lijf? Dat is riskant, bijvoorbeeld omdat dit IZA een zeer ambitieus beleidsprogramma is dat vanaf dag een veel inspanningen vraagt van alle betrokkenen. Het lijkt toch echt nodig dat de minister als regisseur met zijn uitvoeringsorganen al snel over een aantal randvoorwaarden duidelijkheid schept. Dat zou naar mijn mening moeten gaan over
- Preventieprikkels in Zvw en basispakket en vooral in de spreekkamer.
- Aantoonbare substitutie, inclusief een rechtvaardige herverdeling van middelen, van tweedelijns- door eerstelijnszorg.
- De keuze tussen markt of overheid en over de legitimiteit van de zorgverzekeraar bij de borging van het publiek belang.
- Het openbaarbestuurlijk kader voor de regionalisatie, inclusief de door de burger te spelen rol.
Het is de verantwoordelijkheid van de minister over deze zaken knopen door te hakken.