Door Lies van Gennip, toezichthouder bij o.a. Albert Schweitzer Ziekenhuis, Koninklijke Visio en Hartstichting en zelfstandig adviseur hergebruik zorgdata.
Data en informatie rond het zorgproces zijn veel te weinig bruikbaar en toegankelijk. Zorgprofessionals hebben daar (al jarenlang) last van en doen nu vaak op basis van onvolledige informatie de zorg voor hun patiënten. Bestuurders en beleidsmakers missen inzicht uit zorgdata om gericht knelpunten rond zorg en gezondheid op te lossen. De COVID epidemie toonde aan welke risico’s dat met zich meebrengt. Onderzoekers missen kansen om met data onderzoek te doen dat tot effectievere interventies en richtlijnen kan leiden.
Er lopen in Nederland al heel lang heel veel subsidieprogramma’s, projecten en initiatieven om zorgdata beter te gebruiken. Eind december informeerde Minister Kuipers de Tweede Kamer over de voortgang hierin en kondigde hij aan dat in 2023 diverse brieven, rapporten en onderzoeken nog zullen volgen. Het ziet er naar uit dat er dit jaar belangrijke knopen worden doorgehakt en lessen kunnen worden getrokken uit wat in het verleden wel en niet goed ging.
Wortel en stok strategie, ei van Columbus?
Begin deze eeuw leken de Verenigde Staten het ei van Columbus te hebben gevonden om zorgdata beter te kunnen gaan gebruiken. Met een slim systeem van “wortels” in de vorm van het omvangrijke subsidieprogramma Meaningful Use, in combinatie met het perspectief van “stokken” in de vorm van kortingen op financiering in Medicare en Medicaid programma’s wanneer instellingen zich niet zouden committeren aan standaarden voor uitwisseling, gingen de Verenigde Staten effectieve prikkels inbouwen om zorgdata te ontsluiten. Dat wilde men in drie fasen gaan realiseren: In fase 1 (2011-2012) zou standaardisering van data vastlegging en delen van data tussen zorginstellingen worden gerealiseerd, in fase 2 (2014) het verbeteren van klinische processen, en in fase 3 (vanaf 2016) wilde men oogsten met verbeterde zorguitkomsten (bron: What is meaningful use? | HealthIT.gov). Er werden miljarden dollars beschikbaar gesteld voor dit Meaningful use programma en via de Office of the National Coordinator (ONC) werd een certificeringsmodel ontwikkeld zodat leveranciers konden aantonen dat zij de vereiste standaarden voor gegevensuitwisseling hadden ingebouwd.
“Wortels” leiden tot digitalisering, “stokken” niet tot betekenisvol gebruik
Door de Meaningful use subsidie werden de meeste ziekenhuizen in de VS, voorheen vaak nog paper based, in korte tijd gedigitaliseerd. Een belangrijke stap voorwaarts. Maar heeft die digitaliseringsslag ook geleid tot betekenisvol gebruik van zorgdata?
December jl. beschreef David Blumenthal in de New England Journal of Medicine waar de Verenigde Staten nu staan. Blumenthal stond als Nationale Coördinator onder Obama aan de wieg van Meaningful Use en weet als geen ander hoe het “wortel en stok” systeem was bedacht. De titel van zijn stuk lijkt hoopvol “ A Step toward Interoperability of Health IT”, maar het stuk maakt allerminst hoopvol.
De “Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH)” wet uit 2009 – de basis voor Meaningful Use – heeft niet de “meaningful use” van zorgdata opgeleverd die men hoopte. Weliswaar zijn zorgdata nu digitaal, maar ze worden nog steeds te weinig gedeeld tussen zorgorganisaties. De Cures act, die in 2016 is aangenomen en nu eindelijk op 6 oktober 2022 (na herhaalde vertragingen en uitstel) van kracht is geworden, zou het verschil moeten gaan maken. Met deze wet wordt de “stok” een stuk steviger: digitale data-uitwisseling door middel van bv API’s (internet gebaseerde Application Programming Interfaces) wordt verplicht en er zijn boetes voor leveranciers en zorginformatie netwerken wanneer geen uitwisseling mogelijk is (“information blocking”). Het is echter de vraag of de Cures wet wél tot “meaningful use” van zorgdata gaat leiden. Zo heeft de ONC onder druk van lobby uit de zorg inmiddels toegezegd dat uitstel mogelijk is als uitwisseling “technisch onmogelijk is”. Ook wordt nog gestudeerd hoe de definitie van “information blocking” juridisch handhaafbaar kan worden gemaakt, omdat men jarenlange juridische procedures voorziet.
In ruim tien jaar is in de VS, ondanks miljarden investeringen, het “wortel en stok” mechanisme niet effectief gebleken om een doorbraak in betekenisvol gebruik van data te realiseren. Het resultaat is dat de zorg in de VS voorop loopt in innovatieve toepassingen zoals de chatbot, maar ook de fax blijft gebruiken. Zo stelde maart jl. Nate Gross, medeoprichter van Doximity (een leverancier van chatbot oplossingen in de VS om dokters te helpen met automatisch gegenereerde verwijs- en claimbrieven): “The fax machine isn’t going away anytime soon”. In hun nieuwe tool Docs GPT (doximity.com) is daarom een knop ingebouwd om brieven per fax te verzenden.
Blumenthal verklaart dit gebrek aan voortgang uit technische maar vooral ook economische belemmeringen. Het bleek complexer en duurder dan aanvankelijk voorzien om de vele verschillende ICT systemen in de zorg aan te passen zodat gegevens kunnen worden gedeeld. Daarnaast bleek het zelfs voor zo’n machtig instituut als het ONC lastig om tot consensus rond standaarden (voor taal en techniek) te komen met het zorgveld. Die consensus is nodig omdat eenheid van taal en begrip essentiële randvoorwaarden zijn om data uit verschillende bronnen betekenisvol te kunnen verbinden. De hoofdoorzaak ziet hij echter in het feit dat de VS de zorg als vrije concurrerende markt ziet: “if providers are expected to compete, why should they share information?”. Zorgaanbieders houden hun eigen patiënten het liefst aan zich verbonden en leveranciers van informatiesystemen houden hun klanten (zorgaanbieders) het liefste vast. Beide hebben er belang bij om zorgdata niet te delen met concurrenten. Tegen die “wortels” kunnen financiële prikkels vanuit de federale overheid niet op. Dat de patiënt zelf er wel belang bij heeft dat zorgaanbieders zorgdata delen, is in het krachtenveld van de marktwerking in de VS van ondergeschikt belang. Feit is dat patiënten al lang recht hebben op hun eigen data. Lang voordat de HITECH wet (2009) en de CURE wet (2016), was er immers al de Health and Insurance Portability and Accountability act (HIPAA, 1996) die dat regelt. De belangen van de patiënt hebben echter nagenoeg geen impact op de markt.
Kan Nederland leren van de Verenigde Staten?
Vanzelfsprekend kijkt Nederland naar wat in de VS gebeurt. De Verenigde Staten zijn zo’n grote markt voor de zorgindustrie, dat ontwikkelingen in de zorgmarkt daar altijd grote impact hebben op de rest van de wereld. Zo is de snelle mondiale opmars van FIHR als standaard, vanaf 2012, te verklaren door het feit dat FIHR is opgenomen in Meaningful use. In Nederland werd FIHR vanwege die context gekozen als de standaard binnen MEDMIJ.
Het Meaningful use “wortel en stok” model vormde daarnaast een inspiratiebron voor de VIPP en Medmij programma’s. Helaas leidde ook hier dit model niet automatisch tot betekenisvol gebruik van zorgdata. Door de eerste VIPP subsidie hebben in korte tijd vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen patiëntportalen gekregen, maar dat heeft niet geleid tot beter gebruik van zorgdata in het zorgproces of voor onderzoek. Ook kunnen gecertificeerde (of gekwalificeerde, zoals dat in Nederland wordt genoemd) leveranciers van Persoonlijke Gezondheidsomgevingen (PGO) niet vanzelfsprekend technisch gegevens uitwisselen. Het gaat zo vaak mis dat er nu VIPPtathon’s worden georganiseerd om fouten in de uitwisseling op te sporen en te kunnen oplossen. Het gebruik van PGO’s groeit lang niet zo snel als gehoopt (bijna 90.000 gebruikers eind 2022), ondanks de vergoedingen en VIPP programma’s die dit stimuleren.
De Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg WEGIZ past in deze strategie als “stok”. De wet is al goedgekeurd door de Tweede Kamer, maar verdere behandeling is even on hold gezet. Gezien de ervaringen in VS met dergelijke “stokken”, is dit wel verstandig. De directe aanleiding voor dit besluit is overigens de European Health Data Space wetgeving, die vanuit Europa de komende jaren Nederlandse wetgeving op het gebied van primair en secundair gebruik van zorgdata zal gaan overrulen. WEGIZ sluit niet helemaal aan op die EHDS. Niet alleen beperkt WEGIZ zich tot primair gebruik (terwijl EHDS ook over secundair gebruik gaat). Een verschil is ook dat WEGIZ uitgaat van certificerende instellingen die voor het op de markt toetreden toetsen op verplichte norm(en), terwijl het EHDS-voorstel uitgaat van toezicht achteraf door een markttoezichthouder.
Of kan de Verenigde Staten van Europa leren?
Met EHDS lijkt Europa (en daarmee ook Nederland) een flinke stap vooruit te gaan zetten in het betekenisvolle gebruik van zorgdata. In plaats van uit te gaan van federale “wortel en stok” prikkels in een concurrerende zorgmarkt, gaat EHDS uit van het publieke belang van zorgdata voor goede patiëntenzorg en voor goede gezondheidszorg. In Europa wordt er onder EHDS niet meer op zorgdata geconcurreerd, wél op diensten en producten die onder voorwaarden met zorgdata worden ontwikkeld. Elk Europees land gaat regelen dat zorgdata op een veilige manier kunnen worden gebruikt voor zorg en hergebruikt voor beleid, onderzoek en ontwikkeling, naar het voorbeeld van bv FINDATA in Finland. Onder EHDS zal elk Europees land bijvoorbeeld een publieke data access board inrichten, die aanvragen voor hergebruik van zorgdata beoordeelt en behandelt, zorgt voor het koppelen en uitgeven van resultaten en eisen stelt aan de kwaliteit van gegevens. Een soort CBS rol, maar dan voor meer soorten zorgdata. Kortom waar tien jaar geleden Amerika en het marktdenken de inspiratiebron was voor het realiseren van betekenisvol gebruik van zorgdata, staat nu de Europese EHDS en het publieke belang voorop. Dat lijkt een vruchtbaardere route dan die de VS nu volgt en wellicht ook een inspiratiebron voor de VS. Een aandachtspunt, ook in Europa, blijft dat gegevensuitwisseling en hergebruik alleen zinvol is als er goede afspraken zijn hoe data worden vastgelegd. Dat is een verantwoordelijkheid die uiteindelijk niet de overheid en alleen zorgprofessionals zelf (samen) kunnen nemen.