Door Bram den Engelsen.
Inleiding
Al enkele jaren wordt van meerdere kanten gepleit voor een transitie van de acute zorgketen met een bijbehorende aanpassing van de bekostiging.
In het verlengde van haar advies Passende Acute Zorg (maart 2022) kreeg de NZa in maart 2023 een adviesaanvraag van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), over drie bekostigingsvraagstukken: (1) Integratie HAP en SEH en het vormen van spoedpleinen, (2) Beschikbaarheidsbekostiging voor de SEH en (3) Zorgcoördinatie voor de acute zorg. In december 2023 werd het adviesrapport gepubliceerd over de eerste twee vraagstukken. Het advies over de bekostiging van zorgcoördinatie wordt naar verwachting in maart 2024 opgeleverd.
In het deeladvies over de bekostiging van de integratie van SEH en HAP en het vormen van spoedpleinen constateert de NZa allereerst dat er nog ruimte zit in de huidige mogelijkheden, maar dat vraagt wel om meer samenwerking. Ook benoemt de NZa enkele knelpunten, o.a. bij meedenkconsulten. Daarvoor wil de NZa een structurele bekostiging gaan verkennen. Ook wordt er een experiment met integrale bekostiging van SEH en HAP aangekondigd. De NZa wijst op het belang van het gelijktrekken van bekostigingsprikkels voor SEH en HAP en verwijst naar haar andere deeladvies, namelijk het invoeren van beschikbaarheidsbekostiging voor de SEH. Op dat deeladvies, dat een fundamentele wijziging van de bekostiging van een deel van de ziekenhuiszorg impliceert, gaan we in dit artikel dieper in. In oktober 2023 nam overigens een Kamermeerderheid een motie aan waarin het demissionaire kabinet wordt opgeroepen om stappen te zetten om de SEH’s in ziekenhuizen meer te financieren op basis van beschikbaarheid.
Wat is het probleem met de huidige bekostiging van de SEH
De NZa noemt een aantal problemen van de huidige DBC-bekostiging van de SEH:
- De samenwerking in de acute zorgketen wordt niet gestimuleerd
- De huidige concurrentiële inkoop door zorgverzekeraars past niet goed bij de beschikbaarheidsfunctie van de SEH
- De beschikbaarheid van de SEH is niet per se geborgd (als een ziekenhuis onder financiële druk staat kan dat leiden tot sluiting van de SEH)
- Er ontbreekt expliciete regie op een passend aanbod van SEH’s, juist nu de zorgvraag stijgt en er schaarste is aan zorgpersoneel en andere middelen.
Waarom is beschikbaarheidsbekostiging de oplossing
Invoering van een beschikbaarheidsbekostiging voor de SEH trekt volgens de NZa de bekostigingsprikkels gelijk met de HAP, de acute ggz en de ambulancezorg. Deze vorm van bekostiging geeft zorgaanbieders financiële zekerheid, bevordert de samenwerking en maakt het makkelijker om afspraken te maken over het verplaatsen van zorg. Zorginkoop in representatie door zorgverzekeraars is volgens de NZa daarbij het meest passend. Zo kan de zorgverzekeraar als regionale zorginkoper zijn rol pakken en wordt de samenhang met de overige zorg in het ziekenhuis en de regio geborgd. De NZa concludeert daarom ook dat een beschikbaarheidsbijdrage via de overheid geen geschikte bekostigingsvorm is. De NZa waarschuwt ervoor dat beschikbaarheidsbekostiging er niet ineens voor zorgt dat er wel genoeg personeel beschikbaar is, maar stelt dat zo’n bekostiging kan bijdragen aan het optimaal inzetten van de beschikbare middelen en daarmee kan sturen op een passend aanbod van SEH’s.
Tot zover lijkt het eenvoudig: beschikbaarheidsbekostiging van de SEH lost serieuze problemen op. Invoeren dus, zou je denken. Maar zo eenvoudig is dat niet. De NZa beschrijft twee belangrijke randvoorwaarden. Er moet een nieuw normenkader komen en de SEH-functie moet goed worden afgebakend.
Normenkader
Zoals al aangegeven in het advies Passende acute zorg uit maart 2022 stelt de NZA als voorwaarde voor een beschikbaarheidsbekostiging dat er eerst een nieuw normenkader komt voor de beschikbaarheid van de SEH, ter vervanging van de huidige 45-minutennorm. Die vervanging is ook afgesproken in het IZA, maar met de demissionaire status van het kabinet en de veranderde politieke verhoudingen zal een nieuw normenkader echter nog wel even op zich laten wachten.
Afbakening
Volgens de NZa is het voor de vormgeving van een beschikbaarheidsbekostiging essentieel om de functie(s) van de SEH goed af te bakenen, op drie punten:
- Zorg: voor welke vormen van zorg en welke faciliteiten en functies geldt de beschikbaarheidsbekostiging?
- Toerekening: hoe worden de kosten aan de SEH toegerekend van functies die deels bij de SEH horen en deels bij de rest van het ziekenhuis?
- Differentiatie: gaat de beschikbaarheidsbekostiging uit van één uniforme afbakening voor alle SEH’s, of wordt er gedifferentieerd naar verschillende typen SEH?
In het advies werkt de NZa drie voorbeeldscenario’s uit:
- Scenario 1 ‘basis-SEH’: Een beperkt deel van de SEH wordt bekostigd via de beschikbaarheidsbekostiging. Het gaat hier om de 24/7 beschikbaarheid van een arts-SEH, de SEH-verpleegkundige, kapitaallasten, materiaal en overheadkosten.
- Scenario 2 ‘Kwaliteitskader’: De minimumnormen van het Kwaliteitskader Spoedzorgketen worden gevolgd als basis voor de afbakening van de SEH. Hierbij worden naast de arts-SEH en de SEH-verpleegkundige ook o.a. functies als de achterwachten, de OK, het laboratorium en de beeldvormende diagnostiek betrokken bij de bekostiging.
- Scenario 3 ‘Kwaliteitskader met differentiatie’: In de basis gelijk aan scenario 2, met als toevoeging dat daar bovenop nog gedifferentieerd wordt naar verschillende typen en/of schaalgrootte van de SEH.
De NZa vindt dat scenario 3 (Kwaliteitskader met differentiatie) het best past bij een beschikbaarheidsbekostiging voor de SEH. Dit scenario geeft ook ruimte om met de bekostiging goed aan te sluiten bij het huidige aanbod. Daarnaast geeft de differentiatie de benodigde flexibiliteit om aan te sluiten bij het toekomstige aanbod van SEH’s in Nederland.
Vormgeving
Bij de vormgeving van een beschikbaarheidsbekostiging zijn er drie variabelen: de manier van bekostigen, de wijze van financieren, de uitvoerende partijen.
Er zijn volgens de NZa grofweg twee wijzen waarop een zorgaanbieder bekostigd kan worden voor het beschikbaar houden en leveren van zorg. Ten eerste op basis van een vergoeding voor capaciteit, zoals in de ambulancezorg. Ten tweede via populatiebekostiging. Hierbij wordt er op basis van de populatie waarvoor een zorgaanbieder zorg levert een bekostiging opgesteld. Zo kan er bijvoorbeeld een vast bedrag per inwoner in het werkgebied van de zorgaanbieder worden vergoed, zoals bij de huisartsenposten.
Bij het inrichten van een model voor financiering wordt gekeken naar de wijze waarop de zorgaanbieder geld ontvangt. Dat kan in de vorm van een lump sum of op andere manieren.
Daarnaast is er ook nog een keuze te maken in de manier waarop vastgesteld wordt aan welke partij betaald wordt en hoe de betaling vervolgens plaatsvindt. Daarbij gaat het vooral om de (eventuele) rolverdeling tussen zorgverzekeraars en de overheid. En wat betreft die rol van verzekeraars, ook daarin zijn variaties mogelijk: 1) inkoop in concurrentie (elke zorgverzekeraar koopt zelfstandig in), 2) volgbeleid (de andere zorgverzekeraars volgen de grootste zorgverzekeraar) en 3) inkoop via representatie (één zorgverzekeraar koopt in mede namens andere zorgverzekeraars).
De NZa heeft een sterke voorkeur voor inkoop van SEH-zorg via representatie door zorgverzekeraars. Dit model zou het beste passen bij de bekostiging van een beschikbaarheidsfunctie. Ook brengt het de bekostiging in lijn met andere beschikbaarheidsfuncties voor de acute zorg, zoals de ambulancezorg, de huisartsenposten de acute ggz. Zo kan de zorgverzekeraar als regionale zorginkoper zijn rol pakken en wordt de samenhang met de overige zorg in het ziekenhuis en de regio geborgd, aldus de NZa.
Als aan de twee randvoorwaarden (nieuw normenkader en afbakening van de SEH-functie) is voldaan, dan is de overgang naar beschikbaarheidsbekostiging nog geen eenvoudige zaak.
Transitie
Zo vervalt bij het invoeren van beschikbaarheidsbekostiging de huidige beschikbaarheidsbijdrage SEH (voor 28 gevoelige ziekenhuizen). Voor veldpartijen moet het volgens de NZa duidelijk zijn hoe deze transitie moet verlopen. Om dubbele bekostiging te voorkomen, moeten daarnaast de tarieven van de DBC-zorgproducten worden geschoond van kosten die onder de beschikbaarheidsbekostiging gaan vallen. Ook zullen zorgverzekeraars hun contractafspraken moeten aanpassen en zullen ziekenhuizen nieuwe afspraken moeten maken met de medisch specialistische bedrijven. Terecht stelt de NZa dat dit alles een complex proces is.
Gevolgen
Elke wijziging van bekostiging betekent tijdelijk een sterke toename van administratieve lasten tijdens de transitie, stelt de NZa. Eenmaal ingevoerd verwacht zij een beperkte stijging van de administratieve lasten. Dit is wel sterk afhankelijk van de afspraken die veldpartijen maken over de registratie. Hoe onderhoudsgevoelig de bekostiging is is ook een belangrijk aandachtspunt in de uitwerking van de plannen.
Bij invoering van een beschikbaarheidsbekostiging vervalt de productieprikkel voor de SEH, maar behoudt de rest van het ziekenhuis prestatiebekostiging op basis van productie. Daarom verwacht de NZa dat het overall effect op de productieprikkel van een ziekenhuis in de praktijk beperkt zal zijn.
Lange weg
Het NZa-advies is breed geconsulteerd bij alle 23 partijen die deelnemen aan de IZA-tafel acute zorg. De NZa heeft veel verschillende reacties ontvangen op dit advies, waarbij er zowel voorstanders als tegenstanders zijn voor de gekozen richtingen. Dit geeft aan dat er veel belangen spelen bij de betrokkenen, zo stelt de NZa.
Het vooralsnog ontbreken van een nieuw normenkader, de complexiteit van de vormgeving en invoering en de vele belangen die spelen, maken dat beschikbaarheidsbekostiging van de SEH nog een lange weg te gaan heeft. In het stappenplan dat de NZa in haar advies heeft opgenomen is bij de eerste drie stappen (normenkader, afbakening, keuze bekostigingsmodel) nu de minister van VWS aan zet. Het lijkt mij dat we het dan over de nieuwe missionaire minister van VWS hebben, van het nog te vormen nieuwe kabinet. En dat laat ook nog even op zich wachten.
Over de auteur
Bram den Engelsen is bestuursadviseur en geassocieerd partner bij TwynstraGudde. Hij publiceert regelmatig over ontwikkelingen in de acute zorg.
Zoektermen op internet:
Bram den Engelsen, beschikbaarheidsbekostiging, beleidsontwikkeling, ziekenhuizen, NZa, bekostiging, SEH