Bezuinigen in de zorg zonder analyse werkt averechts

Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, redacteuren.

Inleiding

In dit editorial proberen wij beknopt aan te geven wat de inzet is van de formerende partijen (bezuinigingsopdracht), welke knelpunten er in de zorg spelen en hoe het een en het ander met elkaar vermengd wordt. Wij eindigen met een hele summiere beschrijving van de zorgwetten en concluderen daarbij dat overhevelingen vanwege de aard van die wetten niet opportuun zijn. Als men wil bezuinigen dan betekent dat snoeihard aanspraken opheffen, klassenzorg introduceren en gezondheidsdoelen negeren dan wel in strijd daarmee handelen. N.b.: we gaan hier dus niet uit van de agenda van CDA en D66.

De inzet vanuit de partijprogramma’s

Het CPB (zie alhier, p.9) berekende tot 2030 een basispad van 16,1 miljard groei. In plaats van 16,1 mld groei komen de formerende partijen in hun partijprogramma’s uit op de volgende bedragen: VVD (6,4 mld), D66 (8,7 mld), CDA (10,5 mld), (terzijde: JA21 (6,7 mld). Deze partijen gebruiken de groei-afremming in de zorg om defensie-uitgaven te verhogen. De verlaging van de zorgkosten bereiken zij vooral door bij de Zorgverzekeringswet (=curatieve zorg) en niet zozeer bij de Wet Langdurige zorg (CPB, tabel 14.7. op pagina 22) de groei af te remmen. Op lange termijn lopen de bezuinigingen per hoofd van de bevolking verder op met name bij partijen die het basispakket in de Zvw sluiten voor nieuwe behandelingen, of het kwaliteitsniveau in de verpleeghuiszorg niet of beperkt laten toenemen.

In de media is vóór de verkiezingen gedebatteerd door partijleiders over de vraag wat er nu precies bedoeld werd met het op slot zetten van het pakket. Het is nu niet duidelijk en mogelijk is er gebrek aan kennis van de huidige manier van werken van het Zorginstituut Nederland (ZiNL) en het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Zie ook het artikel van SiRM in deze editie van de Nieuwsbrief. Dat neemt niet weg dat het voornemen tot bezuinigen staat. Daarbij speelt wel de vraag of en in hoeverre rekening is gehouden met personeelstekorten, CAO-onderhandelingen en de de OVA (Overheidsbijdrage in de Arbeidskostenontwikkeling).

Het (verhogen van het) eigen risico in de ZVW naar 440 euro (VVD, CDA, JA21) of 385 euro (D66) zal enig effect sorteren in termen van toegankelijkheid, maar of dit ten koste zal gaan van gezondheid en op termijn wellicht ook in termen van kosten (later indien blijkt dat behandeling alsnog duurder is) is natuurlijk de vraag. Tijdens het Grote Zorgdebat op 21 oktober leken woordvoerders van middenpartijen elkaar te vinden door met twee nieuwe varianten te komen: a. vrijstelling van het eigen risico voor alle personen met een chronische aandoening en b. maandelijkse betaling van het eigen risico mogelijk te maken voor wie dit wil.

Worden de knelpunten in de zorg geadresseerd?

In een uitgebreid editorial en met als handvat ons boek “knelpunten in de zorg in de jaren ‘20” stonden wij in de verkiezingstijd stil bij de uitdagingen van de gezondheidszorg. Deze herhalen wij hier summier:

1. Het personeelstekort neemt dramatisch toe en alternatieven als digitale zorg, informele zorg en meer zorg thuis kunnen dit alleen enigszins en met de nodige incentives compenseren. Harde sturing ontbreekt.
2. Kosten: De veronderstelling is dat er te veel wordt uitgegeven en dat het best wat minder kan. Het percentage van het bnp sinds 2021 is gelijk gebleven, aldus het CBS: 11,1 procent van het BNP in 2021; 2022: 10%; 2023: 9,8% en 2024: 10%. Waarmee we ook nog eens in de Europese middenmoot zitten (zie ook alhier). Alleen op langdurige zorg scoort Nederland met haar percentage van 4,4 procent van het BNP het hoogste van alle Europese landen. Zie afbeelding hieronder uit het rapport van de OECD. Er zijn aanmerkelijke verschillen tussen de landen in de voorzieningen en verzekeringen voor de langdurige zorg.

• De toegankelijkheid van zorg zal over alle inkomensgroepen gelijk moeten zijn: sleutelen aan eigen risico, eigen bijdragen en schrappen uit pakketten heeft ontegenzeglijk andere gevolgen voor verschillende inkomensgroepen. Daarbij moet bedacht worden dat verschillen en gebrek aan toegankelijkheid rechtstreeks gevolgen zal hebben voor de toename van gezondheidsverschillen: dat is in strijd met een van de doelstellingen van het AZWA.
• Gezondheidsbescherming en gezonde leefstijl. Het nastreven hiervan met het oog op een gezondere bevolking, minder ziekte, minder ziekteverzuim, kortom, van een volksgezondheidsdoelstelling moet (zie art. 22.1 van de Grondwet) vanzelfsprekend plaatsvinden. Voor de nuances, de maatregelen en de voorbeelden verwijzen we naar het artikel hierover van Paul van der Velpen.
• Zorgverzekeraars en hun positie. Het artikel van de redactie met deze titel Sturing, regio en bekostiging van zorg in de verkiezingsprogramma’s: partijen beloven in weinig woorden enorme herstructureringen stond uitvoerig stil bij een machtsvacuüm in de zorg dat onbespreekbaar lijkt. Wie is de baas? Wie is de baas in de regio? Hoezo, wat is een regio? Stilzwijgend werd er in de verkiezingsprogramma’s vanuit gegaan dat verzekeraars de regie al op zich nemen, maar dat is geenszins het geval en is ook in strijd met allerlei spelregels voor ondernemingen. Zie ook punt 7 hieronder.
• Wachtlijsten in de langdurige zorg. De toegankelijkheid van de langdurige zorg staat onder druk. In de geestelijke gezondheidszorg zijn er grote wachtlijsten en wachttijden (zie alhier voor cijfers van 2024). Het aantal wachtenden in de ouderenzorg daalt van 22.000 in januari 2024 naar 18.000 een jaar later, zie de Monitor Toegankelijkheid van zorg 2025, juni 2025.
• Voorbereiding op de toekomst. Wij hebben in ons boek helemaal aan het eind een aantal aanbevelingen opgenomen. Hieronder citeren we die
  1. Concentreer u in de komende jaren op de knelpunten van personeelstekort en geldtekort. Het tweede is in de partijprogramma’s zodanig geformuleerd dat het eerste extra in de knel komt. Schrap niet in het wilde weg.
  2. Maak gebruik van de innovatieve aanpak van Rogers en vermijd “big bang”- reorganisaties van het stelsel. Hier geldt hetzelfde voor als bij het eerste punt. De stelselwijziging van 2006 had twintig jaar (!) voorbereiding en debat nodig met precies dezelfde argumentatie van nu (het kost allemaal teveel, het percentage van het bnp wordt te hoog, de zorgvraag wordt veel te groot). Het speelde al die jaren net zo goed. En uiteindelijk heeft de stelselwijziging daar helemaal geen oplossing voor geboden; misschien wel het tegendeel.
  3. Maak verspreiding van innovatieve initiatieven beter mogelijk door (indien nodig daarvoor) wetgeving en bekostiging aan te passen.
  4. Geef bijvoorbeeld provinciebesturen de bevoegdheid om strategische zorgplannen van zorgaanbieders te beoordelen op toegang, beschikbaarheid en kwaliteit voor de provinciale bevolking. Hierdoor wordt en de democratische legitimering bereikt, de vraag wat een regio nou is beantwoord, populatiebekostiging in de toekomst misschien mogelijk, afstemming van plannen gereguleerd, de marktwerking aan banden gelegd – hetgeen vele partijen willen – en de schadeverzekeraar niet meer als (potentieel) regieorgaan gepositioneerd.

Ingreep in het stelsel

Sommige partijen in en rond de zorg pleiten voor overhevelingen tussen de zorgwetten. Wij wijzen op interviewuitspraken van de topmensen van Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (zie alhier), CIZ (zie alhier) en KNMG (zie alhier) alsmede CZ en Menzis (zie alhier). Hieronder proberen we in een nutshell uiteen te zetten waarom overhevelingen en stelselwijzigingen verre van opportuun zijn in een regeerakkoord. Het resultaat daarvan wordt uiteindelijk gewoon: schrappen.

• De zorgverzekeringswet (ZVW) is een schadeverzekering, inwoners zijn verplicht verzekerd maar betalen dezelfde nominale premie (nominale premie is Europeesrechtelijk verplicht bij schadeverzekeraars), via de belasting wordt daarbovenop een substantieel deel aan inkomensafhankelijke premie geheven (net minder dan de helft, anders is de status geen schadeverzekering meer) en via toeslagen vindt onder de lagere inkomens weer compensatie op de nominale premie plaats. De ZVW is dus een construct om Europeesrechtelijk te voldoen aan de eisen van schadeverzekeringen waar via een omweg elementen van een sociale verzekering (inkomensafhankelijkheid) aan zijn toegevoegd. De inkomensafhankelijke premie wordt via het zorgverzekeringsfonds verevend over de zorgverzekeraars afhankelijk van de demografische en zorgconsumptiestatistieken van regio’s. Het gaat voornamelijk om huisartsenzorg, medisch specialistische zorg, wijkverpleging, geboortezorg, etc. Dit construct werkt wel zo’n beetje maar is en blijft een marktconstruct met boven- en onderliggende partijen. Winstuitkering aan eigenaren is een vies woord maar alle private partijen (verzekeraars en zorgaanbieders) zijn gericht op exploitatieoverschotten, (vereiste) solvabiliteit (hoog bij de zorgverzekeraars door Europese schaderichtlijnen, hoog bij zorgaanbieders als vereiste van banken en andere instanties). Voor de actuele resultaatmarges zie alhier.
• De Wlz is een sociale verzekering: alle inwoners zijn automatisch verzekerd via inkomensafhankelijke premie en de uitvoeringsorganen (zorgkantoren) kopen zorg in. Zorgkantoren zijn gelieerd aan zorgverzekeraars maar werken volgens een regionaal mandaatconstruct. Zorgkantoren kopen zorg in bij WLZ-aanbieders. Oorspronkelijk de opvolger van de AWBZ (die uitdijde en waaruit de WMO geboren is in 2006). Die AWBZ ging over onverzekerde risico’s (1968). Nu lijkt de discussie te gaan over niet te verzekeren levenslang en levensbreed versus ouderenzorg die wel te verzekeren zou zijn. Natuurlijk is dat zwaar bediscussieerbaar. Als ouderenzorg uit de sociale verzekeringshoek wordt gesneden (hier zijn pleitbezorgers van; zie alhier) dan krijg je iets merkwaardigs: de WLZ-premie daalt, de ZVW-premie stijgt en de verzekeraars krijgen (zonder verdere stelselwijzigingen) de macht.
• De WMO is geen verzekering, maar een voorzieningenwet: je hebt als inwoner van een gemeente rechten totdat het geld op is. Dat kan lokaal zijn (lantaarnpalen hebben voorrang) en/of vanwege tekorten van het Gemeentefonds.
• Het PGB meenemen in een domeinoverheveling of stelselwijziging is een apart verhaal bij elk van de drie wetten. Een beschouwing hierover blijft hier achterwege. We volstaan nu met een verwijzing naar een recent interview met PGB-expert Aline Molenaar .

Wie in een regeerakkoord pleit voor overheveling doet dat onherroepelijk met als doel om te bezuinigen op overheidsuitgaven. De VVD, D66, CDA, (terzijde ook JA21) pleiten voor zorgbezuinigingen om daardoor ruimte te creëren voor de defensiebegroting. Om dit te realiseren wijzen wij een koppeling met domeinoverheveling en stelselwijziging af. Nee, de koppeling moet zijn: ten behoeve van de democratie en de veiligheid van Nederland en Europa, mogen de macrokosten van de zorg niet met 3,1 procent per jaar groeien (= ongewijzigd beleid vanwege veroudering) maar slechts met ongeveer 1,6 procent. Gelet op de verkiezingsprogramma’s zal het een klus worden voor deze drie partijen om dit voorstel door Eerste en Tweede Kamer te krijgen. De PVV, BBB en GL/PvdA houden, aldus hun verkiezingsbeloften, vast aan het ongewijzigd beleid dat mogelijk is bij 3,1 procent jaarlijkse groei. Nogmaals: Gelet op de enorme administratieve en inkomensafhankelijke effecten van overhevelingen is het eerlijker om rechtstreeks te benoemen wat en waarom uit het totaalpakket gesneden moet worden. Hier ligt een nieuwe taak aan de veldorganisaties die met de regering het Aanvullend Zorg en Welzijns Akkoord en het Hoofdlijnenakkoord Ouderenzorg sloten. Aan hen en VWS is het om invulling te geven aan deze nieuw taakstelling van 1,6 procent groei in plaats van het bestaande, met demografie rekening houdende, beleid.

Naast deze argumentatie richting democratie en veiligheid, merken wij ook iets anders op over domeinoverheveling en stelselwijziging. Bestaande patiëntenorganisaties worden knettergek van transities. Aanbieders ook. Uitvoeringsorganen ook. Het is ook eerlijker om het defensie-argument te hanteren dan te zeggen dat het allemaal nu zo ingewikkeld is in de uitvoering (wat ook vaak zo is, maar daar wordt wel altijd weer een mouw aan gepast). Overheveling levert macht op bij sommige partijen en verlies aan macht en coördinatie bij andere partijen. Om de uitvoeringsperikelen te lijf te gaan is het veel interessanter om één loket in te richten waar zorgkantoor, zorgverzekeraar en gemeente samenwerken (voorbeeld: Domeinoverstijgend loket bij De Friesland). En zoals gezegd: overheveling nu bepleiten betekent uiteindelijk toch gewoon schrappen.

Kortom

Zonder kennis van de uitgangssituatie, erkenning en interpretatie van de voorspellingen van het CPB, inzicht in de huidige dynamiek van de zorg en analyse van de consequenties van het schrappen van aanspraken in termen van gezondheid, kostenontwikkeling, klassenzorg en gezondheidsverschillen is ingrijpen in de zorg (bezuinigen) niet goed mogelijk. Wij betwijfelen dan ook sterk of dit überhaupt wel mogelijk is. Wij hebben ons hier niet uitgelaten over bewegingen als “van zorg naar gezondheid”, over de relaties van zorg met het sociaal domein en tal van andere ontwikkelingen die in het IZA resp. het AZWA zijn geïdentificeerd. Belangrijker is dat de drie formerende politieke partijen (D66, CDA en VVD) als bezuiningsargumentatie hanteren de verhoging van de kosten van defensie ten behoeve van democratie en veiligheid en niet de complexe zorguitvoering.

Zoektermen voor internet

Robert Mouton, Guus Schrijvers,editorial, beleidsontwikkeling, zorgbezuinigingen politiek, CPB raming zorgkosten 2030, groei-afremming zorgverzekeringswet, bezuinigen op langdurige zorg, eigen risico verhoging gevolgen, personeelstekort zorg oplossingen, stelselwijziging zorgwetten, domeinoverstijgende samenwerking zorg, toegankelijkheid zorg inkomensgroepen, Zorginstituut Nederland pakketbeheer