Door Myrthe Ekelmans MSc en Dirk Holtkamp MSc MRE (beiden werkzaam bij het WfZ, Waarborgfonds voor de Zorgsector).
Integraal Zorgakkoord, handvatten en normen
Op 16 september 2022 heeft een breed scala aan zorgorganisaties het Integraal Zorgakkoord (IZA) ondertekend. Waar in de voorgaande akkoorden de beheersbaarheid van de uitgaven een belangrijke drijfveer was, speelt inmiddels de beschikbaarheid van personeel een minstens zo belangrijke rol. Gebrek aan personeel leidt regelmatig tot afschaling van het zorgaanbod. Hiermee lijkt het urgentiebesef om tot echte stappen te komen groter dan ooit; iedereen is het er over eens dat op dezelfde weg doorgaan geen optie is.
Dan de inhoud van het akkoord. Verschillende bekende begrippen passeren de revue (‘de juiste zorg op de juiste plek’, ‘passende zorg’, et cetera). Veel uitgangspunten zijn zodanig geformuleerd, dat je er eigenlijk alleen maar voorstander van kan zijn; minder administratieve lasten, meer focus op preventie, meer samenwerking, meer werkplezier voor zorgprofessionals, et cetera. Dat willen we toch allemaal? Relevant is wat we nu echt gaan veranderen. Want, als je doet wat je altijd deed, krijg je wat je altijd had.
Maar zoals het vaak bij veranderingen gaat: iedereen wil veranderen, maar niemand wil pijn leiden. Op het moment dat er verschuivingen ontstaan in het zorglandschap, zijn er bijvoorbeeld ziekenhuizen die krimpen of bepaalde specialismen afstoten. Is er nog steeds draagvlak op het moment dat de stappen concreter worden? En zo ja, wie zal een leidende rol pakken om de stappen ook écht door te zetten?
In dat opzicht lijkt het IZA een aantal concrete handvatten te bieden die kunnen leiden tot behoorlijke verschuivingen in het zorglandschap. Een voorbeeld is het vervangen van de 45 minutennorm door kwaliteitsnormen voor de SEH. Het sleutelen aan de 45 minutennorm ligt zeer gevoelig, omdat het forse gevolgen kan hebben voor het zorglandschap. Achter een SEH schuilt immers een ziekenhuis dat volwaardige traumazorg moet kunnen bieden. Tegelijkertijd zorgen personeelstekorten ervoor dat ziekenhuizen steeds vaker genoodzaakt zijn om uit eigen beweging (acute) zorg af te schalen.
Ook bij de niet-acute zorg spelen discussies over concentratie. Als eerste worden de oncologie en hart- en vaatziekten onder handen genomen. Ziekenhuizen moeten bijvoorbeeld minimaal 50 à 100 behandelingen per jaar doen van 15 à 20 zorginterventies. De gedachte is dat het de kwaliteit ten goede komt (met minder complicaties voor patiënten). Niet ieder ziekenhuis kan alles doen; profielkeuzes dragen bij aan kwaliteit. Dit betekent voor patiënten dat ze soms wat verder moeten reizen voor betere zorg, zeker bij complexe aandoeningen.
Tegelijk kunnen sommige dingen ook gewoon minder; van een deel van de zorg die geleverd wordt, staat niet vast of die bijdraagt aan goede gezondheid. Ten aanzien van verschillende ingrepen zijn artsen de afgelopen jaren terughoudender geworden. Ook kan door digitalisering meer zorg op afstand geleverd worden, bijvoorbeeld doordat artsen met apparatuur op afstand kunnen monitoren.
De rol van financiers en verzekeraars
Banken hebben ongeveer €17 miljard aan langlopende leningen uitstaan in de Nederlandse zorgsector (bron CBS Statline 2021). Een deel daarvan is geborgd via het WfZ. Bij het verstrekken van leningen wordt onder andere gekeken naar de kredietwaardigheid van zorginstellingen en de businesscase. Bij de beoordeling van de businesscase wordt het standpunt van de zorgverzekeraars nadrukkelijk meegewogen; zij zorgen als inkopende partij immers voor de geldstromen waarmee zorginstellingen hun rente- en aflossingsverplichtingen kunnen voldoen. Financiers hechten er belang aan dat nieuwe investeringen passen binnen de visie die inkopende partijen hebben op het (regionale) zorglandschap.
Ook na het verstrekken van leningen en borgingen, volgen banken en het WfZ nauwlettend de ontwikkelingen bij zorginstellingen. Bij zorginstellingen die financieel slecht draaien, worden herstelplannen afgestemd met verzekeraars en financiers. Ook bij grote veranderingen zoals fusies en structuurwijzigingen zitten zowel verzekeraars als financiers doorgaans nadrukkelijk aan tafel. Ondanks dat de financiers weinig worden genoemd in het IZA, zijn ze dus een belangrijke partij in deze transitie.
Krimp is vaak ‘a hell of a job’ voor een ziekenhuis, waarbij met name risico’s ontstaan als inkomsten sneller teruglopen dan kosten. Ook moeten ‘vaste kosten’, bijvoorbeeld afschrijvingen op gebouwen en rente op financiering, over een lagere omzet terugverdiend worden. Transities gaan bovendien vaak gepaard met frictiekosten. Al met al zaken die in de eerste instantie meestal een negatieve invloed hebben op de kredietwaardigheid. Aan de andere kant is het voor de financier óók belangrijk dat een ziekenhuis toekomstbestendig is; tijdig ingrijpen is beter dan aanmodderen. Omdat de last voor de baat uitgaat, is het de vraag hoe je door het dal komt. Tot op zekere hoogte kan het acceptabel zijn als een deel van het eigen vermogen hiervoor wordt ingezet (mits in voldoende mate aanwezig). De ruimte die dit biedt, is echter meestal onvoldoende om de benodigde transitie te realiseren. Niemand heeft er baat bij als zorginstellingen massaal door (bancaire) convenanten zakken, tegelijkertijd mag dit geen excuus vormen om op de rem te trappen bij noodzakelijke transities.
Wat is er nodig om deze drempel voor de financier lager te maken, zodat de ambities die in het IZA zijn geformuleerd ook echt gerealiseerd kunnen worden? De eerste randvoorwaarde is een langetermijnvisie met consistentie en voorspelbaarheid, die onderschreven wordt door alle (regionale)stakeholders. De vanuit het IZA beschikbaar gestelde transitiegelden kunnen daarbij helpen om impasses te doorbreken; bijvoorbeeld door financiële dekking te bieden voor versnelde afschrijving van activa die overbodig zijn. Er moet echter ook verder gekeken worden dan de eigen vermogens van instellingen en transitiegelden; ook zorgverzekeraars moeten lef én vertrouwen tonen. Zij hebben als inkopende partij niet alleen een belang bij een doelmatige inrichting van het zorglandschap, maar ook een sturende rol bij de inrichting hiervan. Ook voor hen gaan de lasten voor de baten: met een meerjarig commitment kunnen zij een belangrijke bijdrage leveren aan de uitdagende transformatieopgave. Voor financiers is het prettig als de ‘architect van het zorglandschap’ een duidelijke en consistente visie heeft, zodat helder is voor alle belanghebbenden welke investeringen nuttig en noodzakelijk zijn.
Positie en doorzettingsmacht
Het succes van het IZA zal vallen of staan met de voortvarendheid en het lef én vertrouwen waarmee alle partijen de komende jaren invulling geven aan de uitvoering van de afspraken. Idealiter komen partijen in de regio’s hier samen uit. Om moeilijke keuzes door te zetten is het echter van belang dat één partij de positie krijgt om plannen door te zetten. In het IZA is afgesproken dat het ministerie van VWS deze doorzettingsmacht in bepaalde situaties kan aanwenden. De vraag is of de minister ook bepaalde impopulaire keuzes zal durven maken (die op zich best te verantwoorden zijn). Naarmate de volgende Tweede Kamerverkiezingen (die zijn al in 2025) dichterbij komen, wordt het verleidelijker om de hete aardappel door te spelen naar een volgende bewindspersoon. Ook in de politiek ontbreekt het vaak aan langetermijnperspectief; in maximaal 4 jaar moet ‘de oogst’ binnen zijn, terwijl omvangrijke transities juist een lange adem vragen.
Consistentie en voorspelbaarheid
Eigenlijk komt het er op neer dat alle partijen in de regio die een rol hebben bij de transities – waarvoor het IZA een basis legt – behoefte hebben aan consistentie en voorspelbaarheid. Een geloofwaardige transitiekalender met een realistisch pad voor het ombuigen van exploitaties is hierbij van belang. Dit vraagt om langjarige commitment van alle partijen. Geen ‘handel in stilstand en achteruitgang’, maar investeren in vernieuwing!