Door Henk Schers, hoogleraar huisartsgeneeskunde Radboud UMC.
Inleiding
De Eerstelijn staat onder druk. En niet alleen in Nederland. In veel westerse landen zien we dezelfde ontwikkeling. In mijn vorige blog schreef ik al over de situatie in de Verenigde Staten. Dit keer richt ik me op de overkant van het Kanaal, Engeland, want ook de National Health Service, de NHS, piept en kraakt. Net als in Nederland heeft de huisartsgeneeskunde ook in Engeland vanouds een ijzersterke positie, maar ook daar blijken in het verleden behaalde resultaten geen garanties voor de toekomst. En wat doe je dan als NHS? Je laat een rapport schrijven door een prominent iemand, in dit geval Claire Fuller, huisarts en bestuurder van een grote integrated care service (ICS).
De eerste lijn in Engeland anno nu
Maar goed, het is alweer een half jaar geleden dat het Fuller Stocktake report het licht zag. Het bevat een inventarisatie van hoe de primary care er op dit moment in Engeland voor staat, en waar het naar toe moet met deze trots van het land. De aanleiding lijkt verdacht veel op de situatie in Nederland: men voelt in Engeland dat de kernwaarden onder druk staan. Verschuiving van zorg leidt tot steeds meer hulpvragen bij de huisarts, en dat maakt dat de toegankelijkheid en de persoonlijke continuïteit steeds moeilijker overeind blijven. De ervaren werkbelasting rijst de pan uit, bij huisartsen en personeel, en de motivatie daalt om in het vak te stappen, én om in het vak te blijven. Kortom, de houdbaarheid van het systeem staat onder druk. Tijd voor bezinning. Claire Fuller reisde heel Engeland door, bekeek goede voorbeelden, en voerde talloze gesprekken. Dat resulteerde in een analyse en vijftien conclusies en actiepunten voor de eerstelijn.
Engelse actiepunten voor eerstelijn
Waar die actiepunten gaan over de randvoorwaarden voor een toekomstbestendige eerstelijn zijn ze grotendeels open deuren: er moet meer ondersteuning komen voor de eerstelijn, er moet meer aandacht zijn voor werving en opleiding van toekomstige professionals, er is behoefte aan betere ICT, meer inzicht in de opbrengst, betere gebouwen, en meer geld. Allemaal waar, allemaal belangrijk, maar niet heel erg spannend. Maar waar de actiepunten gaan over de inrichting van de zorg zelf, zijn er wel degelijk wat nieuwe en ook interessante denkrichtingen: zo pleit het rapport voor een andere aanpak van problemen die dezelfde dag nog moeten worden beoordeeld door de huisarts, niet alleen de échte spoed dus maar ook de urgent care: een vuiltje in het oog, een verstuikte enkel die beoordeeld moet worden, een kind met koorts en kortademigheid. Het rapport pleit ervoor om die zorg los te knippen van de dagpraktijk. Urgent care kan bijna altijd elders en anders verleend, al dan niet virtueel.
Geïntegreerde wijkteams van huisartsen en specialisten
Een tweede interessant onderdeel van het rapport is het voorstel om in “wijken” (grootte 30.000-50.000 inwoners) te gaan werken met geïntegreerde “wijkteams” bemand door generalisten én specialisten (geriaters, longconsulenten, kinderartsen, psychiaters). Die moeten allemaal breed georiënteerd, en de teams zijn ook verantwoordelijk voor de GGZ zorg, en voor collectieve preventie (vaccinaties, screening, periodieke controles). Blended teams dus met een hoge mate van integratie in de wijk.
De Engelse actiepunten ontmoeten weerstand
In de BMJ verscheen vervolgens het commentaar van geriater David Oliver op dit rapport. Deze ziet deze hele transitie niet als een oplossing voor de problemen, en zijn commentaar legt zeker de vinger op een aantal zere plekken in het rapport: geen van de actiepunten in het Fuller report besteedt immers aandacht aan de afnemende motivatie onder de beroepen in de zorg, er valt niets te lezen over oplossingen voor het nijpend gebrek aan personeel of hoe de oplopende werkdruk kan worden bestreden; en het blijft tenslotte volstrekt onduidelijk waar het blik met al die consultants voor de eerstelijns teams (oa de medisch specialisten) vandaan moet komen; de ziekenhuizen kampen immers met hun eigen personeelstekorten, aldus David Oliver. Het Fuller report lijkt nog niet zomaar geïmplementeerd aan de overkant van het Kanaal.
Lessen voor Nederland
En kunnen wij in Nederland er dan nog iets van leren? Er zijn wat parallelle ontwikkelingen. Het Integraal Zorg Akkoord (IZA) legt immers nadruk op regionalisering, netwerkvorming en versterking van de eerstelijn, ook van huisartsenzorg. Het Kader Passende Zorg van het Zorginstituut Nederland zet in op de versterking van de regio en op mensgerichte, houdbare en duurzame zorg. Het Fuller rapport raakt aan beide opgaven, en biedt dus zeker ook ons interessante aanknopingspunten. De twee belangrijkste heb ik al genoemd. De trade-off tussen het belang van de eigen dokter(s) en de toegankelijkheid van zorg is ook in Nederland relevant. Ook hier wordt in veel praktijken gewerkt met parttimers, volle agenda’s en spoeddokters. En ofschoon we in Nederland zeker vinden dat urgent care huisartsenzorg is, wordt de kans om de eigen huisarts te zien voor problemen die dezelfde dag beoordeeld moeten worden, wel steeds kleiner. Is dat erg? Niet perse. Het is al lang bekend dat verreweg de meeste patiënten het geen punt vinden om een “vreemde” huisarts te zien voor spoedeisende zorg, ook niet tijdens kantooruren. Ik promoveerde ruim 15 jaar geleden op dit onderwerp.
Huisartsenpost overdag voor urgente, eenvoudige zorg
Recentelijk hebben collega’s en ik er samen met onderzoekers uit Amsterdam nog eens opnieuw naar gekeken: voor een verstuikte enkele vindt de Nederlander het onbelangrijk om de eigen huisarts te zien, voor complexe problematiek en multimorbiditeit vindt deze het wel degelijk heel belangrijk. Nadenken over schaalvergroting is daarom zo gek nog niet, zeker niet in de grotere “wijken”, juist om persoonlijke continuïteit te kunnen bieden als het er écht toe doet. Eigenlijk heeft ons land de weekenddiensten al precies op deze manier geregeld. Misschien is die huisartsenpost ook overdag wel te gebruiken, of in ieder geval kunnen we nadenken over semi-spoed voorzieningen voor populaties van tussen de 25.000 en 50.000 mensen. Dat zal de rust in de praktijk en de ervaren werkdruk goed doen, en als huisarts heb je dan maximaal eens in de vier weken één urgent care dag dienst voor de eigen “wijk”. Leuke afwisseling van het werk ook.
Medisch specialist, de eerste lijn in?
Het tweede, wellicht meer controversiële voorstel is het samenstellen van een eerstelijnsteam met huisartsen en medisch specialisten. Gek genoeg wordt dit model in het Engelse rapport niet uitgewerkt, terwijl er wel al het nodige over bekend is. Er zijn veel modellen voor consultatie en de inzet van specialistische expertise in de eerstelijn: van teleconsult tot Prisma-platform, van kaderhuisarts tot medisch – specialist in de praktijk. Ook de term anderhalfde lijn komt in dit verband voor in ons land. Bijna altijd werken die specialist-consulenten dan ook in ziekenhuizen. Dat heeft als voordeel dat ze in deze positie beide werelden kunnen verbinden. De essentie van het Britse voorstel is dus goed, want we willen specialistische kennis en expertise dichtbij en rondom de patiënt thuis realiseren, terwijl het generalistisch perspectief (lees de huisarts) tegelijkertijd het geheel overziet en de regie kan voeren op de veelheid aan specialistische perspectieven. Maar het is niet vanzelfsprekend dé oplossing.
Orthopeden in eerste lijn: toch maar niet doen
Dat las ik onlangs las ik een artikel over orthopeden, werkend in de huisartsenpraktijk, en gericht op diagnostiek en behandeling van artrose. Dat leidde weliswaar tot tevreden patiënten en huisartsen, maar de orthopeden zelf voelden zich onthand door gebrek aan diagnostische middelen, en dat zorgde vervolgens voor meer diagnostiek en meer verwijzingen. En dat lijkt me ook weer niet de bedoeling. Ook mijn eigen ervaring uit de praktijk is dat het van de medisch specialist nogal wat vergt om de consulenten-rol in de eerstelijn goed op te pakken: verplaatsen in een andere context (de huisartsenpraktijk waarin prognostiek belangrijker is dan diagnostiek), een zekere mate van autonomie (ik doe het nu anders dan in het ziekenhuis), en voldoende ervaring om protocollen los te durven laten (toelaten van onzekerheid).
Wellicht bieden anders opgeleide specialisten uitkomst
Misschien zou het een aardige subspecialisatie kunnen zijn in de opleiding tot medisch specialist; zodat straks 20% van de medische specialisten hier specifieke expertise op hebben, en werken als trait-d’union tussen eerste en tweede lijn, met specifieke bekwaamheden en interesses in de eerstelijnszorg en de problematiek en uitdagingen die zich daar voordoen. Dan kunnen de huisartsen weer wat grotere praktijken draaien, en doet het misschien ook daar iets aan de tekorten.
Henk Schers is hoogleraar huisartsgeneeskunde en richt zich vanuit zijn leeropdracht vooral op regionale netwerkvorming vanuit de huisarts. Hij doet met zijn groep onderzoek naar zorginnovatie op het snijpunt van eerste- en tweedelijn. Schers is bereikbaar via Henk.Schers@radboudumc.nl of Prof. dr. Henk Schers – Radboudumc. De website van zijn vakgroep Eerstelijnsgeneeskunde – Radboudumc