Door Lies van Gennip, zelfstandig ICT-adviseur.
Onlangs kwam eindelijk het ACM rapport ZIS/EPD-systemen: marktproblemen en oplossingsrichtingen, een tussenstand van december 2021 uit. Eind vorig jaar maakte een ICT-leverancier bezwaar tegen publicatie, omdat het rapport onjuistheden zou bevatten. Slechts een samenvatting kon maart 2022 worden gepubliceerd. Het rapport dat nu op de ACM website staat, noemt geen namen van Zorg-ICT leveranciers, maar benoemt wel de kwetsbaarheden en signalen van verboden gedrag in de zorg-ICT markt. De diverse voorbeelden die worden genoemd zijn voor de goede lezer goed herleidbaar naar de marktleiders – hun aantal is immers beperkt.
ACM heeft op 1 juli ook een concept leidraad gepubliceerd om machtsmisbruik in deze markt tegen te gaan. Zij roept partijen op om misstanden te melden. De concept leidraad ligt tot en met 26 augustus voor ter consultatie. ICT-expert Van Gennip bespreekt hieronder het ACM rapport en de concept-leidraad.
Rol van ACM als regisseur van de Zorg ICT-markt
De Autoriteit Consument & Markt (ACM) is een onafhankelijke toezichthouder die er op toeziet dat binnen een markt alle deelnemers zich houden aan de regels voor concurrentie en marktwerking. Die regels zijn gebaseerd op Europese verordeningen en Nederlandse wetten. ACM gaat over alle denkbare markten. Bedrijven, maar ook burgers, kunnen zich bij ACM melden wanneer zij vermoeden dat de regels in een markt niet worden nageleefd. De afgelopen maand heeft ACM zich bijvoorbeeld uitgesproken over de markt voor “antenne-opstelpunten” en over de energiemarkt.
Goedwerkende ICT-markten in de zorg zijn een noodzakelijke voorwaarde voor een duurzaam zorginformatiestelsel en dus voor duurzame zorg. Dat de ACM zich ook is gaan buigen over de Zorg-ICT markt, heeft te maken met belemmeringen die vragers en aanbieders in de Zorg-ICT markt ervaren. Al in 2019 heeft ACM zich uitgesproken over de e-health markt bijvoorbeeld. Het hier bovengenoemde rapport en de concept leidraad zijn een antwoord op de toenemende onvrede over het functioneren van de Zorg-ICT markt waarbij vooral Chipsoft het moet ontgelden. Die onvrede in de markt geldt echter niet alleen voor Chipsoft, maar eigenlijk voor andere marktleiders in de diverse zorgsectoren.
De ACM kan vanuit zijn rol als toezichthouder kaders voor correcte marktwerking aan marktdeelnemers geven. Ook kan zij beoordelen of individuele partijen in strijd met wet- en regelgeving handelen en boetes uitdelen.
Zorg-ICT marktanalyse
Het ACM rapport van december 2021 analyseert helder hoe de EPD/ZIS markt voor ziekenhuizen in elkaar zit. De afkorting staat voor Elektronisch Patiëntdossier/ Ziekenhuis Informatie Systemen. Die analyse is in belangrijke mate ook toepasbaar op de Zorg-ICT markt in de care en eerste lijn. Deze markt functioneert vooral op nationaal niveau vanwege de vereiste aansluiting van systemen bij de nationale wet- en regelgeving en financieringsstructuur. Voor internationale spelers is het meestal niet interessant om daarin te investeren. Mede omdat de markt beperkt is in omvang, bestaat er een beperkt aantal aanbieders per zorgsector. Zorgaanbieders gaan langjarige relaties aan: zij zijn terughoudend om over te stappen naar een systeem van een andere leverancier omdat dit forse investeringen vraagt in geld en tijd van de organisatie. Op dit moment onderhandelen zorgaanbieders meestal individueel met hun ICT-leverancier. In de praktijk is er in die onderhandeling een onbalans tussen zorgaanbieders en aanbieders van zorg-ICT. ACM constateert dat dit kan leiden tot beperking van interoperabiliteit (data uitwisseling tussen zorgaanbieders), onredelijke technische en contractuele beperkingen, koppelverkoop en bundeling en hoge tarieven en tariefstijgingen.
Concrete voorbeelden van marktverstoringen
Concrete voorbeelden van verstorende elementen in de zorg-ICT markt zijn:
- Zorgaanbieders ervaren dat leveranciers het nog moeilijker maken om over te stappen naar een andere leverancier, omdat risico’s voor de continuïteit van de zorg en bedrijfsvoering eenzijdig bij de zorgaanbieders worden neergelegd;
- Zorgaanbieders worden functioneel en/of financieel gedwongen toepassingen en diensten van dezelfde leverancier af te nemen, omdat alleen onder die voorwaarden, binnen de omgeving van die leverancier, een goede gegevensbeschikbaarheid en functionaliteit zijn gewaarborgd;
- Zorgaanbieders worden beperkt in hun mogelijkheden op het gebied van informatiemanagement (voor ontwikkeling en innovatie ambities en in ketensamenwerking), omdat zij geen of onvoldoende invloed hebben op de ontwikkel agenda van de leverancier en alternatieven (eigen ontwikkeling of samenwerking met andere partijen) niet of beperkt mogelijk zijn;
- Zorgaanbieders zijn niet in staat om te onderhandelen op prijzen en prijsontwikkeling.
In de concept leidraad heeft ACM concrete voorbeelden van mogelijk machtsmisbruik door leveranciers opgenomen. Ook is daarin een checklist opgenomen voor mogelijk onredelijke contractbepalingen.
Vergelijking met de farmaceutische markt
De ICT-markt is niet de enige markt binnen de zorg die niet optimaal functioneert. Ook over geneesmiddelen bestaat er onvrede over de beheersing van tarieven en het feit dat nieuwe geneesmiddelen tot steeds hogere kosten in de zorg leiden. Bovendien is in ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen geen optimale aansluiting op maatschappelijke behoeften in de zorg. Ook hier is behoefte aan regie.
Onlangs heeft het Ministerie van VWS een gedetailleerd onderzoek laten doen naar de werking van die farmaceutische markt en het proces voor geneesmiddel ontwikkeling. Ondanks de evidente verschillen tussen de farmaceutische- en de Zorg-ICT markt, zijn er opvallende overeenkomsten in marktfalen. In beide markten kunnen individuele leveranciers een dominante positie verwerven op een product dat vitaal is voor zorg (voor farmaceuten gaat het dan over geneesmiddelen waarop zij patent hebben en die een unieke effectiviteit hebben op specifieke ziekten). In beide markten lijken kosten, tarieven (en winstmarges) ongewenst hoog. In beide markten is het moeilijk om een goede aansluiting te realiseren tussen behoefte en aanbod. Zo worden er volop nieuwe oncologische geneesmiddelen ontwikkeld, maar minder geneesmiddelen voor aandoeningen die niet levensbedreigend zijn maar wel tot veel ziektelast en – maatschappelijke kosten kunnen leiden.
Betaalbereidheid van overheden en zorgverzekeraars is cruciaal
Een interessante constatering in het onderzoek naar de werking van de farmaceutische markt is dat vooral de bereidheid (van overheden en verzekeraars) om te betalen voor een nieuw geneesmiddel investeringskeuzen in Research & Development (R&D) en tariefstelling van geneesmiddelen van de farmaceutische industrie bepalen. Het argument dat hoge tarieven nodig zijn om de hoge ontwikkelkosten te dekken (ook van producten die niet de eindstreep halen) gaat niet op gezien de structurele hoge winsten in de farmaceutische industrie.
Ook dat mechanisme zien we terug in de Zorg-ICT markt. Zo werd de bekritiseerde winstmarge van Chipsoft in 2018 (46,3%) in belangrijke mate gevoed vanuit het eerste VIPP subsidie programma, waarmee in 2018 en 2019 vrijwel alle ziekenhuizen patiëntportalen lieten bouwen. Niet de daadwerkelijke kostprijs van een portaal leek leidend voor de rekeningen van Chipsoft (marktleider voor EPD’s in ziekenhuizen), maar de beschikbare subsidie.
Regie op Zorg-ICT, de ACM kan dat niet alleen?
Over algemene uitgangspunten voor databeleid en zorg-ICT regie schreef ik al eerder in deze Nieuwsbrief. Hier ga ik specifiek in op de rol van de ACM. ACM kan als toezichthouder helpen met kaders, maar legt de verantwoordelijkheid bij de marktpartijen zelf om de Zorg-ICT markt structureel gezond maken. ACM schept in haar leidraad duidelijkheid dat binnen de mededingingsregels meer samenwerking mogelijk is om tot een betere balans te komen tussen marktpartijen. Zorgaanbieders kunnen onderling meer samenwerken en zo meer tegenwicht bieden tegen aanbieders van zorg-ICT. Aanbieders van Zorg-ICT mogen en kunnen meer samenwerken om meer interoperabiliteit te realiseren. De concept-leidraad van ACM beschrijft de mogelijkheden voor samenwerking binnen de mededingingsregels.
Marktleiders hebben specifieke verantwoordelijkheid
ACM geeft aan dat leveranciers in de zorg-ICT met een economische machtspositie onder de mededingingsregels een bijzondere verantwoordelijkheid dragen om daar geen misbruik van te maken. In die situatie kan ACM nader onderzoek doen of sprake is van misbruik. Ook kan ACM (clausules) in overeenkomsten buiten toepassing verklaren als blijkt dat deze concurrentie beperken.
Toch is het de vraag of marktkrachten alleen (binnen kaders van ACM) in staat zijn om tot een effectievere Zorg-ICT markt te komen. De zorgmarkt functioneert, zo leert de praktijk, onvoldoende als markt om daarop geheel te vertrouwen. Binnen de farmaceutische markt worden al landelijk afspraken gemaakt over tariefstelling en toegang tot de zorgmarkt. Ook in de Zorg-ICT markt wordt steeds meer gevraagd om landelijke en overheidsregie. De overheid neemt inmiddels stappen met bijvoorbeeld Wegiz om standaarden voor taal en techniek verplicht te stellen. Algemeen directeur van Zorgverzekeraars Nederland Petra van Holst schreef hierover onlangs uitgebreid in deze Nieuwsbrief.
Kortom
Ervaringen in de farmaceutische markt laten zien dat landelijke regie niet vanzelfsprekend leidt tot optimale marktwerking. Het inzicht dat vooral geld richtinggevend is in de Zorg ICT markt, biedt echter ook een kans. Minister Kuipers concludeert voor de farmaceutische markt: Laten we gezamenlijk duidelijk maken wat wij bereid zijn te betalen, maar vooral ook waarvoor. Ook in de Zorg-ICT markt ligt daar een opdracht voor de financiers achter de zorgaanbieders: subsidiegevers, verzekeraars, gemeenten en zorgkantoren. Het is daarin van belang een gezamenlijke lijn te kiezen en niet alleen te sturen op technische randvoorwaarden, maar vooral ook op wat daadwerkelijk maatschappelijk nodig is voor duurzame zorg: dat zijn de juiste zorg op de juiste plek, preventie, en verstandig gebruik en communicatie van zorgdata te optimaliseren.