Door Jaap van den Heuvel, voorzitter RvB Sint Maartenskliniek (a.i.) en em. hoogleraar Health Care Management.
Het was een jaar of vijf geleden dat ik voor het eerst naar een regiobijeenkomst van de NVZ ging. De toen kersverse nieuwe voorzitter kwam kennismaken, maar ook input ophalen “uit het land”. De sfeer was prima en het leek me gepast om in het obligate rondje “Wat houdt ons als bestuurders bezig” nog eens aandacht te vragen voor de frustrerende impact van het financieringssysteem op de broodnodige innovatieve ontwikkelingen. De NVZ-voorzitter herkende dat wel en beaamde dat ook waarna een aantal collega-bestuurders er nog een flink schepje bovenop deden. Het zat ze hoog. Met een virtuele consensus op tafel sloot de voorzitter het rondje af met de verrassende conclusie dat we vooral niet aan het financieringssysteem moesten gaan morrelen. En aldus geschiedde het. Jaren later besloot ik in een ultieme poging naar een landelijke NVZ-bijeenkomst te gaan. Minister Kuijpers zou er zijn en de laatste vraag was nog net voor mij: “Minister, kunt u nog één keer uitleggen waarom het financieringssysteem niet veranderd moet worden.” De minister schoot in de lach en nadat hij zich herpakt had volgden er wat prefab teksten uit het arsenaal van het ambtelijke afweergeschut.
“Passende bekostiging”, een dialoogdocument van de NVZ
En dan opeens in juni van dit jaar ligt er een Dialoogdocument van de NVZ. Geen Beleidsplan, of Stappenplan, een Visie of nog moderner een Roadmap. Nee, de NVZ doopt het werkstuk, met de behoedzaamheid van twee verliefde egeltjes die overwegen het bed te gaan delen, tot een Dialoogdocument. Je kan er altijd nog onderuit. De titel liegt er daarentegen niet om: Passende Bekostiging Randvoorwaarde voor transformatie naar passende zorg. Alle zaken die door vele, soms wanhopige, zorgverleners en bestuurders tot vervelens toe ontelbare malen zijn genoemd, passeren in het document de revue. Hoe de vergoeding per stuk (PxQ) iedere vorm van passende zorg meedogenloos afstraft. Dat de DBC’s volstrekt niet aansluiten bij de werkelijkheid. Hoe het leveren van passende zorg door inadequate financiering de continuïteit van het ziekenhuis ernstig bedreigt. Dat de investeringen, in bijvoorbeeld gebouwen, innovaties en digitalisering, alle broodnodig om passende zorg te kunnen leveren, niet gedekt worden. En dat als laatste de contractering door zorgverzekeraars niet aansluit op het leveren van passende zorg. Dit alles is al jarenlang, vele malen en veel uitgebreider vanuit “het veld” onderbouwd, maar heeft dus nu eindelijk zijn weg gevonden naar een Dialoogdocument van de NVZ.
Minder enthousiast ben ik over de oplossingsrichtingen in het Dialoogdocument. Van de frase “prospectieve kostenanalyse waarbij de actuele kosten nauwkeurig in beeld worden gebracht” word ik niet erg vrolijk. Hetzelfde geldt voor “dat ziekenhuizen voor iedere verrichting een prijs ontvangen waarmee de kosten gedekt worden en een marge behaald wordt”. Hiermee ga je het DBC-systeem opnieuw uitvinden en giet je de bestaande situatie in beton. Bij iedere innovatie moet de financiering dan weer bijgesteld worden. Nog ingewikkelder zijn de volgende voorstellen: “Nieuwe betaaltitels moeten ontwikkeld worden voor passende zorg. Hiermee wordt de verschuiving van ‘oude’ naar ‘nieuwe’ activiteiten gefaciliteerd. Het schonen (aanpassen van de prijs) van DBC’s zou dan niet nodig zijn. De verschuivingen vinden plaats binnen het macrokader zoals dat binnen het IZA is afgesproken.” Het wordt er zo allemaal niet helderder op. Feit is dat er op dit moment al heel veel en met succes geëxperimenteerd wordt binnen een waaier aan al dan niet belemmerende financieringskaders. Het streven moet natuurlijk zijn dat de gewenste transitie zich ontvouwt dankzij financiering van de zorg en niet ondanks.
“Perspectief voor verandering”, de visie van ZN
Veel verder dan dat verzekeraars een ‘belangrijke randvoorwaarde’ zijn om de beweging naar passende zorg te continueren gaat het voornoemde Dialoogdocument niet. Ik vermoed echter dat zorgverzekeraars zichzelf wel een ambitieuzere rol dan ‘belangrijke randvoorwaarde’ toedichten. Dat vermoeden werd meer dan bevestigd in: Perspectief voor verandering Visie Zorgverzekeraars Nederland op de medische specialistische zorg. Let wel, het gaat hier bepaald niet om een Dialoogdocument maar een échte Visie. Een Visie die er niet om liegt. ‘De noodzaak tot een ander perspectief op de zorg’ is de titel van de inleiding. Verder gaat het document over de transformatie van de medisch specialistische zorg. Er worden vier onderwerpen geïdentificeerd om de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid, van ons zorgstelsel te waarborgen:
- Gezondheid centraal met zorg in de eigen omgeving
- Passende zorg als uitgangspunt
- Digitalisering voor passende en persoonsgerichte zorg
- Toekomstbestendig en flexibel zorglandschap
Eigenlijk allemaal bekende zaken waar weinig discussie meer over is en waar we dus keihard aan moeten gaan werken. De tijd dringt. Het Visiedocument is overigens van april 2022 en de belangrijkste uitdaging is natuurlijk: Hoe komen we zover? Voor het eerste punt ‘Gezondheid centraal’ samen met punt twee ‘Passende zorg’ worden vijf trajecten benoemd, met als doel de vraag naar medisch specialistische zorg te verminderen. Dat zijn:
- Ondersteunen regie en zelfredzaamheid van de patiënt
- Preventie
- Versterken van de ouderenzorg
- Versterken van de huisarts/eerste lijn
- Medisch specialistische zorg thuis
Ook hier weer een logisch, voor de hand liggend en vanzelfsprekend verhaal. Iedereen begrijpt dit. Wat dat betreft is de publieke discussie wel redelijk geconvergeerd en uitgekristalliseerd.
De muur van alledaagse eigenbelangen en opvattingen
Maar waarom gebeurt er dan zo weinig, behalve het opmaken van de IZA miljarden aan projecten die weer verdampen zodra het incidentele geld is opgesoupeerd? Dat komt enerzijds doordat ontwikkeling en transitie in de gewenste richting niet per sé en soms zelfs per sé niet in het belang van de ziekenhuizen is. De verzekeraars schetsten hierboven immers, als onderdeel van hun visie, wel vijf manieren om de medisch specialistische zorg terug te dringen! Dat betekent in alle gevallen omzetverlies. Verder is de gewenste concentratie, is het niet vanwege de kwaliteit, dan toch zeker vanwege de doelmatigheid, ook niet zonder risico’s. Het zal zo’n vaart niet lopen denkt u wellicht. Maar als we echt een zorgtransitie in moeten, omdat de wal van opbrengsten het schip van de kosten keert, dan wil je als bestuurder niet buiten de boot vallen. Dat verklaart ook de behoudende toon van de NVZ en de in beton gegoten prijzen mét marges. Anderzijds heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) natuurlijk makkelijk praten met hun visie, want in het dagdagelijkse wapengekletter van de zorginkoop, handelen individuele verzekeraars niet naar welke gezamenlijke visie dan ook, maar ieder met hun eigen strategieën, eigen visies op de verschillende regio’s en legio contracteringsvormen, met plafonds, aanneemsommen en noem maar op. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars draaien dus om elkaar heen als twee uitgehongerde roedels roofdieren die bij gebrek aan prooi elkaar te lijf willen gaan. Iedere individuele actie kan verkeerd aflopen. Of dat nu een verzekeraar is die een ziekenhuis wil afbouwen. Of een zorginstelling die in de problemen komt door innovaties die niet passen binnen de rigide omzetfinanciering.
Collectieve investeringen ontbreken en vastgoed is een blok aan het been
Een tweede reden waarom er, behalve windowdressing met losse IZA-projecten, relatief weinig gebeurt, is dat de punten drie en vier – digitalisering voor passende en persoonsgerichte zorg en het toekomstbestendige en flexibele landschap – veel investeringen vereisen en een geïntegreerde aanpak over de domeinen. Om de eerste lijn te versterken moet er fors geïnvesteerd worden in een infrastructuur, apparatuur en ICT om daadwerkelijk alle zorg die niet in het ziekenhuis thuishoort, ook echt in de eerste lijn te kunnen doen. Om chronische zorg met digitale ondersteuning veel meer in de eerste lijn te leveren moet eveneens fors geïnvesteerd worden in ICT. Verder zijn niet alleen de DBC’s in beton gegoten, maar ook de meeste zorggebouwen. Een aantal problemen met ziekenhuizen die op dit moment spelen zijn terug te voeren op vastgoedbesluiten van vele tientallen jaren geleden. Wil je dus een flexibel zorglandschap hebben en houden, dan moet er actief gestuurd worden op het vastgoed. Anders stuurt het vastgoed de zorg, wat zoals gezegd op dit moment hier en daar echt aan de orde is. Een goede visie voor de lange termijn, zoals die van ZN, is dan een vereiste.
Regie bij verzekeraars, maar met een gezamenlijke visie en onder voorwaarden
Wie gaat er dan zorgen voor regie op de beweging in de gewenste richting van de visie? De overheid heeft zichzelf in 2006, behoudens het vaststellen van het macrobudget, buitenspel gezet. De eerste lijn lukt het niet om een vuist te maken. De ziekenhuizen, tot slot, zitten gevangen in hun vastgoed en verdienmodel. Alleen de zorgverzekeraars hebben de handen vrij als redder in de nood. Zij draaien immers bij veel zorgpartijen aan de geldkraan wat een vrij krachtig stuurmiddel is. Essentieel is dat alle verzekeraars binnen de gezamenlijke visie de regie voeren. Per regio één verzekeraar als voortrekker zou een mooi begin zijn maar heeft met de huidige verschillen tussen verzekeraars, in temperament en daadkracht, als risico dat ze Nederland om kunnen toveren tot een lappendeken van zorg. Gezamenlijk inkopen mag, dus er kan zeker één landelijk beleid gevoerd worden. Dat geldt voor het bouwen aan een sterke eerste lijn, het concentreren van ziekenhuiszorg en het investeren in vastgoed en ICT. Verzekeraars hebben daar de middelen voor die zich vervolgens ruimschoots terugverdienen door een veel meer beheerste kostenontwikkeling in de zorg. De regie van de zorgverzekeraars gaat in mijn ogen dan over de aard en het aantal zorgvoorzieningen dat nodig is in een regio. Dus concentratie en spreiding van academische en topklinische functies, de samenwerking tussen instellingen en het faciliteren van innovaties en investeringen. Dit wordt wel de ‘Institutionele rol’ van de zorgverzekeraars genoemd. De regie op de inhoud van de zorgverlening is uiteraard aan de zorgverleners. Als ieders rol in het zorgveld helder is dan is het ontwikkelen van passende financiering de laatste stap en feitelijk nog maar een peulenschilletje.
De institutionele rol vraagt om lef van de verzekeraars, maar geeft ze ook meer invloed op hun zorgplicht en schadelastbeheersing. Regie voeren gaat niet over het en detail dicteren wat iedere zorgpartij moet doen. Het gaat om het creëren van de financiële randvoorwaarden waarbinnen het gewenste gedrag richting de visie de enige logische weg is. De eerste lijn wordt zo betaald met een jaarabonnement per (gewogen) patiënt. Hoe meer zorg de eerste lijn overneemt, hoe hoger het tarief. De beschikbaarheid van diagnostiek zonder tussenkomst van het ziekenhuis wordt vergroot. Als de eerste lijn zijn rol goed pakt door het leveren van passende zorg, dan kan de tweede lijn per zorgtraject worden betaald. Dat voorkomt wachtlijsten. In plaats van het opwaarderen van DBC’s door zorgactiviteiten toe te voegen, worden zorgtrajecten landelijk vergeleken en beloond op doelmatigheid. Zorgactiviteiten die voor de patiënt geen waarde toevoegen, zoals extra polibezoeken, ligdagen, of erger; obsolete ingrepen, zullen dan als sneeuw voor de zon uit zorgtrajecten verdwijnen. Ingewikkelde aanvullende registraties zijn niet nodig. De ruimte voor privéklinieken kan onder dezelfde voorwaarden worden vergroot. Samen met verdergaande specialisatie en concentratie in de tweede lijn waarborgt dit systeem de betaalbaarheid en de toegankelijkheid.
Verantwoordelijkheid gaat gepaard met plichten
Dat er wat moet gebeuren om de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorgverlening in ons land te waarborgen is evident. Zie de discussies die ook dit najaar weer opgelaaid zijn rond de hoogte van de ziektekostenpremie. Op de noodzakelijke transitie zal vanuit een eenduidige visie flexibel regie gevoerd moeten worden, met name in gebouwen, digitalisering en innovaties. Een veel simpeler financieringssysteem stimuleert passende zorg en doelmatigheid. Gelet op de soms belemmerende belangen van zorgpartijen en de aanwezige regelruimte bij de zorginkoop lijken de zorgverzekeraars bij verstek de aangewezen partij om de zorgtransitie vorm te geven. Het was eigenlijk al hun rol, maar die moet nu ook gepakt worden. Essentieel is dat de zorginkoop direct aansluit op de visie op het zorglandschap en het daarvan afgeleide meerjarenperspectief van de instelling. Dit vertaalt zich in de benodigde budgetten voor zowel exploitatie als investeringen. Verzekeraars dienen tot slot, met deze grotere verantwoordelijkheid én regelruimte, wel indringender op hun zorgplicht aangesproken te worden, mocht die in het geding komen.
Met dank aan Guus van Montfoort
Zoektermen op internet:
Jaap van den Heuvel, zorgverzekeraars, ZN, passende bekostiging, beleidsontwikkeling, ziekenhuizen, zorgverlening, perspectief voor verandering, ziekenhuizen
Ik begrijp de frustratie met het systeem, maar “bij verstek” is toch echt een te zwakke legitimatie om zorgverzekeraars in hun huidige private vorm in de bedoelde regie-, maar ook versterkte machtspositie te plaatsen. Zorgverzekeraars hebben sinds 2006 niet aangetoond dat zij de hun toebedeelde rol kunnen of willen spelen. Laten we niet vervallen in “wishfull thinking” dat ze dat nu wel zullen doen. Zolang de posities van de alle betroken partijen niet anders gedefinieerd worden valt (snelle) verbetering van de situatie niet te verwachten.
Zorgverzekeraars zullen ons niet kunnen behoeden voor de zorgschaarste waarop wij aankoersen. In de niet al te verre toekomst zal de discussie gaan over het verdelen van die schaarste. En dan gaat het zeker niet alleen om het prioriteren van de mensen die -om wat voor reden dan ook- voorrang moeten krijgen op de wachtlijst, wat onze huidige minister voorstaat, maar vooral om het rechtvaardigen dat vele mensen minder of helemaal geen zorg zullen kunnen krijgen. Denk je maar in dat je ouders hun hele leven zorgpremie hebben betaald en als ze dan zorg nodig hebben die niet zullen krijgen.
In zo’n sitatie van schaarste is het voor het behoud van solidariteit minimaal nodig om de burger zeggenschap te geven over het beperken en/of (her)verdelen ervan, niet de een of andere abstracte private verzekeraar op afstand.
Ik pleit dan ook voor de instelling van “zorgschappen”, regionale, democratisch gekozen organisaties die, vooralsnog binnen de kaders van de huidige regelgeving en voorzieningen, zeggenschap krijgen over contractering van de integraal te leveren zorg, afgestemd op de bevolking en de omstandigheden in de eigen regio. Zorgschappen kunnen zorgen voor draagvlak bij burgers en een broodnodige nieuwe machtsfactor zijn in de relatie tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patienten.
In de regio WSD, waar DSW de preferente zorgverzekeraar is, bestaat voor de huisartsen al meer dan 4 jaar een abonnementshonorarium gebaseerd op zorgzwaarte (bepaald door SES, geslacht en leeftijd). Van de huisartsen is 85% tevreden met deze regeling!!