Print Friendly, PDF & Email

Door Pieter Vos, adviseur en toezichthouder in zorg en onderwijs.

Een rapport van ZiNL over preventie 

In mei van dit jaar publiceerde het ZiNL het rapport ‘Preventie in de zorg opnieuw ontleed’. Aanleiding was een vraag van VWS: Kan het ZiNL inzichtelijk maken welke mogelijkheden er voor preventie zijn binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw)? Het ZiNL beantwoordt deze vraag door terug te grijpen op het rapport Van preventie verzekerd uit 2007 van zijn voorganger, het College voor Zorgverzekeringen (CVZ).  Daarin staat de inmiddels bekende indeling in vier soorten preventie centraal: de collectieve (universele en selectieve) preventie en de individuele (geïndiceerde en zorggerelateerde) preventie. Alleen de twee vormen van individuele preventie kunnen een plaats krijgen in de zorgverzekering. De eerste twee horen thuis in de publieke gezondheid, aldus het CVZ in 2007. Het ZiNL actualiseert deze vierdeling aan de hand van twee vragen. De eerste is: Hoe is de context op het gebied van preventie sinds 2007 veranderd? en de tweede: Heeft de veranderde context invloed op preventie in de zorg en de vergoeding hiervan binnen de zorgverzekering? 

De eerste vraag van ZiNL: context preventie veranderd? 

In de afgelopen zestien jaar is de context van de preventie veranderd, constateert het ZiNL. Men concentreert zich nu meer op preventie dan op zorg. En binnen de preventie vindt men nu positieve gezondheid belangrijker dan het voorkómen van ziekte. Het ZiNL omschrijft de preventie van nu als het streven naar gezondheid in de meest brede zin van het woord: een situatie van weerbaarheid en veerkracht, een welbevinden op alle leefdomeinen van de mens en dus gericht op verandering van de samenleving als geheel. Kijkend naar de zorg en naar de zorgverzekering, ziet ZiNL een volgtijdelijkheid van twee domeinen. Eerst komt de brede opvatting van preventie met al haar interventiemogelijkheden. Pas als die zijn uitgeput – en dus pas in een laat stadium – komen zorg en zorgverzekering om de hoek kijken. De brede opvatting van preventie heeft uiteraard gevolgen voor de burger en voor de zorgprofessional, maar ook voor passende zorg en voor samenwerking in de zorg. 

De tweede vraag van ZiNL: Wat is de invloed hiervan op preventie in de zorg en op de vergoeding binnen de zorgverzekering?  

De veranderde kijk op preventie in de afgelopen zestien jaar, zegtZiNL, heeft geen invloed op de plaats van preventie in zorg en zorgverzekering. Vanuit de zorgvraag geredeneerd, blijft de indicatie voor zorg en verzekering gebaseerd op de begrippen schade en individueel hoog risico, beide niet langs andere weg te beperken. Vanuit het zorgaanbod geredeneerd, is een verzekerde interventie altijd professioneel juiste zorg, dus wat zorgprofessionals plegen te bieden. En verder reguleren wetenschap (bewezen effectiviteit) en praktijk een eventuele instroom van nieuwe preventieve interventies. De zorg en de zorgverzekering zijn, aldus  ZiNL, bewegende lichamen, die voldoende mogelijkheden bieden voor preventie.   

De conclusie van ZiNL 

ZiNL concludeert, in mijn woorden, als volgt. Voor zover er sinds 2007 al iets is veranderd, zit dat in de dominante kijk op preventie, zie boven. Die creëert vandaag de dag een scherper onderscheid tussen preventie als positieve gezondheid enerzijds en zorg en zorgverzekering als herstel en vergoeding van ernstige individuele gezondheidsschade anderzijds. ZiNL beschrijft hier twee werelden, twee culturen die onafhankelijk van elkaar moeten bestaan en die men uitsluitend na elkaar mag inzetten: positieve gezondheid komt altijd eerst, voor zorg en verzekering geldt een nee, tenzij. En als er bewezen effectieve preventieve interventies zijn, kunnen die een plaats krijgen in de Zvw. De op het strikte onderscheid van collectief en individueel gebaseerde indeling in vier soorten preventie is dus in het rapport nog onverkort van kracht als toedelingsmodel (Wet Publieke Gezondheid (Wpg): universeel en selectief, dan wel Zvw: geïndiceerd en zorggerelateerd). 

De betekenis van dit rapport voor de zorgsector 

Het rapport van ZiNL behandelt een belangrijke vraag: hoe verhouden zorgverzekering en preventie zich tot elkaar? Deze vraag raakt aan de essentie van zorg en aan het karakter van de zorgverzekering. Over beide – zorg en verzekering – en over de rollen van burger, patiënt en professional, zullen wij de komende tijd een principiële discussie moeten voeren, die de grondslagen van ons stelsel raakt. Juist de manier waarop preventie en zorgverzekering zich tot elkaar verhouden, zou wel eens de sleutel kunnen zijn van de kast waarin oplossingen voor de grote problemen in de zorgsector liggen. Levert ZiNL met dit rapport een bijdrage aan deze discussie? Een analyse in drie bedenkingen. 

Bedenking 1. Geen probleemanalyse, geen kader bij het ZiNL 

Het rapport is opmerkelijk optimistisch over preventie. Zonder enige onderbouwing – het rapport noemt geen enkel cijfer – stellen de auteurs dat de groei erin zit, dat het algehele beeld er goed uitziet. Geen enkel cijfermatig onderzoek van RIVM, CPB etc. ondersteunt deze stelling. Onderzoek laat zien dat de relatieve positie van preventie ten opzichte van de zorg is verslechterd (VZinfo, 2020). Het laat ook zien dat de duurste, lees meest gespecialiseerde, zorg het meest lonend is (AcademieNieuwezorg, 2023). Dit speelt vooral in de Zvw, het aandachtsveld van het rapport, daar groeit de kloof tussen preventie en curatie. Dat heeft alles te maken met de bekostiging van het zorgaanbod. Het rapport ontbeert hierdoor elk gevoel voor urgentie en blijft steken in een theoretische beschouwing over de relatie tussen preventie en zorgverzekering, met als strekking: die relatie vormt geen probleem. 

Bedenking 2. De ZiNL-definitie van preventie klopt niet 

ZiNL definieert, zoals hierboven al gezegd, preventie expliciet als een op gezondheid, veerkracht, weerbaarheid en welbevinden gerichte interventie. In feite ziet ZiNL preventie als een vorm van maatschappijverandering: zij heeft niet meer als doel ziekte te voorkomen, maar richt zich op alle aspecten van het leven in onze samenleving. Hiermee veroorzaakt ZiNL, drie problemen. 

  1. Preventie wordt zo irrelevant voor de grote uitdaging van de zorgsector: de epidemiologische en demografische ontwikkelingen. Die laten een duidelijk beeld zien: meer welvaartsziekten, meer chroniciteit en in het algemeen een groeiende zorgvraag.  
  1. De brede definitie van ZiNL, maakt het onmogelijk dat zorgprofessionals preventie een plek geven in hun dagelijkse praktijk.  
  1. De definitie die ZiNL geeft van preventie, sluit grote delen van preventie uit, zoals omschreven in het rapport: een schadeverzekering voor individuele hoge risico’s.  

Bedenking 3. De verhouding van collectief en individueel is achterhaald 

Dit brengt ons bij mijn belangrijkste bedenking. Die betreft het aspect van de relatie tussen preventie en verzekering: de manier waarop het collectieve en het individuele domein zich tot elkaar verhouden. De klassieke opvatting van preventie is, zie boven, dat universele en selectieve preventie tot het collectieve domein behoren en geïndiceerde en zorggerelateerde tot het individuele (RIVM loketgezondleven.nl) Deze opvatting beperkt de zorgverzekering (schade, hoog risico, individu) tot het individuele, het collectieve domein (een gezonde bevolking, risicogroepen in de samenleving) is de verantwoordelijkheid van de overheid (Wpg). ZiNL neemt in de nota deze opvatting onverkort over, zonder daar veel woorden aan te besteden. 

Deze opvatting is achterhaald en niet gericht op oplossingen. In de eerste plaats is de grens tussen collectief en individueel in de praktijk lang niet altijd scherp te trekken, bijvoorbeeld bij welvaartsziekten, in delen van de geestelijke gezondheidszorg, bij de gevolgen van epidemieën of bij ziekte die het gevolg is van omgevingsfactoren (voeding, slechte luchtkwaliteit). Een flink deel van de verzekerde zorg is allang sociaal-medisch van aard. Bovendien, juist de zorg die behoort tot de Zvw heeft een goed zicht op en een frequent contact met de meest voorkomende volksziekten (artrose, dementie, diabetes, hart- en vaatziekten etc.). Allemaal redenen om de zorgverzekering niet alleen collectief te financieren, maar haar ook te zien als een publieke voorziening met als doel het bevorderen van de volksgezondheid.  

Zorgverzekeringswet alleen als schadeverzekering verhoogt kosten  

ZiNL definieert de Zvw als een schadeverzekering voor individuele hoge risico’s op ziekte. Daaraan vasthouden zal de enorme opgaven voor de zorgsector alleen maar vergroten, ook omdat de bekostiging van het verzekerd zorgaanbod rechtstreeks is afgeleid van deze definitie (voorbeeld: de dbc’s of de dominante manier van zorgcontractering). Overigens zijn andere sociale verzekeringen (Werkloosheidswet, Participatiewet) de grens tussen individueel en collectief allang overgestoken. 

Een alternatief voor deze nota van ZiNL 

Eerder ondersteunde ik in deze Nieuwsbrief van harte het pleidooi van Mierau en Toebes om gezondheidsdoelen in de wet te verankeren en pleitte ik voor een gezondheidsplicht in plaats van een zorgplicht. Ook stelde ik voor gezondheidswinst in de zorgverzekering op te nemen als norm voor (bekostiging van) zorgaanbod (Vos) en om selectieve preventie een plek te geven in die verzekering. Het is dan wel noodzakelijk het belonen van zorgproductie te vervangen door een vorm van populatiebekostiging. Voor dat laatste is een gebiedsgerichte ordening van het zorgaanbod een voorwaarde (IZA). En tenslotte zou het helpen als ZiNL patiënten en zorgprofessionals zou aansporen gezondheid en gedrag bovenaan de agenda van Samen Beslissen als onderdeel van passende zorg te zetten. 

Kortom 

Het is een verstandige  gedachte de Zorgverzekeringwet te zien als een collectief goed met als doel het bevorderen van een gezonde bevolking door middel van collectieve en individuele preventie en door het aanbieden van zorg en behandeling.  

Zoektermen voor het internet:   

Pieter Vos, ZiNL, Zorginstituut Nederland, zorgsverzekeringswet, preventie, individueel, collectief, zorgverzekering

Schrijf u in voor de nieuwsbrief


En ontvang elke 2 weken de nieuwsbrief met de meest recente artikelen in je mailbox!

Klik hier om in te schrijven

Dit zal sluiten in 10 seconden