Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, hoofdredacteur en redacteur Nieuwsbrief Zorg en Innovatie, met dank aan CZ-bestuursvoorzitter Joep de Groot en Bernhoven-arts Wink de Boer.

Inleiding 

Eind maart vond een gesprek plaats op verzoek van de redactie van deze Nieuwsbrief. Zij wilde weten welke lessen te trekken zijn uit het geëvalueerde experiment bij het ziekenhuis Bernhoven te Oss. Aan het gesprek met de redactie namen Joep de Groot, bestuursvoorzitter van zorgverzekeraar CZ en Wink de Boer, medisch specialist bij Bernhoven deel.  Het verslag hieronder is het antwoord op de vraag: welke lessen zijn te trekken uit de ervaringen met dat experiment. De Nieuwsbrief Zorg en Innovatie besteedde in 2020 en 2021 aandacht aan het model en de wetenschappelijke evaluatie van het experiment Bernhoven. Met het gesprek eind maart 2023 tracht zij de maatschappelijke impact ervan te schetsen binnen het ingezette beleid van minister Kuipers. Het bevat niet één-op-één de meer genuanceerde, deskundige, opvattingen van De Groot, De Boer en de redactie over de bredere ontwikkeling van passende zorg en het IZA. Daarvoor verwijzen wij naar publicaties van de individuele deelnemers aan het gesprek. 

Bernhoven: voorloper van passende zorg 

Bernhoven, een algemeen ziekenhuis in Uden, heeft in 2014 het transformatie programma Droom gestart. De basis daarvoor was zinnige zorg. Daarmee wilde ze de zorg verbeteren, het zorgvolume beter sturen: overtollige low value care werd geminimaliseerd, samen beslissen kreeg een prominente rol en er werd zorg naar andere, goedkopere zorgaanbieders verplaatst (substitutie). De randvoorwaarden om nieuw gedrag mogelijk te maken werden geïmplementeerd; zo gingen de medisch specialisten in loondienst zodat de productieprikkel verdween. Ook de financiering ging op de schop; in plaats van de PxQ financiering werd een 5-jarige aanneemsom afgesproken op basis van shared savings. De inkomsten van het ziekenhuis daalden in die vijf jaar en daarin besloten lag dus een prikkel om kosten af te bouwen. Dit was passende zorg avant le lettre. Het experiment Bernhoven was een succes, zij het dat na afloop van de budgetfinanciering er gedoe ontstond over de financiering in de daaropvolgende jaren. Verzekeraars vonden dat de kostenverlaging niet evenredig verliep met de door het programma gerealiseerde zeer forse omzetverlaging, mede hierdoor kwam Bernhoven in financiële problemen. CZ vond dat de kostenstructuur en het investeringsbeleid niet tijdig waren aangepast. Bernhoven wees er toen op dat kosten vaak – op korte termijn- vast zijn en er geen lineaire relatie is met de gedeclareerde omzet. Het ziekenhuis wilde af van het verder kaasschaven omdat hierdoor de minimale schaalgrootte van de algemene ziekenhuizen wordt bedreigd. Zij hadden daarom liever extra volume gekregen van de verzekeraars om de vrijvallende capaciteit op te vullen.  

Les 1. Vanuit zorginhoudelijk perspectief is het Bernhoven-experiment geslaagd  

Vanuit Zorginhoudelijk perspectief is sprake van een geslaagde periode die als voorbeeld gezien kan worden voor de introductie van gepaste zorg. Bernhoven heeft laten zien dat er veel zorg gestopt kan worden zonder dat de kwaliteit van de zorg vermindert. Gepaste zorg gaat nog verder: niet alleen moet sterk gelet worden op de kwantitatieve vermindering (omzetdaling en kostenreductie), maar tegelijk op de kwalitatieve verbetering: het mes moet aan twee kanten snijden. Voor aanbieders van passende zorg moet er een goed verdienmodel onder gelegd worden. Om de transitie naar passende zorg in gang te zetten is meer nodig dan overleg, afspraken en plannen: het vergt de juiste randvoorwaarden voor nieuw gedrag en moed van individuele bestuurders, zowel bij verzekeraars, gemeenten als zorgaanbieders! 

Les 2. Afschaffen van P * Q financiering wenselijk, maar …. 

Passende zorg verhoudt zich moeizaam met een P maal Q financiering. Het is verstandig om de perverse volumeprikkel uit de bekostiging te halen en met een andere bekostigingsvorm te gaan werken. Maar dat lukt alleen als het ecosysteem van de zorg als één geheel wordt beschouwd en er geen afwenteling mogelijk is naar andere aanbieders die nog wel achter volume aanjagen.   

Bij een grote transitie als bij Bernhoven is het dus niet verstandig om alleen maar te kijken naar de kosten van het ziekenhuis zelf.  Als je alleen focust op één bedrijf en niet op het (regionale) zorgaanbod, dan blijven zowel de zorg als de kosten ervan ongecontroleerd schuiven (waterbed-effect) en wordt de pijn van krimp gelegd bij de partij die misschien het meest bijdraagt aan kostenverlaging en kwaliteitsverbetering. Een ziekenhuisstrategie louter gericht op de eigen financiële belangen werkt niet meer; daarmee worden de toegankelijkheidsproblemen niet opgelost. Dit zorgt tegelijk voor een dilemma: de zojuist genoemde moedige partij wordt afgestraft als er geen vorm van beheersing, structuur of afsprakenstelsel onder ligt. En organisaties komen alleen in beweging als duidelijk is waar de pijn van de afbouw genomen moet worden. 

Les 3.  Partijen die zich onttrekken aan de transformatie verhinderen passende zorg 

Het is de ambitie van Passende Zorg en het IZA om via regiobeelden en regioplannen tot transformaties te komen waarmee partijen moedig verantwoordelijkheid nemen in het ecosysteem.  Hierbij moet er wel aandacht zijn voor de spanning die ontstaat dat partijen kunnen (en gaan) profiteren van het maken van passende zorgkeuzes van andere en daarmee de beweging tegengaan. Als je bijvoorbeeld een regionale afspraak maakt tussen een tweedelijns- en een eerstelijnslijns-zorgaanbieder, dan kan een andere zorgpraktijk er dwars doorheen fietsen en juist gaan focussen op de niet passende zorg. Dit is een weeffout in de beoogde transformaties en verklaart waarom bijvoorbeeld Zorgverzekeraars Nederland  tegen handhaving van art.13 ZVW is.  

Les 4. Keuzes op nationaal niveau zijn niet aan de orde: juist of onjuist? 

Dit leidt tot de volgende vraag: worden er binnen het IZA (nog) centrale keuzes verwacht over concentratie, spreiding, transformatie en doelen. Het IZA biedt, aldus Joep de Groot, geen blauwdruk, maar wijst de weg voor koplopers om in de regio tot uitwerking van passende zorg te komen. Wink de Boer constateert dat er zonder regie of dwang in de huidige context van onzekerheid en de hierboven genoemde beleidsvrijheid van organisaties het voor een ziekenhuis dus nog verdraaid lastig is om stevige portfolio keuzes te maken als daar geen perspectief tegenover staat. Als je iets inlevert, moet je er ook iets voor terugkrijgen. Je moet geen winnaars en verliezers krijgen; dan moet iedereen er iets bij winnen. Slimmer organiseren over de muren van organisaties heen kan de kwaliteit verhogen, maar is voor een bestuurder in de huidige context haast niet te realiseren; zeker niet als voorlopers, zoals met Bernhoven is gebeurd, schijnbaar worden gestraft voor hun moed. Dat is een slecht signaal wat landelijk resoneert. De uitdaging is dan ook voor de partijen om met elkaar een perspectief op de Medisch Specialistische Zorg in de regio in de komende jaren te gaan schetsen. Maar dat kan volgens Wink de Boer eigenlijk alleen als er iemand doorzettingsmacht krijgt om de status quo te doorbreken. Een perspectief waarbij schuurpunten ook echt geadresseerd gaan worden. Joep de Groot is positiever over de mogelijkheden; het vraagt echter veel moed en intrinsieke motivatie omdat het niet vanuit een centrale opdrachtenstructuur zal komen. Want die opschaling biedt het IZA niet.  

Les 5. Regio organen nodig met doorzettingsmacht nodig? 

De gesprekspartners vanuit de redactie en CZ  komen erop uit, dat bestuurlijke regio-organen niet wenselijk zijn. Het tot stand brengen daarvan duurt vele jaren.  De acute zorg wordt geregeld op ROAZ-niveau door de preferentie zorgverzekeraar en het grootste ziekenhuis in de regio.  Wink de Boer denkt dat dat onvoldoende is; regio’s; de gemeenten voorop, gaan niet vrijwillig SEH’s sluiten terwijl dat wel moet omdat we simpelweg niet meer de mensen hebben om op tachtig  plekken alles 24/7 open te houden. Hij pleit in dit dossier voor meer landelijke regie op het proces van afschaling van acute zorg; juist de overheid heeft, net als bij de brandweer, de taak te zorgen dat publieke functies zoals acute zorg en verloskunde overal in Nederland; ook in de minder bevolkte gebieden beschikbaar blijven.  

Les 6 Afbouw van capaciteit: of dat gaat gebeuren in algemene ziekenhuizen is omstreden 

Er is in het IZA afgesproken om te gaan werken met een regioplan en op basis daarvan met transformatieplannen. Dit is geen blauwdruk-benadering maar biedt zorginstellingen juist de ruimte om te innoveren en te transformeren. Het valt de interviewers op dat Joep de Groot denkt dat dit zal leiden tot afbouw van capaciteit, terwijl Wink de Boer juist denkt dat dit door de gekozen benadering en vrijheid juist niet gaat gebeuren.   

——— 

N.b.: in de artikelen van Bram den Engelsen en Pieter Vos treft u meer aan over het IZA, de regio en de juridische kaders 

Zoektermen op internet:

Bernhoven, regio-organen, IZA, passende zorg, CZ, transformatie programma