Door Robert Mouton en Guus Schrijvers.
De redactie van de Nieuwsbrief sprak met Marianne de Visser (MdV) en Gijsbert Werner (GW) over het WRR Rapport Kiezen voor Houdbare Zorg (2021), met een terugblik en een accent op de urgente en blijvende opdracht. In dit artikel staan cursief tien vragen met enkele inleidende zinnen weergegeven. De staande tekst geeft de antwoorden weer van de geïnterviewden, die beiden coauteur zijn van het rapport.
RM/GS: “Doelmatigheid en passende zorg is geen afdoende antwoord op stijging van de zorgvraag” aldus het rapport. De afbeelding hieronder komt uit het rapport en illustreert deze stelling. Gaat deze stelling nog steeds op?
MdV/GW: “In de voordrachten over het rapport en gebruikten wij regelmatig onderstaande grafiek, die gebaseerd is op doorberekening van trends uit het verleden. Horizontaal staan de jaren en verticaal het aantal voltijdsformatieplaatsen x 1000.
Deze grafiek laat nog duidelijker zien dan de schenkkan-afbeelding dat traditionele “beleidsrecepten” als arbeidsparticipatie en meer productiviteitsgroei (via digitalisering, eHealth) uiteraard belangrijk zijn maar – ook gezamenlijk – waarschijnlijk niet afdoende zijn. Immers, een verdubbeling van de productiviteitsgroei lijkt een weinig realistisch perspectief. Maar zelfs al zou het gerealiseerd worden, dan laat deze raming zien dat daarmee nog steeds niet volledig aan de stijgende zorgvraag voldaan kan worden.
Dit punt kwam inderdaad nog niet terug in de beleidsnota’s van VWS die verschenen, nadat het WRR-rapport op 15 september 2021 uitkwam. Alleen de verbrede toets op het basispakket van het Zorg Instituut Nederland (ZINL) is daar een doorwerking van. Die sluit aan bij het pleidooi van de WRR om in de Nederlandse zorg breder dan nu te toetsen op in- en uitstroom van zorg. Zie ook de kamerbrief hierover uit 2023.
Verder benadrukken we graag dat er is natuurlijk niets mis met doelmatigheidsprogramma’s zoals passende zorg en het IZA omdat de houdbaarheid anders nog meer onder druk komt te staan, maar dat neemt niet weg dat het onvermijdelijk is om keuzes te maken. Denk bijvoorbeeld ten aanzien van al dan niet doorgaan met behandeling van patiënten in een eindstadium van kanker. Dat vergt (meer) educatie op het gebied van palliatieve zorg. Maar ook aan centraliseren van complexe behandelingen, zoals bovenbuikchirurgie bv bij alvleesklierkanker, wat nog steeds in ziekenhuizen plaatsvindt waarin een relatief gering aantal interventies wordt gedaan terwijl we weten: ‘output is outcome’. Maar wij willen ook verwijzen naar onze aanbevelingen op het gebied van de jeugdzorg, ouderenzorg en GGZ. De WRR beveelt de regering aan een maatschappelijk gedragen langetermijnvisie te ontwikkelen op de collectieve kern van de langdurige ouderenzorg, zoals die ook in bijvoorbeeld Denemarken en Duitsland het geval is (zie: Houdbare ouderenzorg). Voor jeugdzorg en GGZ geldt dat er meer verbinding dient te worden gemaakt met het sociale domein, omdat er toenemend gebruik te signaleren is van jeugdhulp (in 2000 had 1 op de 20 jeugdhulp nodig en nu 1 op de 8). Zie rapport stand van zaken van jeugdzorg medio 2023). Eenzelfde probleem is aanwezig bij de GGZ. En ook in deze sectoren staat de vraag open: wat is de collectief te financieren kern die we echt willen garanderen? En waar ligt de verantwoordelijkheid elders, bij mensen zelf of buiten de zorg?”
RM/GS: Waarom blijft de lange termijn toch steeds buiten beeld?
MdV/GW: “Kiezen is verliezen”. Dat blijft moeilijk voor politiek – en daarmee beleid – zeker in de zorg waar het over leven en dood kan gaan. In het rapport geven we aan dat geen keuze maken ook een keuze is – en vaak juist ten koste gaat van kwetsbare groepen die minder sterk staan in beleid en lobby. Dat blijven we uitdragen maar is nog niet voldoende doorgedrongen. In de eerste plaats dient er een visie te zijn op beleid in de zorg waarin die keuzes een plaats moeten krijgen. Dit betreft vooral de ouderenzorg en de GGZ, in mindere mate voor de jeugdzorg omdat daar al een hervormingsagenda bestaat.”
RM/GS: In welke landen wordt wel gesproken over keuzes in de zorg?
MdV/GW: “In het Verenigd Koninkrijk is een bredere discussie geweest, vooral in de jaren 90-00 over maximale bedragen per QALY. Daar wordt door NICE ook redelijk strak op gestuurd, zij het dat ook daar wel politieke ingrepen in de systematiek zijn gedaan (Cancer Drugs Fund).
In Nederland heeft een voorganger van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) een maximum van 80000 euro per Qaly voorgesteld. Helaas is deze norm nooit bijgesteld of verder onderbouwd. ZiNl verricht goed werk op het gebied van kosteneffectiviteit en stuurt de minister er frequent op uit om te onderhandelen met farma, maar de effectiviteit van die onderhandelingen bij dure geneesmiddelen is onbekend. In een recent rapport van de COGEM over dure geneesmiddelen en in het bijzonder gentherapie wordt ook veelvuldig naar het WRR-rapport verwezen.”
RM/GS: Moeten we het stelsel ook naar doelgroep inrichten? Bv alle gehandicaptenzorg en zorg aan personen met ernstige psychische aandoeningen vanuit de WLZ en alle ouderenzorg in de Zvw? Wat lossen we dan op en welke problemen worden erdoor gecreëerd?
MdV/GW: “Dit heeft de WRR niet specifiek onderzocht. Zou wellicht wat voor te zeggen zijn, maar – zoals we wel bespreken in bijlage bij het rapport – de meeste vormen van ontschotting creëren ergens anders weer een nieuw schot. Ons advies zou zijn: Blijf goed nadenken over waar de schotten tussen (stelsel)wetten staan, en of die door maatschappelijke, technologische of epidemiologische veranderingen verplaatst moeten worden. Maar verwacht daar ook geen wonderen van.”
RM/GS: Moeten we stoppen met het rekenen met QALY’s om daarmee gezondheidswinst te meten of dit juist intensiveren?
MdV/GW: “Intensiveren. Er zijn legitieme (ethische) redenen om in sommige gevallen af te wijken van algemene normen van kosten/QALY en QALYs zijn zeker niet zaligmakend, maar de oplossing kan niet zijn om dan gezondheidswinst maar helemaal niet meer te proberen te meten. Een beperking aan het op goede gronden maken van scherpe keuzes in de zorg -het kernpunt van het WRR-rapport- is juist dat we in grote delen van de zorg (ouderen, jeugd, GGZ) zo weinig weten over de gezondheidswinst. Om goede keuzes te kunnen maken is de QALY een goed instrument. In sommige sectoren van de zorg zijn er alternatieven (ook kort besproken in het rapport) zoals ICECAP. Dat is ontwikkeld vanuit de Positieve Gezondheidsbeweging. Overigens is de ZINl-procedure rond nieuwe geneesmiddelen prima, maar er zou ook op het gebied van nieuwe hulpmiddelen sturing moeten zijn. Denk aan DaVinci Robots en protonenbunkers, zeer dure apparatuur die zonder enige toetsing van kosteneffectiviteit in de zorg terechtkomt. Wij reiken jullie hierbij een link) aan die de noodzaak van toetsing vooraf van deze dure apparatuur heel goed beargumenteert.”
RM/GS: Eens dat we barrières moeten slechten. Hoe pakken we dat aan? Tot nu toe zit iedereen met iedereen aan tafel…en toen?
MdV/GW: “Politieke en maatschappelijke durf zal de sleutel moeten zijn. Overlegtafels kunnen dit niet oplossen, en kunnen ook geen knopen doorhakken. Als was het maar omdat deelnemers daarvan zelf belangen hebben, maar ook omdat ze daarvoor niet democratisch/maatschappelijk gelegitimeerd zijn. Wat we over hebben voor gezondheidswinst, en voor welke gezondheidswinst dan is immers uiteindelijk vooral een ethische en daarmee politieke vraag, en niet een organisatorische, technische of medische.”
RM/GS: De SER benoemde in een recent artikel bij ons zeven doelen, te weten:
- Het verbeteren van de volksgezondheid
- Verbeteren van de ervaring met zorgverlening,
- Het verlagen van de gemiddelde gezondheidszorgkosten per inwoner
- Verhogen van arbeidsmotivatie van professionals
- Verkleining sociaaleconomische gezondheidsverschillen
- Health in all policies
- Bestaanszekerheid
Hoe organiseren we het keuzeproces uit deze doelen? We kunnen ze immers wel allemaal tegelijk formuleren, maar dat wil niet zeggen dat iedere maatregel of bundel van maatregelen deze doelen langs loopt.
MdV/GW: “De WRR presenteert in het rapport een beperktere set aan uitgangspunten dan de SER hier doet. 1. Kiezen vanuit publieke waarden binnen en buiten de zorg (= in alle sectoren van de zorg minimumnormen op orde en borgen publieke waarden in andere publieke sectoren), 2. Kiezen vanuit gezondheidswinst (= dingen doen die daadwerkelijk zoveel mogelijk gezondheidswinst genereren, hierom zijn de QALY of meer in algemene zin meten cruciaal). 3. Kiezen vanuit drie houdbaarheden in balans (i.e. optimalisatie van de ene houdbaarheid kan niet te veel ten koste gaan van een andere; bijv. sterke budgetsturing leidt vaak tot bezuiniging op het personeel en dat heeft een toename van de werkdruk tot gevolg met daarmee ook op druk op de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg). Sommige van de SER-doelen hangen hier duidelijk mee samen.
Daarnaast is het sturen op het reduceren van de verkleining van SES-gezondheidsverschillen een illusie (zie de WRR policybrief, 2018) waarin we pleiten voor een beleid waarmee zoveel mogelijk gezondheidswinst kan worden behaald: 1) nadruk op aanpak in het begin van de levensloop (van de periode vlak voor de zwangerschap tot en met het 18de levensjaar); 2) extra aandacht voor degenen met de grootste gezondheidsachterstand (zoals mensen met een lage sociaaleconomische status); 3) keuze voor drie bekende speerpunten die de oorzaak zijn van een groot deel van de ziektelast in Nederland: roken, overgewicht en een ongezond eet en beweegpatroon, en problematisch alcoholgebruik. Het preventieakkoord uit 2018 heeft helaas nog niet veel impact gehad.”
RM/GS: Publieke waarden buiten de zorg staan onder druk. Jullie schrijven daarover in het rapport: “We kijken eerst naar de gevolgen van veelal impliciete keuzeprocessen voor de publieke waarden buiten de zorg. In de afgelopen drie decennia is de zorg de enige grote publieke sector geweest die structureel meer middelen te besteden heeft gekregen ten opzichte van het bbp (hoofdstuk 3). Gegeven de ramingen zal dat, zonder verandering, de komende decennia zo blijven. Dat betekent dat er minder ruimte zal zijn voor beleidsprioriteiten buiten de zorg, of voor groei in de bestedingsruimte van huishoudens of de investeringsruimte van bedrijven. Er zullen, kortom, weinig of geen aanvullende middelen beschikbaar zijn voor sociale zekerheid, armoedebeleid, duurzaamheid, betaalbare woningen en onderwijs.” Ook hier speelt weer die hoe-vraag. Toch maar de zorg laten meegroeien met het BNP? En tegelijkertijd: er staat bij de curatieve zorg bijvoorbeeld een 0-groei ingeboekt na het IZA-tijdperk in het hoofdlijnenakkoord. Is dat dan realistisch?
MdV/GW: “Laten meegroeien met het Bruto Binnenlands Product (BNP) of zelfs iets daarboven is realistisch. We vergrijzen immers en worden ook welvarender, dus waarschijnlijk bestaat de maatschappelijke voorkeur om (iets) meer uit te geven aan zorg als aandeel van het BBP. Ongebreidelde, ongecontroleerde groei zet beide componenten van risico- en inkomenssolidariteit (risico/inkomen) onder druk, en daarmee de maatschappelijke houdbaarheid. Daarom gematigde, gecontroleerde groei.”
RM/GS: Publieke waarden binnen de zorg staan onder druk. Hierover staat in het rapport:
“Daarnaast is het de vraag wat de bestaande keuzeprocessen voor effecten hebben binnen de zorg. Een sterke groei van het zorggebruik leidt namelijk onvermijdelijk tot een situatie waarin er onvoldoende middelen of mensen beschikbaar zijn, of allebei. Vooral het aantal mensen knelt, zowel nu als op de langere termijn. Omdat we een euro maar één keer kunnen uitgeven en zorgpersoneel maar één keer kunnen inzetten, gaat groei van het ene deel van de zorg zo uiteindelijk ook impliciet ten koste van het andere deel van de zorg”. Moet er een mechanisme komen zodat dure oncologische geneesmiddelen rechtstreeks worden afgewogen tegen het volumen van palliatieve zorg? En wie maakt die afweging?
MdV/GW: “Niet op het niveau van behandeling binnen een sector. Politieke keuze op hoofdlijnen moet gaan over hoeveel hebben we over (geld, maar vooral ook mensen) voor curatieve zorg, langdurige zorg, ouderenzorg, etc etc. Binnen en sector keuzes maken over behandelingen, moet, wat de WRR betreft, gebeuren via een ZINL-achtig proces dat versterkt en breder uitgerold moet. Daar moet de politiek dan ook op afstand durven blijven staan als dat gedaan wordt. Het zijn ook de wetenschappelijke verenigingen verenigd in bijvoorbeeld de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) die hier aan de lat staan. En volgens ons ook de Inspectie Gezondheid en Jeugd als zij bij hun inspecties waarnemen dat er complexe laag-volumechirurgie wordt gedaan in kleinere ziekenhuizen die de maximumnormen niet halen.”
RM/GS: Een citaat uit jullie rapport: “Om beter te kunnen kiezen over de zorg zijn drie uitgangspunten van belang, zo constateert de WRR. Het gaat erom meer dan nu te kiezen:
1. vanuit publieke waarden binnen en buiten de zorg;
2. voor gezondheidswinst; en
3. voor een balans tussen de houdbaarheden op de lange termijn.”
Er zit een regeerakkoord aan te komen. Hoe moet dat eruitzien gelet op deze uitgangspunten?
MdV/GW: “In het hoofdlijnenakkoord van de regering-Schoof komen deze punten nog maar beperkt terug. Financieel wordt vooral geld vrijgemaakt voor inkomensondersteuning (lager eigen risico) wat alleen maar de zorgvraag en de personele houdbaarheidsvraag zal aanjagen. We zien nog weinig aandacht voor goed en scherp kiezen binnen de zorg. Dat hoopt de WRR meer terug te zien in regeerprogramma. Daarnaast wordt gekort op het preventiebudget. Dat gebeurt, terwijl uit onderzoek duidelijk is dat preventieve interventies buiten het gezondheidszorgdomein een veel belangrijkere impact hebben op gezondheid en tot maatschappelijke baten leiden. In het hoofdlijnenakkoord staat ook dat er meer verpleeghuisplaatsen moeten komen. De vraag is of dat met het huidige en tot 2040 blijvende arbeidsmarkttekort haalbaar is. Hiervan is minister Agema zich overigens waarschijnlijk wel degelijk bewust. Wij verwijzen nogmaals naar een eerder advies van ons: formuleer een visie op de ouderenzorg (vergelijk Denemarken).”
Over de geïnterviewden
Marianne de Visser was van 2013-2022 raadslid bij de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid en is neuroloog in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum. Zij is emeritus-hoogleraar Neurologie, in het bijzonder Neuromusculaire Ziekten, bij de Universiteit van Amsterdam. Zij was vicevoorzitter bij de Gezondheidsraad (2002-2010) en lid van het Algemeen Bestuur van NWO (2010-2016).
Gijsbert Werner is senior wetenschappelijk medewerker bij de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Hij was projectcoördinator van het adviestraject naar houdbaarheid van de zorg, en ook van adviestrajecten over klimaatrechtvaardigheid en wereldwijde demografische transities. Eerder was hij onderzoeker en research fellow aan de Universiteit van Oxford en de Vrije Universiteit Amsterdam. Hij deed toen evolutiebiologisch onderzoek naar evolutie van samenwerking en symbioses.
Zoektermen op internet:
Robert Mouton, Guus Schrijvers, editorial, beleidsontwikkeling, Gijsbert Werner, Marianne de Visser, passende zorg, WRR, rapport, vraaggesprek