Print Friendly, PDF & Email

Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, hoofdredacteur en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

We refereren dit keer niet aan de verkondigers van veranderingen in het zorgstelsel, maar schetsen een beeld waar iedere verkondiger tegenaan loopt. We pleiten nu dus niet voor behoud of voor een verandering in een bepaalde richting, wel wordt in de tweede helft van dit artikel aandacht besteed aan vormen van bestuurlijke vernieuwing. In de complexiteit spelen naast de volksgezondheidsdoelen (toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid) grote belangen in termen van geld, macht en beheersing. Institutionele belangen en publieke belangen lopen hier lang niet altijd synchroon. Ook (internationale) wetgeving beperkt de mogelijkheden. 

Vele partijen in de zorg draaien aan evenzovele knoppen en ontlenen hun bestaansrecht hieraan; akkoorden op het macroniveau (IZA, WOZO en GALA) van koepels en ministerie verhullen de belangen en feitelijke bewegingsruimte (mededingingsrecht, concurrentie bij schaarste, budgetten) op microniveau (instellingen en werkvloer). 

Ook bij planning spelen onderhandelingen een grote rol 

Niemand draait aan alle knoppen tegelijk, slechts via ‘bewegingen’ kan richting worden gegeven (juiste zorg op de juiste plek, passende zorg, akkoorden). Aan deze bewegingen wordt in consensus meegewerkt tot de eigenbelangen een rol gaan spelen (bestaanszekerheid van organisatie, van werknemers, van zelfstandig gevestigde zorgaanbieders, etc.). Dan is misschien “de marktwerking” enigszins ontlopen, maar komt er een nieuwe “onderhandeling” – die planning heet – voor terug. Een en ander zal binnen de beleidsregels van de ACM moeten plaatsvinden en de volksgezondheidsdoelen staan vanzelfsprekend voorop. 

Voor het stelsel geldt Europese wetgeving 

Sommige knoppen zijn (echter) niet door Nederlandse wetgeving te wijzigen. Er worden bijvoorbeeld internationale eisen aan het verzekeringsstelsel gesteld die samenhangen met de privaatrechtelijke status van de verzekeraars (solvabiliteitseisen, geen premiedifferentiatie, concurrentie, geen kartelvorming en machtsconcentratie e.d.) die ook gezien kunnen worden als respectievelijk winstbejag, prijsopdrijving, gebrek aan afstemming en het niet dienen van de publieke zaak. Zo kan ook bijvoorbeeld het pleidooi van een koepel van zorgaanbieders om regionaal personeelsbeleid te kunnen organiseren aan de ene kant worden beschouwd als een poging optimaal gebruik te maken van het potentieel aan werknemers en aan de andere kant als stap in kartelvorming waar de consument/patiënt uiteindelijk juist niet beter van wordt (regionaal werkgeverschap). 

The devil is in the detail 

Sommige knoppen zijn wel aan te draaien, maar die hangen vaak wel weer samen met degene waar je niet aan kunt draaien. Schaffen we bijvoorbeeld de DBC’s af, wat hier en daar bepleit wordt, dan is de hele administratieve organisatie in de zorg in rep en roer: hoe te factureren?  Hoe te registreren? Hoe te controleren? Hoe te beheersen? Bij te sturen? Hoe zit het met alle ICT, de EPD’s, de interne communicatie? Vele knoppen hangen als in een organische keten met elkaar samen. Dit maakt beleidswijziging zo moeilijk. Er bestaat altijd het risico dat een veronachtzaamd detail een ongewenste maatschappelijke ontwikkeling mogelijk maakt. The devil is in the detail. 

Structuurinnovaties vinden al plaats 

Binnen het stelsel vinden ongecoördineerd tal van innovaties tegelijk plaats om de genoemde doelen toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid te blijven realiseren. Te onderscheiden zijn sinds jaar en dag productinnovaties (vooral gericht op passende zorg), procesinnovaties (vooral gericht om bestaande zorg zo veel mogelijk in de eigen omgeving aan te bieden) en structuurinnovaties die er uiteindelijk op gericht zijn om de eerste twee soorten innovaties te realiseren en te stimuleren.  Hieronder zoomen we in op die structuurinnovaties die als doel hebben de complexiteit van de zorg te verminderen. We noemen er vier die -met vallen en opstaan- al in ontwikkeling zijn: 

  1. Het werken met regiobeelden en regioplannen. Die zijn nu nog vaag en beschrijvend van aard. Wellicht worden ze beleidsvoller nu toespitsing plaats vindt op acute zorg en op langdurige zorg. 
  2. Het werken met aanneemsommen (zie ook hier). Een aantal ziekenhuizen en verzekeraars werkt hier reeds mee.  Maar van een grote verspreiding is geen sprake. 
  3. Het creëren van gemeenschappelijke  ICT systemen van verschillende zorggebruikers om onderlinge communicatie te vereenvoudigen en hergebruik van data te faciliteren. 
  4. Het creëren van regionaal personeelsbeleid om de personeelsuitstroom uit de zorg te verminderen. 

Het gaat erom deze vier innovatieve ontwikkelingen op elkaar af te stemmen en synergie op te zoeken. Ze zijn slechts te realiseren als een structuurinnovatie plaatsvindt: bestuurlijke vernieuwing. Deze is lastig in te voeren. Zoals gezegd: institutionele belangen en machtsverschuivingen gaan erdoor plaatsvinden. Van oudsher is het voordeel van een innovatie ten opzichte van een herstructurering, reorganisatie of stelselwijziging dat deze klein begint in een omgeving met gunstige randvoorwaarden. Zo leidde een noodzakelijke fusie van ziekenhuizen in Zuid-Limburg tot een nieuwe samenwerking tussen ziekenhuis en het Medisch Specialistisch Bedrijf in de vorm van een Bestuursraad. Een ouder voorbeeld vormt de Zorggroep Almere die vrijwel alle eerstelijns- en ouderenzorg in haar stad aanstuurt. Voor deze bestuurlijke vernieuwing gold de aanwezigheid van een nieuwe stad zonder gevestigde zorgaanbieders een gunstige conditie. Hieronder volgt een zoektocht naar bestuurlijke vernieuwing die klein en decentraal kan beginnen zonder grote wets- of stelselwijzigingen en zich daarna pas verspreidt. We noemen een doodlopende weg, een moeizame weg en twee goede kansen. 

Bestuurlijke vernieuwing bij verzekeraars? 

Bestuurlijke vernieuwing is nu vooral aan de orde bij de zorgverzekeraars. Het IZA en de uitwerking daarvan beogen de rol van hen te versterken: per regio krijgen twee zorgverzekeraars doorzettingsmacht om regioplannen te plannen die daarna de grondslag vormen voor de zorginkoop en toe te wijzen aanneemsommen. Zoals vaker onderbouwd in deze Nieuwsbrief staan deze voorstellen haaks op de in Europees Recht verankerde Mededingingswet en de daaruit afgeleide Wet Marktordening Gezondheidszorg.  Dit is een doodlopende weg van bestuurlijke vernieuwing in de zorg. 

Regionale organen in de zorg moeizaam te realiseren 

De tweede vorm van bestuurlijke vernieuwing is het creëren van publiekrechtelijke regionale organen die de regioplannen vaststellen. Zorgverzekeraars kopen daarna zorg in bij deze organen. Dit model komt voor in andere Europese landen.  Het is een moeizame en lange weg om deze regio-organen te creëren: Op welke schaal moeten zij functioneren? Wie vormen de raad van bestuur? Hoe wordt de invloed van burgers gegarandeerd? Hoe interfereert dit met het openbaar bestuur? 

Vernieuwen van ROAZ- en zorgkantoorbesturen: relatief eenvoudig 

Er liggen twee kansen die de complexiteit van de zorg doen afnemen. Deze zijn: 

  1. Het veranderen van de Regionale Overleg Acute Zorg (ROAZ) in Regionale Orgaan voor Acute Zorg. Binnen de bestaande regelgeving bestaat al een AMVB die het ROAZ een grote rol geeft bijhet maken van regiobeelden en het voorbereiden van regioplannen voor acute zorg. Deze AMVB regelt ook de besluitvorming voor bijvoorbeeld een sluiting van een seh. De bestuurlijke vernieuwing betreft hier de samenstelling van het ROAZ-bestuur, het al dan niet in het openbaar maken van concept-plannen en het regelen van de invloed van de lokale bevolking, die zeer meeleeft met de toegankelijkheid en beschikbaarheid van de acute zorg. De rol van de desbetreffende ziekenhuizen is dan weliswaar dat ze formeel besluiten over hun rol, maar deze besluiten zijn volledig afhankelijk van de ROAZ. 
  2. Het toevoegen aan de financiële en administratieve taken van het zorgkantoor: het vaststellen van de regioplannen voor langdurige zorg. Hieronder vallen ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. De bestuurlijke vernieuwing betreft hier eveneens de samenstelling van het zorgkantoor-bestuur. De zorgkantoren zijn thans een onderdeel van de zorgverzekeraars. Zij hebben op dit moment een licentie om de functie van zorgkantoor te mogen uitvoeren. De bestuurlijke vernieuwing zit hem hierin, dat regering en parlement deze licentie voortaan toewijzen aan zorgverzekeraar én aan de grootste gemeente uit de zorgkantoorregio.  Daarna zou als licentie-eis moeten gelden: het opnemen van vertegenwoordigers van burgers en professionals in het bestuur. Verder gelden vergelijkbare regels als bij de Regio organen voor de Acute Zorg: het openbaar maken van concept-plannen en het regelen van de invloed van de lokale bevolking, die zeer meeleeft met de toegankelijkheid en beschikbaarheid van de langdurige zorg. 

Kortom 

  1. Er is nu altijd voorzichtigheid, onzekerheid of een juridische belemmering om ook maar aan één knop te draaien om complexiteit te verminderen. 
  2. Dit kan worden doorgetrokken naar een psychologische staat van angst, weerstand of ronduit conservatisme bij bestaande knoppendraaiers. Of tot het tegenovergestelde: “we gaan het nu voor eens en voor altijd met enthousiasme doorbreken”. 
  3. Het veranderen of drastisch (deels) afschaffen van een complex stelsel is dus zelf complex en vergt alles wat nodig is om te strijden en te overtuigen: moed, beleid en trouw en inderdaad, zorgvuldige analyse. 
  4. Structuurinnovaties vinden al plaats om de complexiteit te verminderen. Bestuurlijke innovaties komen evenwel nauwelijks tot stand. Want institutionele belangen staan in de weg.  
  5. Zorgverzekeraars per regio laten werken is voor bestuurlijke vernieuwing een doodlopende weg.  Het creëren van bestuurlijke regio-organen voor de zorg is een moeizame en lange weg. 
  6. Het bestuurlijk vernieuwen van ROAZ- en zorgkantoorbesturen is kansrijk omdat bij deze organen al inhoudelijke kennis en ervaring bestaat over volksgezondheidsdoelen, samenwerking, institutionele belangen en de diverse vormen van zorginnovatie.  

Zoektermen voor het internet:  

Guus Schrijvers, Robert Mouton, beleidsontwikkeling, editorial, structuurinnovaties, ROAZ, compexiteit, wetgeving, zorgverzekeraars, regioplannen

Schrijf u in voor de nieuwsbrief


En ontvang elke 2 weken de nieuwsbrief met de meest recente artikelen in je mailbox!

Klik hier om in te schrijven

Dit zal sluiten in 10 seconden