Door Gijs Steinmann.  

Het is niet zo heel lang geleden dat waardegedreven zorg, of value-based health care, een opvallend populair item was in de Nederlandse zorgsector. Ziekenhuizen begonnen speciale verbeterteams op te tuigen, zorgverzekeraars creëerden nieuwe contracten, en VWS en het Zorginstituut lanceerden hun programma uitkomstgerichte zorg—allemaal ingegeven door waardegedreven zorg. Heel het stelsel leek het doel te omarmen om waarde te verbeteren, met waarde gedefinieerd als de gezondheidskomsten die er voor de patiënt toe doen, gedeeld door de kosten die nodig zijn om die uitkomsten te behalen.  

Sinds de publicatie van het boek Redefining Health Care (2006), door Michael Porter en Elizabeth Teisberg, trok waardegedreven zorg al snel de internationale aandacht. Ook in ons land werd er jarenlang van alles over gezegd en geschreven, van alle kanten door allerlei partijen, zo nu en dan kritisch, maar toch overwegend positief. Ook de universiteiten doken erop, met onderzoekslijnen, promotietrajecten en zelfs hoogleraarschappen.  

Inmiddels lijkt de fascinatie met het concept zijn hoogtepunt te hebben bereikt, maar desondanks heeft waardegedreven zorg toch nodige sporen achter gelaten, niet in de laatste plaats omdat er binnen ziekenhuizen nog steeds volop wordt ingezet op het verbeteren van waarde voor patiënten.  

Hoe staat het ervoor met waardegedreven zorg? 

Onlangs publiceerde het vakblad BMC Health Services Research de resultaten van een wetenschappelijke studie naar de status en voortgang van de implementatie van waardegedreven zorg in Nederland (Westerink et al. 2024). Het bijzondere aan deze studie is dat het de stand van zaken in kaart brengt vanuit het perspectief van zorgprofessionals; mensen die ervaring hebben met de implementatie van waardegedreven zorg, en binnen een Nederlands ziekenhuis onderdeel uitmaken van een multidisciplinair team.  

Graag neem ik u mee in de resultaten van dit onderzoek, met aandacht voor zowel de positieve als de negatieve aspecten die opvallen in deze professionele zelfevaluatie op het gebied van waardegedreven zorg.  

Positieve uitkomsten 

Een kerngedachte binnen waardegedreven zorg is dat zorgaanbieders de uitkomsten én de kosten van hun behandeltrajecten moeten gaan meten. Het idee is dat er op het niveau van medische aandoeningen of anderszins vergelijkbare patiëntgroepen een set aan voor de patiënt relevante gezondheidsuitkomsten wordt gemeten, en dat er inzicht wordt verkregen in hoe die uitkomsten zich verhouden tot de kosten die hiertegenover staan. Vervolgens kan de waarde van behandeltrajecten worden verhoogd (door uitkomsten te verbeteren, door kosten te verlagen, of beide). Het onderzoek van Westerink en collega’s laat zien dat er binnen Nederlandse ziekenhuizen vooral rond het meten en verbeteren van uitkomsten positieve ontwikkelingen hebben plaatsgevonden.  

De leden van multidisciplinaire teams geven aan dat het meten en evalueren van uitkomstdata een structureel onderdeel is van hun werk. Teamleden komen regelmatig bij elkaar met het oog op het verbeteren van die uitkomsten. En dit gaat dan over klinische uitkomsten (zoals bloedwaarden en mortaliteit) maar ook over patiënt-gerapporteerde uitkomsten (zoals pijnscores en kwaliteit van leven). Bovendien streeft men niet enkel naar geaggregeerde verbeteringen op groepsniveau, er is oog voor persoonlijke situaties en voorkeuren: het kan van patiënt tot patiënt verschillen welke uitkomsten er het meest toe doen, en uitkomstinformatie wordt dus ook ingezet voor Samen Beslissen in de spreekkamer.  

Binnen de teams lijkt er sprake te zijn van aanzienlijke saamhorigheid: uitkomstmetingen kunnen onderling in goed vertrouwen worden bediscussieerd, en men voelt zich gezamenlijk (formeel) verantwoordelijk voor de uitkomsten en de algehele kwaliteit de zorg die zij leveren.  

Het kostenplaatje  

Waar de resultaten van het onderzoek een positief en bijna rooskleurig beeld schetsen rond het meten en verbeteren van uitkomsten, zien we rond de kosten een heel ander beeld ontstaan. Op het gebied van kosten en financiën beoordeelden de teamleden zichzelf gemiddeld met een 2,4 op een schaal van 5. Omgerekend naar een rapportcijfer scoren Nederlandse ziekenhuizen dus een dikke onvoldoende voor dit vak: een 4,8.  

Leden van de multidisciplinaire teams die zich bezighouden met waardegedreven zorg, geven aan maar zeer beperkt inzicht te hebben in de kosten van hun behandeltrajecten. En in een situatie waar er weinig inzicht is in de kosten van behandeltrajecten, is het ook niet zo verassend dat de respondenten aangeven maar beperkt te kunnen sturen op kosten. Verrassend is misschien nog wel, dat de leden van de teams ook aangeven dat zij zich niet of maar zeer beperkt verantwoordelijk voelen voor de kosten van de zorg die zij leveren.  

Een kostencomplex 

Het kostenplaatje blijkt vooralsnog dus een behoorlijk pijnpuntje. Dit is zo met betrekking tot de implementatie van waardegedreven zorg, maar kan eigenlijk niet los gezien worden van een veel breder complex rond de kosten van de zorg waar ons stelsel al decennialang mee lijkt te worstelen.  

Eén factor in dit ‘kostencomplex’ is de verwarring rond de betekenis van te de term kosten. Als beleidsmakers en politici het hebben over de kosten van de zorg doelen zij vaak op het totaalaantal euro’s dat de overheid en premiebetalers kwijt zijn aan de zorg als geheel. Dit is iets compleet anders dan de kosten die aanbieders maken in hun processen van zorgverlening (i.e. productiekosten). Het verhogen of verlagen van premies staat los van de kosten die een ziekenhuis moet maken om een patiënt met bijvoorbeeld borstkanker te behandelen. En de daadwerkelijke kosten van een gemiddelde borstkankerbehandeling zijn iets anders dan het prijskaartje van een aantal bij elkaar opgetelde DBC’s.  

Voor een deel kan waardegedreven zorg, zolang dit in grote lijnen overeenkomt met Porters originele gedachtengoed, worden gezien als een manier om ons kostencomplex open te breken en aan te pakken. Hier zou het doel zijn om op basis van systematische metingen de verhouding tussen uitkomsten en kosten te optimaliseren op het niveau van medische aandoeningen. Porter legt de verantwoordelijkheid hiervoor primair bij zorgaanbieders—de organisaties en professionals die patiënten behandelen. Aanbieders moeten de kosten van hun behandelingen inzichtelijk maken—de productiekosten, wel te verstaan.  

In lijn met eerdere studies laten de resultaten van het onderzoek dus zien dat dit in Nederlandse ziekenhuizen nog maar zeer beperkt gebeurt. Productiekosten zijn niet of nauwelijks bekend, en de relatie tussen uitkomsten en kosten blijft dus veelal een kwestie van gissen. Bovendien heerst er binnen de multidisciplinaire teams, in tegenstelling tot de uitkomsten, ook niet het gevoel dat men verantwoordelijk is voor de kosten van hun behandelingen.  

Kortom, de keerzijde van het positieve beeld rond de uitkomsten die ertoe doen, is een gebrek aan kennis en een gebrek aan verantwoordelijkheid rond de kosten die hiertegenover staan. En dit is toch best frappant te noemen, zo concluderen ook Westerink en collega’s in de discussie van hun artikel. Niet in de laatste plaats omdat juist het thema van stijgende kosten vaak wordt aangehaald als een belangrijke reden om waardegedreven zorg te implementeren. 

Wegblijven van een vies woord 

Er zijn verschillende verklaringen denkbaar voor het feit dat binnen ziekenhuizen de productiekosten voor behandelingen veelal onbekend zijn. Zo wordt in het artikel onder andere gewezen op de traditionele organisatiestructuur van ziekenhuizen, waarbij de formele bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn verdeeld over verschillende medische specialismen, wat haaks staat op Porters beoogde verantwoordelijkheid op het niveau van aandoeningen. Maar dit verklaart niet waarom het op het gebied van uitkomstenmetingen wel van alles wordt ondernomen. Volgens mij heeft een deel van de verklaring vooral ook te maken met een wijdverspreide neiging om niet geassocieerd te willen worden met (een focus op) kosten, en al helemaal niet met termen als efficiëntie en doelmatigheid.  

Het is al langer bekend dat zorgprofessionals over het algemeen meer geïnteresseerd zijn in de uitkomsten dan in de kosten van hun werk. Maar de neiging om weg te blijven van kosten gaat verder dan de intrinsieke motivatie van professionals. Uit onderzoek blijkt dat er binnen Nederlandse ziekenhuizen soms bewust niet wordt ingezet op doelmatigheid, want dit zou de indruk kunnen wekken dat men prioriteit geeft aan economische in plaats van patiëntgerichte belangen. Exemplarisch is een casus waar de afdeling communicatie een initiatief om inzicht in kosten te vergoten in de kiem smoorde, uit vrees voor eventuele reputatieschade.  

Iets heel vergelijkbaars heeft zich enkele jaren terug afgespeeld binnen VWS en Zorginstituut Nederland rond de ontwikkeling van het programma Uitkomstgerichte Zorg. Dit programma is in grote lijnen gebaseerd op Porters ‘value-based health care’, maar op een gegeven moment is ergens aan een vergadertafel besloten dat in plaats van de gangbare vertaling ‘waardegedreven zorg’, de naam ‘uitkomstgerichte zorg’ beter zou zijn. De reden hiervoor: een woord als ‘waarde’ zou al snel geassocieerd kunnen worden met geldwaarde en kosten. Een associatie die ook overheidsinstanties blijkbaar, als het even kan, toch vooral moeten vermijden.  

Binnen mijn eigen onderzoek ben ik meerdere keren in aanraking gekomen met deze vrij typische breuk met het originele gedachtegoed rond waardegedreven zorg. Waar het meten van uitkomsten en kosten in het werk van Porter altijd nauw met elkaar in verband staan, blijkt men in Nederland de neiging te hebben om het meten en monitoren van kosten los te koppelen van uitkomstmetingen, en in plaats daarvan toe te voegen aan een soort financieel agendapunt waar ook vergoedingen en contracteren onderdeel van uitmaken. Soms gaat die breuk nog wat verder dan enkel categoriseren, en wordt verantwoordelijkheid voor kosten expliciet weggehouden bij zorgaanbieders en juist belegd bij verzekeraars.  

Kortom 

De huidige status van waardegedreven zorg in Nederland wordt gekenmerkt door een disbalans in aandacht voor uitkomsten versus kosten. Dit heeft deels te maken met een wijdverspreide neiging om weg te blijven van alles wat met geld te maken heeft, terwijl dit feitelijk onderdeel uit zou moeten maken van het traject “passende zorg”. Het eerste principe daarvan is immers: zorg tegen een redelijke prijs. Alhoewel er op zich niks mis is met een voorkeur voor uitkomsten, is er in mijn optiek wel iets mis met het bewust negeren en zelfs tegenhouden van inzicht in wat het kost om die uitkomsten te bereiken. De afgelopen jaren ben ik vaak het gesprek aangegaan over deze disbalans, en meer dan eens heeft iemand mij vervolgens proberen gerust te stellen met de mantra ‘als de uitkomsten verbeteren, dan dalen de kosten vanzelf.’ Misschien is het wel een typische cultuurkwestie in de zorg: de kosten ontwijken maar wel doelmatigheid propageren. 

Over de auteur 

Gijs Steinmann (1987) studeerde culturele antropologie in Utrecht. Hij deed zijn eerste onderzoekservaring op in Guatemala (2012), en voor zijn master thesis (2014) sliep hij vier maanden buiten in een hangmat in La Guajira, Colombia. Hij beschikt ook nog over een master in European Studies (2016) van de KU Leuven. In 2023 promoveerde hij op een onderzoek naar VHBC in Nederland. Inmiddels werkt hij als postdoc onderzoeker aan de Universiteit Maastricht, waar hij met onderzoek probeert bij te dragen aan verbeteringen in de verpleeghuiszorg voor mensen met dementie. Meer weten: gijs.steinmann@maastrichtuniversity.nl  

Zoektermen op internet:

ziekenhuizen, beleidsontwikkeling, Gijs Steinmann, ValueBasedHealthCare, waardegedreven zorg, ziekenhuizen, kosten, onderzoek