Door Hester van de Bovenkamp, Josje Kok, Annemiek Stoopendaal en Anne Margriet Pot.  

Dit is een sterk ingekorte versie van het artikel: Hester van de Bovenkamp, Josje Kok, Annemiek Stoopendaal en Anne Margriet Pot, Het potentieel van narratieve verantwoording, Tijdschrift voor Toezichthouders, 2023, nr 3/4  

In de zorg is er veel aandacht voor anders verantwoorden. Volgens een recent rapport van de Raad Volksgezondheid en Samenleving ‘werkt de huidige manier van verantwoorden al een tijd niet meer’ en moet het anders. En in het voorgestelde Generiek Kompas Samen werken aan kwaliteit van bestaan voor de ouderenzorg wordt nadrukkelijk aandacht besteed aan andere, meer verhalende, vormen van verantwoording over kwaliteit. Maar hoe zou die andere vorm eruit kunnen zien? Welke voor- en nadelen zitten daaraan? Hieronder gaan onderzoekers Hester van de Bovenkamp, Josje Kok, Annemiek Stoopendaal en Anne Margriet Pot in op deze vragen. Onderstaande tekst is gebaseerd op een groot aantal wetenschappelijke referenties. Op verzoek van de redactie verwijzen wij hiervoor naar het oorspronkelijke artikel.  

Inleiding 

Verantwoording afleggen over de kwaliteit van publieke dienstverlening is een belangrijke publieke waarde. Verantwoording gebeurt in verschillende verantwoordingsrelaties en op verschillende manieren. Verantwoordingsinformatie komt vaak in de vorm van cijfers, maar steeds meer publieke organisaties experimenteren met andere vormen van verantwoorden. Narratief verantwoorden, via verhalen of verhalende praktijken, is een belangrijke vorm van anders verantwoorden. Er is, met name in het Nederlandse debat, veel te doen over anders verantwoorden, en tal van publieke organisaties zijn aan het experimenteren met nieuwe verantwoordingspraktijken. Narratief verantwoorden, ofwel verantwoording waarbij verhalen een belangrijke rol spelen om te weten wat er speelt in de praktijk, daarop te reflecteren en van te leren, is onderdeel van dit debat en geniet grote belangstelling in de zoektocht naar nieuwe verantwoordingspraktijken. Het debat over narratief verantwoorden is deels een reactie op New Public Management, waarbij sterk is ingezet op het kwantificeren van de kwaliteit van publieke diensten. Een veel gehoorde kritiek hierop is dat deze drang naar meetbaarheid geen recht doet aan de complexiteit van publieke dienstverlenende praktijken. Dit heeft ten eerste te maken met het feit dat bepaalde aspecten van publieke diensten lastig meetbaar te maken zijn en daarmee dreigen te worden ondergesneeuwd omdat ze door de sturende werking van deze metingen minder aandacht krijgen. Zo kan er in verpleeghuizen waar veel nadruk ligt op het registreren van val- of wegloopincidenten, meer aandacht zijn voor het voorkomen van deze incidenten dan voor het verhogen van de kwaliteit van leven door de bewoners meer vrijheid te gunnen. Ten tweede wordt gesteld dat de focus op ‘eenduidige’ criteria geen recht doet aan de verschillende visies op kwaliteit van dienstverlening. Eigen regie in zorg en ondersteuning is bijvoorbeeld een belangrijk onderdeel geworden in kwaliteitsvisies. Maar gaat het er daarbij om dat patiënten en bewoners zo veel mogelijk activiteiten van zorgverleners overnemen of mogen ze ook zelf bepalen wat die zorg en ondersteuning zouden moeten zijn, ook als professionals daar misschien anders over denken? Tot slot draagt de huidige verantwoordingspraktijk bij aan de ervaren regeldruk in de publieke sector. Een combinatie van factoren, waaronder de registratiedruk die gepaard gaat met het verzamelen van kwantitatieve data, het feit dat het lang niet altijd duidelijk is waar die data voor gebruikt worden en de bovengenoemde vraagtekens over de waarde van deze data, draagt daaraan bij. Narratieve verantwoording zou volgens voorstanders een bijdrage kunnen leveren aan de oplossing van deze problemen.  

Narratieve verantwoording nader omschreven  

Narratieve verantwoording wordt vaak afgezet tegen kwantitatieve vormen van verantwoording. De term narratief verwijst naar een verhaal. Het includeren van verhalen is belangrijk vanwege de rijkheid aan contextuele details waarmee meer recht gedaan lijkt te worden aan de complexiteit van de publieke dienstverleningspraktijken. Verhalen spelen altijd al een zekere rol in verantwoording. Bijvoorbeeld in gesprekken tussen professionals onderling, tussen professionals en bestuurders of tussen bestuurders en toezichthouders. Verhalend verantwoorden vergt echter meer dan deze gesprekken en het ophalen van rijke verhalen, deze moeten ook geïnterpreteerd worden. Verhalende verantwoording is, uitgaande van dit werk, sterk gelinkt aan reflexiviteit. Betekenis geven aan kwantitatieve data kan hier overigens evenzeer onderdeel van zijn. Het gaat dan om reflectie op het verhaal, of de dialoog, waarin deze cijfers in een specifieke context worden geplaatst. Want hoewel vaak wordt gedaan alsof cijfers, veelal gebruikt in verantwoording via allerlei kwaliteitsindicatoren, een feitelijke weergave zijn van de werkelijkheid, gaan er achter deze cijfers evenzeer verhalen schuil. Er zit een verhaal achter de cijfers in termen van wat er wel en niet toe doet (en dus waard is om te tellen) en op welke categorisering ze zijn gebaseerd (wat tellen we als het een of het ander?). Cijfers kunnen dus nog steeds een belangrijke rol spelen in de context van narratieve verantwoording maar dan in de vorm van een opening tot gesprek en niet als ‘objectief’ beeld van de kwaliteit van de publieke dienstverlening.  

Van verhalen gaat een emotioneel appèl uit  

Naast het bieden van nieuwe inzichten en het aanzetten tot reflectie wordt in de literatuur nog een andere toegevoegde waarde van verhalen genoemd, die verbonden is met het emotionele appèl dat ervan uit kan gaan. Dit kan evenzeer een potentiële waarde zijn voor anders verantwoorden omdat dit emotionele appèl kan aanzetten tot leren en verbeteren. Verhalen brengen emotie teweeg waardoor wij beter, en op een ander niveau, kunnen begrijpen. Zij kunnen een belangrijke rol spelen om mensen in beweging te brengen om de kwaliteit van dienstverlening te verbeteren.  

Zes niveaus voor narratieve verantwoording 

Vanuit de literatuur destilleren we zes niveaus waarbij verhalende verantwoordingspraktijken een rol (zouden kunnen) spelen. We vatten verantwoording hierbij breed op, het gaat ons niet alleen om verantwoording naar externe partijen maar ook naar cliënten die gebruikmaken van publieke diensten en interne verantwoordingspraktijken binnen de organisatie.  

1. Het niveau van de hulpverlener-cliëntrelatie.  

Hier zien we steeds meer aandacht voor verhalen van cliënten en patiënten. Voorbeelden zijn methoden die zich richten op het in kaart brengen van ‘het levensverhaal’ om op die manier mensgerichte diensten te leveren. De afstemming van deze ondersteunende diensten gebeurt hiermee voor een belangrijk deel in de dienstverlenende relatie. Deze relatie kent natuurlijk meerdere kanten; het (levens)verhaal van cliënten is belangrijk, maar ook dat van zorgverleners en verwanten. Deze verhalen kunnen onderdeel worden van verantwoording over de zorgrelatie, waarbij bijvoorbeeld beschreven wordt hoe het achterhalen en interpreteren van de levensverhalen leidt tot bepaalde keuzes in de zorgverlening.  

2. Narratieve verantwoording op teamniveau.  

Er komt steeds meer aandacht voor de coaching en reflectie van (zelfsturende) teams, en de professionele ruimte die nodig is om betere zorg te leveren. Het is ook op dit niveau dat steeds meer kwalitatieve methoden worden gebruikt waarbij de verhalen van de verschillende betrokken actoren centraal staan. Deze methoden zijn erop gericht verschillende perspectieven op kwaliteit van zorg naar boven te halen en daar samen op te reflecteren om op die manier samen na te denken over wat nu eigenlijk goede kwaliteit van zorg is en hoe huidige praktijken kunnen worden verbeterd. Narratieve benaderingen zoals Beelden van kwaliteit, Als je het ons vraagt en Het verhaal als kwaliteitsinstrument die sommige zorgorganisaties momenteel gebruiken om de kwaliteit van hun zorg- en dienstverlening aan cliënten te verbeteren zijn hier voorbeelden van.  

3. Narratieve verantwoording op organisatieniveau.  

Om meer inzicht in en meer grip op de kwaliteit binnen de organisatie te krijgen en discussies daarover op gang te brengen kunnen verhalen evenzeer een rol spelen. Het gaat er dan om dat methoden zoals hierboven beschreven ook verbonden worden met organisatiebeleid en zo onderdeel kunnen worden van collectieve betekenisgeving. 

4. Narratieve verantwoording het netwerkniveau 

De genoemde collectieve betekenisgeving kan ook voorbij de grenzen van de eigen organisatie plaatsvinden, om in gezamenlijkheid te leren, uit te wisselen en te werken aan kwaliteit. De ‘CityDeal Eenvoudig Maatwerk’-pilot bij acht gemeenten is een goed voorbeeld. Dit initiatief draait om de vraag hoe verantwoording af te leggen over maatwerk. Hoe kan je uitzonderingen maken op de regel zonder dat dit tot willekeur leidt? Binnen deze pilot is het uitgangspunt dat hulpverleners en beleidsmakers gezamenlijk leren aan de hand van vastgelopen casuïstiek van individuele burgers waarbij maatwerk nodig is.  

5. Narratieve verantwoording aan externe toezichthouders 

Aan het niveau van verantwoording aan externe toezichthouders lijkt in de praktijk nog weinig invulling te worden gegeven. Wel zijn er elementen van te zien in studies naar toezichtpraktijken. Wij verwijzen voor een beschrijving hiervoor naar het oorspronkelijke artikel. Ook deze initiatieven zijn gericht op het ophalen van verschillende perspectieven en het samen in gesprek gaan over de kwaliteit van dienstverlening.  

6. Narratieve verantwoording binnen de groep van externe toezichthouders 

Tot slot heeft de omslag naar narratieve verantwoording in potentie ook zijn weerslag op toezichthouders zelf. Een draai naar meer narratieve vormen van verantwoorden vraagt ook dat de toezichthouder zijn eigen verhaal over de maatschappelijk waarde van zijn toezicht voor het voetlicht kan brengen en daar verantwoording over af kan leggen. Hier lijkt in de literatuur nog beperkt aandacht voor. 

Kritische kanttekeningen bij narratieve verantwoording 

Er zijn er ook kritische kanttekeningen bij narratieve verantwoording te plaatsen die vooral te maken hebben met hoe deze vorm van verantwoording in de praktijk wordt gebracht. Instrumenteel gebruik kan binnen narratieve verantwoording evenzeer als bij andere vormen van verantwoording een rol spelen. Zo laat sociologische literatuur zien dat het uitmaakt waar een verhaal verteld wordt en door wie het wordt gedeeld en hoe er vervolgens betekenis aan wordt gegeven. Het emotionele appèl dat uitgaat van verhalen kan daarbij instrumenteel worden ingezet om bepaalde politieke doelen te bereiken. Daarnaast kunnen verhalen complexe situaties verhelderen, maar ook verbloemen. Het gevaar is dan dat het narratief ten dienste komt te staan van ‘een goednieuwsshow’. Dit laat zien dat hoewel verhalen meer ruimte geven om aandacht te besteden aan de complexiteit van publieke dienstverlening dan cijfers, er bij het vertellen van een verhaal eveneens keuzes worden gemaakt. Een verhaal vertellen is keuzes maken tussen wat voorop komt te staan. Deze keuzes worden zowel door de verteller gemaakt als door onderzoekers of toezichthouders die deze verhalen hertalen in onderzoek of toezicht. Ook narratieve verantwoording is daarmee selectief. Een belangrijk gevaar daarbij is dat bepaalde aspecten die niet in taal te vangen zijn, worden weggepoetst: Behalve het instrumenteel gebruik van narratieve verantwoording behoeft ook de selectieve werking van verhalen aandacht. Verhalen sorteren net als cijfers effecten die het sociale handelen sturen. Daarom is reflectie op welke verhalen verteld worden en onderdeel worden van narratieve verantwoording van belang. Wanneer bepaalde verhalen blijvend worden herhaald en dominant worden ten koste van andere, kan dit aandacht voor verschillende perspectieven, belangen en interpretaties verhinderen.  

Kortom 

Op basis van de literatuur zien we dat narratief verantwoorden in potentie knelpunten van huidige verantwoordingspraktijken kan oplossen doordat er meer recht kan worden gedaan aan complexe dienstverlenende praktijken. Het kan ook bijdragen aan vermindering van de ervaren regeldruk. Kern van narratieve verantwoording zou gezamenlijke interpretatie en reflectie moeten zijn gericht op leren. Cijfers kunnen een belangrijk onderdeel van deze reflecties zijn wanneer er aandacht besteed wordt aan de verhalen achter de cijfers. Het debat over narratief verantwoorden is daarmee geen debat van cijfers versus verhalen, maar zou juist moeten gaan over het verbinden daarvan. Wij roepen we op om narratief verantwoorden meer in de praktijk te brengen. Niet door alleen maar mooie verhalen te vertellen maar door gezamenlijke interpretatie en reflectie op verhalen en cijfers tot de kern van verantwoordingspraktijken te maken. En om ervaringen daarmee te delen!  

Over de auteurs 

Hester van de Bovenkamp is hoogleraar Patiëntenwetenschappen bij Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM) aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Zij is bereikbaar via vandebovenkamp@eshpm.eur.nl  

Josje Kok is antropoloog en als postdoctoraal onderzoeker op het gebied van reflexief toezicht werkzaam bij ESHPM.  

Annemiek Stoopendaal is organisatieantropoloog en werkt als toezichthouder in de zorg. 

Anne Margriet Pot is als hoogleraar Toezicht op persoonsgerichte en geïntegreerde langdurige zorg werkzaam bij ESHPM en strategisch adviseur langdurige zorg bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Daarnaast is zij als buitengewoon hoogleraar verbonden aan North-West University, Zuid-Afrika. 

Zoektermen op internet:

Hester van de Bovenkamp, Josje Kok, Annemiek Stoopendaal, Anne Margriet Pot, narratieve verantwoording, patientaspecten, beleidsontwikkeling, verantwoording afleggen, kwaliteit dienstverlening