Door Petrie Roodbol, em. hoogleraar verplegingswetenschappen UMCG.
Achtergrond
In 2017 stelt het Zorginstituut het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg vast, de wettelijke basis voor de kwaliteit van de verpleeghuiszorg en wat cliënten en hun naasten ervan mogen verwachten. Hoofddoelstelling is voldoende tijd, aandacht en goede zorg voor iedere bewoner. Zorgverleners werken met professionele standaarden, indicatoren en richtlijnen. Voor het eerst is een personeelsnorm vastgesteld: op iedere acht bewoners zijn minimaal twee zorgverleners aanwezig. Het kader vraagt zorgprofessionals en zorgaanbieders om samen de kwaliteit van de zorg te verbeteren en het lerend vermogen te versterken, zowel intern met bewoners en hun naasten, als extern met bijvoorbeeld ouderenbonden en andere zorgorganisaties. Vier jaar later, in 2021, wordt “Samen leren en ontwikkelen” het motto van de geactualiseerde versie.
Naar een Generiek kompas
In 2022 maakt minister Helder bekend dat dit Kwaliteitskader verpleeghuiszorg door het personeelstekort in de ouderenzorg onuitvoerbaar is. Aanleiding om een nieuw te ontwikkelen, dat meteen voor wijkverpleegkundigen geldt. Zij leveren immers in toenemende mate zorg aan thuiswonende ouderen met intensieve zorgvragen. Het wordt het Generiek Kompas: “Samen werken aan kwaliteit van bestaan”, thuis, in de wijk en het verpleeghuis, dat vanaf 1 juli 2024 van kracht is.
Uitgangspunt is de zorg, professioneel en institutioneel, in een open dialoog zoveel mogelijk aan te laten sluiten bij de behoefte van de cliënt. Samenwerken, leren en ontwikkelen van professionals in (regionale) netwerken zijn essentieel om met alle betrokkenen, inclusief zorgverzekeraars, het peil van de zorg hoog te houden, uitgaande van de kwaliteit van bestaan van de cliënt.
Met de deskundigheid en autonomie van zorgprofessionals als vetrekpunt, is het nieuwe kader minder normerend, zijn er minder vaste regels, minder verplicht aan te leveren indicatoren en is de personeelsnorm losgelaten. Wel moeten alle zorgmedewerkers voldoende zeggenschap krijgen om garant te staan voor de kwaliteit van zorg. Het gaat om vertrouwen en ruimte geven in plaats van controleren. De geleverde kwaliteit wordt jaarlijks bij cliënten gemeten aan de hand van een korte vragenlijst, een PREM (Patient Reported Experience Measure) en een kwaliteitsbeeld. Zorgorganisaties moeten in een openbaar verslag aangeven hoe het met de kwaliteit van zorg in hun organisatie gesteld is en welke verbeteracties op touw zijn gezet. Aan een handreiking voor een dergelijk verslag wordt nog gewerkt.
Het toetsingskader van de IGJ is aangepast op het Generiek kompas waarbij er op drie thema’s wordt gelet: persoonsgerichtheid van de zorg, deskundigheid van de medewerkers en hoe er gestuurd wordt op kwaliteit en veiligheid, waaronder de mogelijkheid van de medewerkers om te leren en te verbeteren.
Veranderingen in het kwaliteitsdenken
Het Generiek Kompas sluit aan op de adviezen over kwaliteit die eind vorig jaar zijn uitgebracht door de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Daarin komt onder meer naar voren dat kwaliteitsmetingen met indicatoren zoals gebruikelijk, te gedetailleerd, arbeidsintensief en lineair zijn. Zij zeggen niet zoveel over de gehele geleverde kwaliteit van zorg. Bovendien zijn zij te veel gericht op uitkomsten en is er te weinig oog voor de context en de wijze waarop zorg wordt geleverd. Kwaliteit van zorg wordt bereikt door een lerende cultuur waarin zorgprofessionals reflecteren, zich open op durven te stellen voor kritiek, elkaar feedback geven en samenwerken aan verbeteringen. Daar moeten ook aanpalende zorginstellingen en financiers bij worden betrokken. Het begrip kwaliteit, aldus het advies, is niet zo helder als er soms gedacht wordt. Kun je het überhaupt meten in maat en getal?
Reacties op het Generiek Kompas
Zeventien vertegenwoordigende organisaties van burgers, beroepsbeoefenaren, brancheorganisaties en zorgkantoren hebben het Generiek Kompas ondertekend. De verpleging ziet het als middel meer professionele zeggenschap te verkrijgen om de zorg te verbeteren en om de registratielast te verminderen. Actiz reageert enthousiast op het feit dat de kwaliteit van bestaan van iemand uitgangspunt is, ongeacht de plek of wet en de open dialoog tussen zorgverlener en cliënt. Zorgthuis stelt dat de kwaliteit van ouderenzorg niet te meten valt aan de hoeveelheid personeel die ervoor beschikbaar is en noch op de uitkomst van zorg. ZN is verheugd dat door het Kompas een verschuiving komt van personeelsnorm naar een passende deskundigheidsmix en van fysieke ondersteuning naar bredere inzet van technologie.
De Patiënten Federatie, die het Generiek Kompas niet heeft ondertekend, reageert samen met Alzheimer Nederland en Spierziekten Nederland echter zeer bezorgd. Zij stellen in een open brief aan de vaste Kamercommissie VWS dat de kwaliteit van zorg in het geding is. Veel ouderen en mensen met een complexe zorgvraag staan lang op de wachtlijst voor een verpleeghuisplek en vinden geen passende zorg thuis vanuit de wijkverpleging. In de verpleeghuizen zelf is de kwaliteit van zorg al langere tijd ondermaats en met het Generieke Kompas lijkt ook het zicht op kwaliteit verloren te gaan. De 30 minuten beschikbaarheidsnorm van artsen is losgelaten en een gesprek over proactieve zorgplanning, waarbij vastgelegd wordt wat een patiënt wil in geval van ernstige verslechtering, is geen verplichting meer. Medicatiefouten hoeven niet meer te worden gemeld. Volgens de betrokken staatssecretaris is dit laatste echter niet waar en moeten vanuit de wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ) medicatie fouten nog steeds worden gemeld. Wel heeft de staatssecretaris recent beloofd met alle partijen van het Kompas om tafel te gaan en de landelijke borging van kwaliteit en veiligheid te bespreken.
Vertrouwen of indicatoren?
Met het nieuwe denken over kwaliteit is het verplicht centraal aanleveren van indicatoren grotendeels vervallen. Alhoewel het “samen leren en ontwikkelen” al in 2017 geïntroduceerd is, lijkt deze nieuwe manier van verantwoording afleggen over kwaliteit, toch een hele stap. Ongetwijfeld zullen er al goede voorbeelden zijn. Helaas bestaat er echter maar al te vaak er een kloof tussen bestuurders en managers enerzijds en zorgprofessionals anderzijds, die op het matje worden geroepen bij minder goede prestaties, ongeacht de context. Indicatoren zijn nuttig als ze aangewend worden om de kwaliteit te verbeteren. Dit vraag om professioneel eigenaarschap. Routinematig lijstjes invullen omdat het moet, staat daar haaks op en wordt al snel gezien als administratieve last voor iets dat buiten je professionele grenzen ligt. Er valt veel voor te zeggen om professionals de ruimte te geven om zelf aan te geven hoe zij verantwoording af willen leggen over hun handelen. Zij zijn intrinsiek gemotiveerd om kwaliteit te leveren, maar zij moeten daar wel toe in de gelegenheid worden gesteld, met de juiste deskundigheidsmix, de juiste materialen en middelen en in harmonie met het management. Dat zal hun arbeidssatisfactie zeker ten goede komen, hetgeen ook een van de subdoelstellingen van het Generiek Kompas is. Voor bestuurders betekent dit afscheid nemen van een traditionele rolvervulling en nieuwe manieren vinden om zicht te krijgen op kwaliteit, over de grenzen van de eigen instelling heen omdat zorg in netwerken gegeven moet worden. Geen eenvoudige opgave, hetgeen ook geldt voor leden van de raad van toezicht. Zicht op kwaliteit van zorg was voor hen al in de oude situatie moeilijk (van Kemenade, 2021).
Leren en verbeteren, ook voor niet zorgprofessionals
In het licht van de huidige situatie van de zorg, is de terughoudendheid van de Patiënten Federatie goed te begrijpen, los van de cultuuromslag die met de invoering van het Generieke Kompas in veel instellingen nog moet plaats vinden. Zijn indicatoren niet jarenlang “verkocht” als de manier om kwaliteit te meten al is het moeilijk te geloven dat het met bijvoorbeeld de aandacht voor zingeving wel goed zit als er weinig medicatiefouten worden gemaakt en er nauwelijks decubitus is? Zal het loslaten van de personeelsnorm niet leiden tot verdere bezuinigingen op verpleging en verzorging waarvan de inspraak dan weliswaar sinds juli 2023 wettelijk geregeld, maar nog niet overal gerealiseerd is? Zal het niet leiden tot nog meer frauduleuze zorgbedrijven met verdacht hoge winsten? Deze vragen dienen zich terecht aan.
Als gevolg van de marktwerking in de zorg telt ons land op dit moment 4495 instellingen voor wijkverpleging en 2360 instellingen waar verpleeghuiszorg wordt geleverd. Aan een startende zorgondernemer zelf worden geen speciale opleidingseisen gesteld.
Gemiddeld worden deze instellingen met een royale 8 gewaardeerd, maar er zijn er ook bij die niet hoger dan een 4 scoren of waar helemaal geen waardering van bekend is. Ondanks het concurrentieprincipe, blijven deze instellingen voortbestaan omdat de cliënt geen keuze heeft; zorg is geen vrije markt.
Kortom
Om zicht te krijgen op kwaliteit van zorg, is zicht op het totale landschap van zorginstellingen een eerste vereiste. Waar praten we eigenlijk over? De systeemfouten in de structuur van onze zorg, die tot enorme versnippering en daarmee tot inefficiëntie hebben geleid, kunnen niet worden opgevangen door professionals met elkaar te laten samenwerken. Met de juiste zorg voor de patiënt voor ogen zullen zij niets anders willen, maar de obstakels in de vorm van institutionele muren, kunnen zij alleen niet allemaal slechten. Het nieuwe kwaliteitsdenken vraagt niet alleen om vertrouwen in professionals maar ook in de omstandigheden waarin zij moeten werken, in bestuurders, in het management, in beleidsmakers, in de overheid. Ook zij moeten open staan voor leren en verbeteren wil het Generiek Kompas het gewenste effect hebben.
Zoektermen op internet:
Petrie Roodbol, verpleeghuizen, zorginstellingen, kwaliteitskader, Generiek Kompas, langdurige zorg, eerste lijn, patiëntaspecten, kwaliteit van zorg, kwaliteitskader verpleeghuiszorg, kwaliteitsdenken