Print Friendly, PDF & Email

Door Erik Buskens

De stand van zaken 

De inkt van de akkoorden – een belangrijke verdienste van ex-minister Kuipers- is al lang opgedroogd en nu is het wachten op de vertaling van de nationale akkoorden naar praktische regionale afspraken en concrete implementatieplannen. Dat blijkt nog niet zo eenvoudig. De barrières, de inconsistenties en de niet strokende inzichten en belangen, waarover ik eerder schreef, zijn niet verdwenen]. De Regiobeelden en daarop gebaseerde Regioplannen om met de akkoorden aan de slag te gaan zijn intussen wel gedeeld. Talloze overlegtafels, visie- en strategiesessies, en projecten en programma’s zijn in kaart gebracht, dan wel bedacht en uitgeschreven, maar “pijnlijke” keuzen zijn nog niet gemaakt en nergens worden al knopen gehakt. Feitelijk schreven Mouton en Schrijvers daar recent ook over, en zij kwamen tot de conclusie dat het een lange adem, elkaar bij de les houden en nationaal bijpassen en bijsturen zal vergen om de akkoorden niet te laten verworden tot het geduldige papier waarop ze gedrukt zijn. 

Het moet (weer) anders met het stelsel 

Voor veel, zo niet alle bestuurders en professionals is intussen wel duidelijk dat het niet op dezelfde voet verder kan. In dat opzicht staan de neuzen wel dezelfde kant op. Dat wil echter niet zeggen dat men eenzelfde punt op de horizon voor de neus heeft. Weinigen hebben helder voor ogen wat dit van hen zal vergen, en of dit inleveren dan wel aanpassen van hun organisatie of werkwijze betekent. Dus wordt uitgebreid “knopen geteld”, want wat kun je anders als je niet weet of beseft hoe verstrekkend en disruptief de noodzakelijke koerswijziging is. Die zal zeker niet minder ingrijpend zijn dan de overgang van 2006, toen het dubbele stelsel van ziekenfondsen en private ziektekostenverzekeraars werd verruild voor een meer Angelsaksisch op marktwerking geïnspireerd model met zorgverzekeraars voor iedereen. We weten onderhand wel dat van de hiermee beoogde extra kostenbeheersing en doelmatigheid, de verbetering in kwaliteit en toegankelijkheid, en de toegenomen innovatiekracht allemaal niet veel terecht is gekomen… De marktwerking onder een macrobudget bracht vooral onevenwichtige machtsverhoudingen tussen verzekeraars en zorgaanbieders, hetgeen weer aanleiding gaf tot fusies en concentratiebewegingen, met wachtlijsten en problematische toegankelijkheid en kwaliteit. Geen wonder dus dat er ontevredenheid bij patiënten en medewerkers ontstond.) De roep om regie en het verlaten van marktwerking als ultiem mechanisme luidt alweer jaren, waarbij de verwachtingen ten aanzien van regionale samenwerking hooggespannen zijn. Nu sluit het een het ander niet per definitie uit, en terug naar een tweeledig stelsel met ziekenfonds en particuliere verzekeringen zal ook niet de oplossing zijn, maar het moet wel weer (heel) anders. En dat zal her en der flinke spanningen opleveren en ook “pijn” doen. 

Pijnlijke keuzen om de doelen van de akkoorden te behalen 

De veranderingen die hun intrede deden sinds 2006 hebben niet voorkomen dat zorginstellingen meer zijn gaan presteren, maar dan vooral in termen van declarabele productie. PxQ (productiebekostiging) moest de begroting die gebaseerd was op productieafspraken telkens sluitend krijgen en wel met een redelijk rendement om toekomstige tegenvallers op te kunnen vangen (solvabiliteitseisen) Om dit alles te administreren, te controleren en te verantwoorden is een enorme bureaucratie opgetuigd, en daardoor zuchten onder andere professionals onder de administratielast. Deze productiefinanciering drijft dus de productie op, ook als dit niet per sé de kwaliteit verbetert, passend of doelmatig is. Passende zorg betreft vooral ook zorgen voor gezondheid en niet nodeloos medicaliseren zoals ook hoogleraar “passende zorg” Tijn Kool benadrukte tijdens zijn oratie. Als de huidige bekostigingssystematiek de doelen van de akkoorden niet dient of zelfs tegenwerkt moeten we daar dus van af. Passende zorg moet de norm worden, geboden in ketens en samenwerkingsverbanden van informele zorg en sociaal domein tot en met de derde lijn, waarin ook de stem en vooral de behoefte van de burger doorklinkt. Daarin is in tijden van schaarste geen plaats meer voor simpele concurrentie, en al helemaal niet op prijs alleen. Spreiding en concentratie zal vanzelfsprekend worden, maar kijkend naar het kinderhartchirurgie debacle zal dat niet zonder slag of stoot gaan… Dat moet dus anders: op basis van een visie, een lonkend perspectief. 

 Van akkoorden naar praktische invulling 

We kennen de problemen en de uitdagingen al zo lang en zo goed. Sombere geluiden over de betaalbaarheid, het gebrek aan professionals en intussen ook mantelzorgers roepen droefgeestige beelden op van verkommerende ouderen, een overbelaste sandwich generatie / en jeugd die de weg kwijtraakt in een steeds machtiger en dwingender online schijnwereld. Is alle hoop dan verloren? Nee natuurlijk, want zo heeft de WRR met betrekking tot de vraagstukken in de zorg veel zaken al helder op een rij gezet. Het is nog geen utopisch paradijselijk beeld maar schetst een positief perspectief. Je zou kunnen denken: “Non blaterare sed polire”, maar voorlopig geven de akkoorden meer aanleiding tot lullen, en wordt er nog heel weinig gepoetst. Het helpt uiteraard niet dat we intussen te maken hebben met totaal andere politieke verhoudingen en dat de grootste partij preventie beschouwt als “doorgeslagen betutteldrift”. Er ligt zelfs een wetsvoorstel om verzorgingshuizen voor ouderen in ere te herstellen. We weten dat het Nationaal Preventie Akkoord van 2018, zoals onder meer ik voorspelde, op niets is uitgelopen, al wil het RIVM niet zo ver gaan te erkennen dat het eenvoudigweg precies de mislukking is geworden als eerder berekend. Toch nog maar even knopen tellen dan? 

De praktijk: in Heerlen-Noord is het al begonnen 

Dat dus niet, want hoewel vrijwel alle Regioplannen nog voorzichtige bewoordingen gebruiken en beter in kaart hebben wat de lokale uitdagingen zijn, gaat een enkele sub-regio al verder. Twintig afgebakende gebieden waar de gezondheidsachterstanden nog ernstiger zijn, en waar armoede van generatie op generatie bijna vanzelfsprekend is, komen in het kader van het Nationaal Programma Leefbaarheid en Veiligheid in aanmerking voor een Specifieke Uitkering (SPUK). Deze gebieden maken uiteraard onderdeel uit van de regioplannen, maar men loopt er enkele stappen voor, juist omdat men om in aanmerking te komen voor de SPUK een concreet plan heeft moeten uitwerken. Een van de gebieden waarvan de aanvraag is gehonoreerd is Heerlen-Noord (Nationaal Programma Heerlen Noord NPHLN). Om dat te onderstrepen organiseerde de Academie voor Sociale Stedelijke Ontwikkeling op 1 december jl. in Heerlen het college ‘Voorkomen is beter’, waar Kim Putters van de Sociaal Economische Raad opende met een pleidooi voor een langdurige en gebiedsgerichte aanpak à la Heerlen-Noord, en wel vanaf onmiddellijk.  

Belangrijke vinkjes gezet in de planvorming 

In zijn toespraak complimenteerde Putters Heerlen-Noord met hun plan: “Hier start onze inhaalrace”. Het verschil met de meeste regioplannen is dat enkele heel belangrijke vinkjes hier wel zijn gezet. Zo zijn alle relevante partijen erbij betrokken, inclusief burgers die nadrukkelijk van meet af aan mee hebben gedacht. Top down, ongetwijfeld met de beste bedoelingen, levert heel vaak een teleurstelling op voor zowel de burgers als beleidsmakers. Tim ’s Jongers, die na Putters sprak in Heerlen, legt in zijn boek “Beledigende Broccoli” haarfijn uit dat dergelijke bedoelingen zelden goed uitpakken en berusten op slecht geïnformeerde veronderstellingen (zie ook bijvoorbeeld hier). Een ander belangrijk punt is dat men de tijd neemt en partijen zich voor 25 jaar committeren, en realiseren dat het met vallen, opstaan en weer doorgaan zal gaan. Dus niet werken met korte tijd gefinancierde pilots en projecten, die ongeacht succes of falen niet kunnen rekenen op doorlopende financiering en borging. Als je het vertrouwen van de burger wilt kwijtraken is dat de weg. Tot slot heeft men oog voor iedereen, dat wil zeggen alle mensen in benarde toestand van iedere generatie. Zo werkt men aan een optimale start voor de jongste jeugd, wordt de dolende tiener perspectief geboden, inclusief op een betaalbaar huis voor alle inwoners, en werkgelegenheid die bijdraagt aan zingeving en bestaanszekerheid biedt, en de omgeving lokt een gezonde leefstijl uit en is veilig. Het GALA staat in Heerlen-Noord dus als een huis, en met zo’n aanpak kunnen ook de andere akkoorden succesvol worden ingevuld en uitgevoerd. Moeilijke en pijnlijke keuzen genoeg nog, ook in Limburg, getuige de “mislukte” pilot van meer tijd voor de huisartsen in Afferden. Precies zoals feitelijk de bedoeling was droogde door extra tijd en aandacht in de eerste lijn de stroom aan doorverwijzingen naar de tweede lijn op. Dat bracht vervolgens het regionale ziekenhuis aan de rand van de afgrond, en dat was nu ook weer niet de bedoeling De complexiteit en het denken in ketens en netwerken zal dus gepaard moeten gaan met soms pijnlijke keuzen. Maar Putters stelde vast dat essentiële vinkjes gezet zijn, en geen wonder dus dat hij het NPHLN ten voorbeeld stelt. Deze regio is gelukkig niet de enige waar men op het goede spoor zit, maar ik raad iedere regio-georiënteerde adviseur, manager of zorgprofessional aan het voorbeeld van Heerlen Noord goed te bestuderen. Waar men burgerparticipatie, langjarig en integraal feitelijk centraal stelt en de markt op afstand zet is succes een reëel perspectief. 

Over de auteur 

Erik Buskens is hoogleraar Health Technology Assessment bij het UMC Groningen en de faculteit Economie en Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen. Daarnaast is hij coördinator onderwijs bij de Aletta Jacobs School of Public Health, en voorzitter van de curriculum board professional Master Healthy Ageing van de Hanze Hogeschool Groningen. Zijn onderzoek spitst zich toe op innovatie, organisatie en samenwerking in het sociaal domein, preventie en zorg. Hij is bereikbaar via e.buskens@umcg.nl  

Zoektermen op internet: 

Erik Buskens, preventie, beleidsontwikkeling, Heerlen Noord, NPLV, regioplannen, SPUK, planvorming, NPHLN