Door Wiro Gruisen, manager regioregie CZ.  

De eerstelijnszorg cruciaal voor toekomstbestendig stelsel 

Het rapport De basis op orde van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) omschrijft een goed functionerende eerstelijnszorg als een basisvoorziening. De door landelijke partijen ontwikkelde Visie op de eerstelijnszorg 2030 sluit hierbij. Een sterke eerstelijnszorg, met de huisarts als schakelpunt voor alle patiënten, geldt als voorwaarde voor een effectief zorgstelsel. De zorg als geheel maar zeker ook de huisartsenzorg staan echter onder grote druk. CZ heeft als zorgverzekeraar de wettelijke plicht om de continuïteit van de zorg te waarborgen. Wetende dat een toekomstbestendige zorg niet vanzelf tot stand komt, rust er een grote verantwoordelijkheid op CZ om dit samen met de partners goed te organiseren. Co-med is een voorbeeld van hoe het niet moet. Maar wat en hoe dan wel?  

Netwerk van Pluspraktijken 

CZ en Huisartsen Oostelijk Zuid Limburg (HOZL) zijn in 2016 samen gestart met het ontwikkelen van een netwerk van Pluspraktijken als fundament voor een regionale samenwerking, gericht op betere zorg en gezondheid tegen betaalbare kosten (zie alhier). Het onderliggende organisatieprincipe is een combinatie van de theorie van de lerende organisatie en van regionale netwerksturing. Beide zijn cruciale elementen in het regioregie model dat CZ sinds 2013 ontwikkelt om haar zorgplicht in de regio waar te maken. Voor de huisartsenorganisatie is de aanpak een must om de aangesloten huisartsen voldoende perspectief op een toekomstbestendige en prettige uitoefening van het vak te kunnen bieden. In de periode van 2016 tot 2020 is in 14 van de 70 praktijken in de Oostelijke Mijnstreek met het concept van Pluspraktijken geëxperimenteerd. In die periode heeft de Universiteit van Maastricht doorlopend onderzoek verricht naar wat werkt en wat niet. De uitkomsten daarvan werden telkens met CZ en HOZL gedeeld, zodat onderweg kon worden bijgestuurd. Eén van de belangrijke lessen was dat de huisartsen en praktijkmedewerkers vanaf het begin betrokken moeten worden bij het bepalen van het wat en hoe. Dat vraagt om balanceren tussen wat gelet op de regionale opgave collectief belangrijk wordt gevonden om te doen en wat de medewerkers in de dagelijkse individuele praktijk motiveert om zaken anders aan te pakken. Door bijvoorbeeld wel als collectief met dezelfde thema’s aan de slag te gaan, maar daarbinnen doelen en interventies op maat van de praktijk mogelijk te maken.  

Wat zijn Pluspraktijken? 

De Pluspraktijken vormen samen een netwerk. De aangesloten praktijken blijven zelfstandig, maar bundelen hun krachten op allerlei terreinen en worden daarin door zorggroep HOZL gefaciliteerd. Daardoor wordt de dokters in staat gesteld om te dokteren, dus persoonlijke zorg aan patiënten verlenen. Dat is goed voor het werkplezier want daarvoor hebben zij immers het vak gekozen. De meeste huisartsen hebben minder belangstelling voor en ook minder verstand van de bedrijfskundige kant van het vak. Een goed georganiseerde praktijk is echter wel een voorwaarde om op een volhoudbare manier persoonlijke zorg te verlenen. Sterker nog, uit het onderzoek bleek dat de best georganiseerde praktijken ook de meest doelmatige zorg verlenen. Deze praktijken houden genoeg tijd over om patiënten die om extra aandacht vragen op een goede manier te helpen. Voor CZ is het netwerk een organisatie waarmee zij afspraken maakt, die nodig zijn om de wettelijke zorgplicht te realiseren. In feite fungeert de zorggroep voor CZ als een hoofdaannemer, die binnen de context van de regionale opgave zorgt voor de gelijkgerichtheid van de individuele huisartsen. In ruil hiervoor worden de huisartsen en de zorggroep financieel ondersteund om dit alles te organiseren, want er komt veel bij kijken. Zoals het beschikbaar stellen van praktijkmanagers, het inrichten van praktijkdashboards, het organiseren van netwerkbijeenkomsten, scholing en opleiding en audits. De zorggroep zorgt niet alleen voor de doorvertaling van de gemaakte afspraken, maar ziet er ook op toe dat de afspraken worden nagekomen. De met deze totaalaanpak gepaard gaande pdca-cyclus op alle niveaus vormt de kern van het Pluspraktijken concept. Het stelt CZ in staat om primair op meta-niveau de voortgang te monitoren. Dus periodiek bespreken van de resultaten van het collectief, in plaats van – zoals vroeger gebeurde – het controleren van individuele praktijken. De kort-cyclische overleggen tussen HOZL en CZ zijn cruciaal voor de samenwerking. Hier worden samen de visie en nieuwe ideeën ontwikkeld, de implementatie gecoördineerd, gefaciliteerd en bijgestuurd. Samen worden lessen geleerd en successen gevierd. Het onderzoek van de Universiteit heeft laten zien dat deze vorm van co-creatie werkt. 

Continu collectief leren en verbeteren 

Kenmerkend voor het netwerk is het collectief leren en verbeteren. De huisartsen krijgen door de praktijkdashboards inzicht in de eigen prestaties. Zowel ten opzichte van de andere huisartsen in de eigen praktijk als ook in een veilige omgeving ten opzichte van de andere praktijken in de regio. De cijfers liegen er niet om en door met de billen bloot te gaan, zoals één van de huisartsen het verwoordde, wordt de nieuwsgierigheid geprikkeld. Huisartsen gaan op basis van de data met elkaar in gesprek en leren van elkaar. Bijvoorbeeld over de verschillen in verwijscijfers. De aanwezigheid van de medewerkers van de zorggroep bij de sessies zorgt ervoor dat de zorggroep tot in de haarvaten van de dagelijkse praktijk komt en daardoor veel meer kennis verzamelt over wat beter kan. Een conclusie kan zijn dat er nieuwe vaardigheden geleerd moeten worden of dat de praktijk anders moet worden ingericht. Deze aanpak wierp zijn vruchten af. De Universiteit stelde na afloop van het experiment vast dat de 14 pilot-praktijken jaarlijks gemiddeld 123 keer minder naar het ziekenhuis doorverwezen dan de controlegroep. (klik hier voor meer informatie). 

Opschaling 

Na afloop van het geslaagd experiment in 2020 werden de 56 overige praktijken in de Oostelijke Mijnstreek door CZ en HOZL in de gelegenheid gesteld om bij het netwerk aan te sluiten. Bijna alle praktijken maakten hiervan gebruik, waardoor nu nagenoeg de hele regio door het netwerk wordt gedekt. Opvallend was dat juist het niet-verplicht stellen van deelname er mede voor zorgde dat er een groot animo was om mee te doen. Want dat was al een geleerde les: verplicht opleggen werkt niet bij de huisartsen die aan hun autonomie hechten. Dit gecombineerd met het brede dienstenpakket van HOZL en de positieve ervaringen van de pilot-praktijken zorgde ervoor dat het concept zichzelf verkocht. In de twee aanpalende regio’s, Westelijke Mijnstreek en Maastricht/Heuvelland, was het concept intussen ook omarmd en startten de eerste pilot-praktijken. Om deze ontwikkeling te bevorderen en tegelijkertijd te borgen wat in de Oostelijke Mijnstreek is gerealiseerd, is een IZA-transformatieplan in de maak. Dit plan voorziet in verdere opschaling tot 100% dekking van het netwerk in Zuid-Limburg. Een volgende stap is om de opschaling naar andere delen van het land in gang te zetten, te beginnen met Noord- en Midden-Limburg. 

Verbreding naar PlusWIJken 

Ook maakt dit plan de doorontwikkeling mogelijk naar een netwerk van PlusWIJken in Zuid-Limburg. Met deze uitbreiding van de scope naar het sociale domein en andere leefdomeinen wordt een boost gegeven aan het versterken van de eerstelijnszorg zoals in de eerdergenoemde rapporten wordt beoogd. Het hogere doel is om door een integrale wijkaanpak bij te dragen aan het verbeteren van de gezondheid en zelfredzaamheid van mensen, met als gevolg dat de zorg wordt ontlast. Dit lerend netwerk van PlusWIJken kent twee programmalijnen. Programmalijn 1 gaat vanaf 2025 aan de slag met vijf pilot-wijken. In deze wijken gaat een breed samengestelde coalitie allereerst samen met de inwoners, dus bottom-up, een wijkbeeld maken. Daardoor ontstaat een gedeeld beeld van wat de grootste behoeften zijn. Mogelijk zijn er diepere oorzaken die aangepakt moeten worden. Een wijkplan geeft vervolgens richting aan de gezamenlijke activiteiten. Monitoring en bijsturing maken de PDCA-cyclus op wijkschaal rond. Programmalijn 2 is gericht op het realiseren van een volledig dekkend netwerk van integrale wijkgerichte aanpakken in Zuid-Limburg. Er wordt aangesloten bij de wijkgerichte aanpakken die er al zijn, maar die nu nog los van elkaar opereren. Daarnaast worden de geleerde lessen uit de vijf pilot-wijken in het netwerk meegenomen en opgeschaald. Ook hier zal worden onderzocht wat werkt en wat niet. Bestuurlijk is op schaal van Zuid-Limburg afgesproken dat dat wat werkt in het hele netwerk wordt opgeschaald. En van wat niet werkt wordt afscheid genomen. Met het netwerk van PlusWIJken wordt het fundament gelegd onder de regionale infrastructuur die onmisbaar is om de transformatie in Zuid-Limburg mogelijk te maken.  

Tips  

Onderschat wordt vaak hoe lastig het is om transformatieplannen in de praktijk te brengen. Er wordt, en dat is terecht, veel tijd gestoken in het maken van plannen. Maar zonder de goede uitvoering hiervan blijft het resultaat uit. Het gaat bij deze transformatieplannen om verandering van gedrag van alle betrokken actoren, op alle niveaus: bestuurders, professionals, patiënten en burgers. Iedereen weet uit eigen ervaring dat veranderingen in de eigen organisatie meestal al moeizaam tot stand komen. Veranderingen tussen organisaties in de zorg zijn al een stuk gecompliceerder en veranderingen over domeinen heen zijn pas echt ingewikkeld. Het besef dat dat hiërarchische sturing hier niet werkt en dat uiteindelijk slechts 20% van de organisatienetwerken in hun opzet, is van groot belang  

Kortom 

De recente kennis en ervaringen met van netwerksturing en pluspraktijken geeft veel aanknopingspunten voor een kansrijke aanpak van vernieuwing van de eerste lijn. Geen blauwdruk, maar wel leidende principes en werkzame bestanddelen. Dit gedachtegoed was destijds het vertrekpunt voor het regioregie-concept van CZ. Aangevuld met de eigen opgedane kennis en ervaringen in meer dan tien jaar regionaal samenwerken in Zuid-Limburg en Zeeland, vormt dit een basis om op voort te bouwen. Het CZ-regioregie-model is (volgens kenniscentrum Vilans) een goed voorbeeld van hoe wetenschappelijke informatie tot praktisch toepasbare kennis kan worden vertaald. Vilans beschrijft aan de hand van het voorbeeld van Pluspraktijken hoe het model breed toepasbaar is voor anderen die aan slag willen met implementeren van transformatieplannen binnen een regionale context. “Het is goed overdraagbaar naar andere praktijken”, zegt Nick Zonneveld van Vilans in een interview over de kennissynthese. Radicaal veranderen moet en kan. De Pluspraktijken wijzen de weg.  

Over de auteur 

Wiro Gruisen, studeerde Nederlands recht in Nijmegen, behaalde een Master in Healthcare Administration (MHA) aan TIAS en volgde de opleiding Transitiemanagement bij DRIFT. Na diverse functies bij CZ op het gebied van zorginkoop en zorginnovatie is hij sinds 2012 actief als manager regioregie. In die functie is hij medeverantwoordelijk voor het ontwikkelen en uitvoeren van het Regioregie-concept, dat CZ zo’n tien jaar geleden heeft geïntroduceerd en waarbij niet-vrijblijvende regionale samenwerking aan toekomstbestendige gezondheidszorg centraal staat.  

Zoektermen voor internet

Wiro Gruisen, eerste lijn, patiëntaspecten, Pluspraktijken, CZ, PlusWIJken, transformatieplannen, Zuid-Limburg, netwerk